课件：课件溃疡性结肠炎.ppt

溃疡性结肠炎的中西医诊治方法与思路,山东中医药大学附属医院 王伟明,概述,溃疡性结肠炎是一种原因不明的直肠和结肠黏膜与黏膜下层的炎症性病变。多自远端结肠开始，可逆行向近端发展，呈连续性分布。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要症状，病程漫长，病情轻重不等，常呈活动期与缓解期反复发作过程。本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别。本病在我国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率似有增加，重症也常有报道。,病因及发病机理,（一）病因： 迄今，导致 本病发生的确切原因不明。有多种学说试图阐明这一问题，但只是从某一角度或某一层次上述及。根据多年研究认为，遗传、免疫、感染因素可能在本病产生中发挥主要作用，越来越多的证据表明遗传是本病的基础、自身免疫损伤是致病的关键，精神、感染、过敏等因素可能是发病的诱因。常见病因学说有：1.免疫异常：体液免疫和细胞免疫均有异常，血液中可检出结肠抗体、循环免疫复合物；此外一些细胞因子和炎症介质也与本病发病有关。以下情况也支持本病自身免疫损伤学说，如肠外损害，类风湿、强脊、虹膜睫状体炎、红斑狼疮、桥本甲状腺炎、胆管周围炎及合并原发性胆汁性肝硬化等。另外，本病用激素或其他免疫抑制剂治疗有一定疗效也支持这一观点。2.感染因素：病毒或某些细菌感染如溶血性大肠杆菌、肠道厌氧菌可能与本病发病有关。但多年来反复研究未能找到直接的感染微生物学证据，临床用抗生素有效。3.遗传因素：本病具有一定的遗传特征，发病率在种族之间有较大差异，常有家族性，如美国犹太人家族中溃结患者同胞胎、双亲或其子女等一级亲属患病率远高于一般人群。提示该病于遗传因素有关。4、精神因素：精神障碍或自主神经功能紊乱，引起肠道运动亢进、肌肉痉挛、血管收缩、组织缺血毛细血管通透性增高等，最终导致肠壁炎症及溃疡形成。临床上有些病人确实表现为伴有焦虑、紧张、多疑、出汗等，故有所谓“溃结个性者”之称，心理治疗在一定程度上有效果。精神因素常为本病诱因或加重病情的不利因素，研究并不认为它是本病的主要原因。5、其他因素：尚有不少原因也被认为与发病有关，如患者对某些食物象牛奶、海产品敏感，使用后可诱导发作，推测存在过敏因,素。吸烟与溃结发病之间的关系有人予以关注，从1982年起已有20多项研究证实吸烟者患本病少，吸烟或用尼古丁治疗可使活动期溃结患者病情缓解。 综上，溃结的发生可能与多种因素综合作用有关，深入的研究将有助于揭示主要因素间相互作用引发疾病的明确机制。 （二）病理：病变部位主要在直肠和乙状结肠，亦可上升累及降结肠乃至整个结肠。炎症主要集中在黏膜层，也可累及黏膜下层，但极少累及肌层及浆膜层。病灶呈连续性弥漫性分布。,早期病变为黏膜弥漫性炎症，可形成隐性脓肿，细小脓肿融合产生溃疡，纵行发展则溃疡面呈大片融合。在结肠炎症反复发作、修复过程中，肉芽组织增生，常出现炎性息肉，少数患者有结肠癌变。,临床表现,一、主要症状：本病临床表现常似重度感染性肠病，以脓血便、腹痛、里急后重为突出症状，程度可轻重悬殊，多数起病缓慢，发作诱因常为精神刺激、疲劳、饮食失调、大手术、妊娠、分娩、甲亢、继发感染等。 1、腹部症状（1）腹泻：为主要症状，腹泻轻重不一，轻者每日23次，重者12小时1次，多为糊状便，混有黏液、脓血，常有里急后重。 （2）腹痛：70%伴有腹痛，一般局限在左下腹或下腹部，常有阵发性痉挛性疼痛，有腹痛便意便后缓解规律。（3）其他：食欲减退、恶心呕吐、上腹饱胀不适。,2、全身症状：急性发作期常有低热或中等程度发热，重症可有高热、心率加快等全身毒血症状及水、电解质平衡紊乱，蛋白质肠外丢失所致营养障碍等。 3、肠外表现：主要有关节炎、皮肤黏膜病变及眼部病变。6%左右出现强直性脊柱炎，17.8%出现贫血，还有心肌炎、胰腺萎缩、肝胆性疾病、栓塞性血管炎等。 二、体征：部分病例可触及如硬管状降结肠或乙状结肠，此外结肠扩张者，有腹胀、腹肌紧张、压痛或反跳痛。肠鸣音常非常活跃。,临床分型,1.按病程分型：1） 初发型：无既往史的首次发作。2）慢性复发型：最常见，发作期和缓解期交替。3）慢性持续型：症状持续，间断加重的急性发作。4）急性暴发型：较少见，起病急，全身毒血症状明显。 2.按病情严重程度分型：1）轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉速、贫血无或轻，血沉正常。2）重型：腹泻频繁并明显粘液脓血便，有发热、脉速,等全身症状，血沉加速，血红蛋白下降。3）中型：介于轻型和重型之间。 3、按病情分期：分为活动期和缓解期。 4、按病变范围：如溃疡性直肠炎、溃疡性乙状结肠炎、溃疡性全结肠炎等。,辅助检查,（一）血液检查：贫血常见，急性发作期有中性粒细胞增多，血沉加快，病程长者血浆总蛋白及白蛋白降低。 （二）粪便检查：黏液脓血便，镜检见大量红、白细胞及脓细胞。潜血阳性。 （三）免疫学检查：活动期IgG、IgM常增高。 （四）结肠镜检查：1.受累结肠黏膜呈现多发性浅表溃疡，伴有充血、水肿；病变多,由直肠起始，往往累及其他结肠，为弥漫性分布。2.肠黏膜外观粗糙不平，呈现细颗粒状，黏膜血管网模糊，组织脆弱易于出血，或附有脓性分泌物。3.结肠袋往往变平或变钝，有时可见到多个大小不等的假性息肉。 （五）钡餐灌肠检查：1.结肠肠管缩短，结肠袋消失，或结肠呈管状外观。2.多发性溃疡或多发性假性息肉表现。3.结肠黏膜粗糙、紊乱或可见细颗粒样变化。,（六）病理检查：结肠黏膜活检呈现炎症性反应，同时常可见到黏膜糜烂、隐窝脓肿、结肠腺体排列异常及上皮改变。,诊断标准,具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴有）不同程度全身症状者，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见，可以诊断本病（没条件进行结肠镜检查，而X线钡餐灌肠检查具有上述X线征象中至少1项，也可以诊断本病，但不够可靠）。,鉴别诊断,（1）慢性细菌性痢疾：常有急性细菌痢疾史，粪或内镜检查所取得黏液、脓血培养，可分离出痢疾杆菌，抗生素治疗有效。 （2）克罗恩病：和溃结统称为炎症性肠病，病变主要侵犯回肠末端，通常累及全消化道，上至口腔下至肛门，多见瘘道，腹痛常见于右下腹，排便后不缓解，粪便常无鲜血，常可在右下腹触及肿块，结肠镜检查可见病变呈阶段性分布，病变黏膜呈“鹅卵石”样隆起，多无渗出性或接触性出血。,西医治疗,治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。,（一）一般治疗：,注意休息，进食少渣、高营养饮食。急性发作期应住院治疗。并给予支持疗法，贫血者可输血，低蛋白血症者可输注血清白蛋白，同时调整水、电解质平衡。