课件：护士执业资格考试内科护理学第九章神经系统疾病病人护理-(3).ppt

第九章 神经系统疾病病人护理,第二节 急性脑血管疾病(出血性）,脑出血 蛛网膜下腔出血,评估病人,病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查：T36、P68次/分、R12次/分、BP180100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。,病例导入,见案例视频26,结合上述病例请思考： 1.为什么诊断为脑出血？ 2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？ 3.脑出血是否有“三偏征”？ 4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？ 5.怎样治疗、护理？,病例导入,脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%40%。脑出血中大脑半球出血占80%,概 述,一、病因与发病机制,1.高血压和脑动脉硬化 是构成脑出血最常见、最主要的病因。 2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。,（一）病因,1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。 2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。 3.出血部位：豆纹动脉最易出血。 4.脑出血颅内压增高脑疝,（二）发病机制,糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少,脑动脉硬化、 高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压 脑组织 缺血、 缺氧、 坏死,用力、情绪激动时,脑出血的最主要病因,危险因素,二、临床表现,1.常在情绪激动、用力时发病。 50的病人出现头痛并很剧烈。 2.病情发展快，几分钟至几小时达到高峰。 3.部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高压情况。,（一）临床特点,1.内囊区出血：主要表现为“三偏征”， 部分病人可呈“凝视病灶”状。 2.脑干出血：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血时昏迷，双侧瞳孔呈针尖样。 3.小脑出血：表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调。,（二）神经系统表现,见动画2,三、检查及诊断,1CT：首选检查。 2MRI：敏感性更高。 3数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。 4脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。,（一）检查,发病后CT即可呈高密度改变,（二）诊断,多在动态下发病,症状迅速加重有神经定位体征,一般有意识障碍、 生命体征不平稳、颅高压,头颅CT或MRI显示出血灶,制定计划,四、治疗要点,1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。 2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。 3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱,（一）控制脑水肿，降低颅内压,当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。 （三）外科治疗 大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后624h内进行。,（二）慎重降血压,实施护理,五、护理诊断/问题,1意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。 2生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。 3有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 4潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等,六、护理措施,1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高1530，保持功能位。 2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。1530min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。 3.严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症;病危时进行心电、血压、体温监测。,脑疝前驱症状有哪些？,4防止再出血 （1）严密监控血压，避免血压过高。 （2）避免搬动：病情危重者发病初2448h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。 （3）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。 （4）头置冰袋或冰帽。,是否适用于脑血栓形成病人呢？,5康复护理 （1）肢体康复：见本章第1节有关内容。 （2）语言康复：见本章第1节有关内容。 6.饮食：发病后禁食2448小时。此后酌情进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。,7并发症护理 （1）预防护理并发症:同脑血栓形成护理。 （2）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。,（3）应激性溃疡护理:同上消化道出血护理 （4）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。,8健康指导： 同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持 大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚 持规律服用降压药，维持血压平稳。,效果评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,2019/8/25,34,可编辑,1诊断分析 该病人有高血压病史，情绪激动时发病，症状迅速加重。有“三偏征”等神经定位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅CT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血伴颅高压（出血部位在内囊区）。,病例分析,2、护理分析 颅高压立即头高位，配合使用甘露醇等。 意识障碍、大小便失禁禁食。防止压疮。做好生活护理。 有再次脑出血的可能严密观察。避免血压过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。,病例分析,有失用综合征的危险早期康复。 可能会出现并发症预防并发症护理。 饮食问题禁食2448h，此后酌情进食。,课堂小结,脑出血是急性脑血管病中最严重的疾 病。高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。 常累及豆纹动脉，影响内囊区。 常在激动、用力时发病，病情发展快，多有颅高压，CT立即显示出血灶。最严重的并发症是脑疝。 主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。 主要护理措施是降颅压、观察、防再出血。,脑血栓形成和脑出血特征比较,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。,概 述,一、病因与发病机制,（一）病因,引起SAH的主要原因是脑血管畸形。,各种原因导致,脑血管壁薄弱,颅内血管破裂,血液流入蛛网膜下腔,凝血机制障碍,刺激脑膜 增高颅压,（二）发病机制,评估病人,二、临床表现,1.一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。 2.神经系统表现： 脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。,脑膜刺激征,颈强直： Kernig征 (克匿格征） Brudzinski征 （布鲁金斯基征）,3.常见并发症 （1）再出血：是致命并发症。表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作。 （2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后415天，常有意识障碍、偏瘫等。 （3）颅内压增高。 （4）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。,三、检查及诊断,（一）检查 1.CT：有高密度出血征象。是确诊SAH 的首选方法。 2.脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊断价值和特征性检查。 3.数字减影血管造影：是诊断SAH病因最有意义的辅助检查。,（二）诊断要点,发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐,脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高,脑膜刺激征阳性,头颅CT或MRI检查证实,制定计划,四、治疗要点,1.防止再出血 （1）休息：绝对卧床休息46周。 （2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。 （3）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。 2.防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。,3降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。 4外科治疗：一般在病后2472h内进行。,五、护理诊断/问题,1疼痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。 2潜在并发症：再出血 3生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关。 4恐惧 与担心再出血、害怕特殊检查、害怕手术、担心预后有关。,实施护理,六、护理措施,1防止再出血 （1）休息 绝对卧床46周，头部稍抬高。 （2）避免诱因 避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动。 （3）环境 保持病房安静、安全、舒适。,2严密监护 SAH死亡多在最初几天，1个月内再出血的危险性最大。观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、体征变化。 3头痛护理 见本章第1节相关内容。 4用药护理 注意观察疗效及不良反应。,5心理护理 避免精神高度紧张使病情加重，甚至诱发再出血。 6饮食护理 给予易消化饮食，避免辛辣刺激食物，戒烟酒。 7健康指导 避免再出血的诱因。女病人患病后12年内避免妊娠及分娩。有条件的病人