对于腹痛者可酌情用抗胆碱药物，但不宜多用，以免促发急性结肠扩张，出现中毒性巨结肠。腹泻严重者可谨慎试用洛哌丁胺（易蒙停）或思密达。,2019/8/25,17,可编辑,（二）药物治疗：,1.氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶(SASP）适用用于轻、中型或经皮质激素治疗已有缓解的重型患者，用法：发作期每日4克，分四次口服，缓解后改为每日2克，维持12年。美沙拉嗪每日4克，分四次口服。病变局限在直肠者可用灌肠或应用栓剂。 2.肾上腺皮质激素：适用于重型或暴发型或SASP治疗无效者。一般用泼尼松每日3040mg，分3次口服；病情缓解后减量至,每日1015mg，维持半年左右停药。也可应用肾上腺皮质激素局部保留灌肠。 3.免疫抑制剂：对水杨酸类和皮质激素治疗无效者可试用。如硫唑嘌呤，一般每日1.5mg/kg，分次口服，用药过程中定期查血象。,外科手术治疗,当出现癌变、肠穿孔、脓肿或瘘管形成、中毒性巨结肠等并发症时，应进行外科手术治疗。,中医辩证治疗,病因病机：现代医家多认为本病属“痢疾”“泄泻”“肠风”“脏毒”范畴，又因溃疡性结肠炎以慢性复发性最为常见的发病规律和发作期与缓解期交替出现的病势转变及症候学特点，应将其归为“休息痢”最为恰当。邪蕴肠府、气血壅滞、脂络受伤、脾胃虚弱是溃疡性结肠炎的发病机制,瘀血内阻、积滞不通是溃疡性结肠炎反复发作的病理基础,与肾关系密切。其标在脾,本在肾。脾肾亏虚为发病之本,湿热邪毒为致病之标。 常见分型：,湿热壅盛型,主要症状：腹泻，脓血便，里急后重，腹部疼痛灼热，或发热，肛门灼热，溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。 治法：清热化湿，调气行血。 方药：白头翁汤合葛根芩连汤加减：白头翁15克，黄连5克，黄柏10克，秦皮10克，葛根15克，黄芩9克，当归10克，木香6克，白芍15克，甘草6克。,脾胃虚弱型,主要症状：腹泻，脓血便，食少，腹胀，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡胖或有齿痕苔薄白，脉细弱或濡缓。 治法：健脾益气，升阳除湿。 方药：参苓白术散加减：党参15克，茯苓15克，白术12克，炒山药30克，莲子12克，白扁豆12克，薏米30克，砂仁6克（后入），桔梗6克，炙甘草6克。,脾肾阳虚型,主要症状：腹泻，腹痛喜温喜按，腹胀，腰酸，膝软，食少，形寒肢冷，神疲懒言，舌质淡胖或有齿痕苔白润，脉沉细或迟弱 治法：健脾补肾，温阳化湿。 方药：理中丸合四神丸加减：党参15克，干姜6克，炒白术12克，炙甘草6克，补骨脂9克，肉豆蔻9克，吴茱萸3克，五味子6克，益智仁9克，赤石脂12克。,肝郁脾虚型,主要症状：腹泻，腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因，食少，胸胁胀闷，嗳气，神疲懒言，舌质淡红苔薄白，脉弦或弦细。 治法：舒肝行气，健脾和中。 方药：痛泻要方合四逆散加减：炒白术12克，炒白芍9克，陈皮6克，防风6克，柴胡9克，炒枳实9克，炙甘草6克。,阴血亏虚型,主要症状：大便密结或少量脓血便，腹痛隐隐，午后发热，盗汗，五心烦热，头晕眼花，神疲懒言，舌红少苔，脉细数。 治法：养阴补血，益气固肠 。 方药：驻车丸加减：黄连5克，阿胶9克（烊化），当归10克，沙参9克，炒白芍9克，乌梅6克，石斛12克，太子参12克，炙甘草6克。,瘀阻肠络型,主要症状：腹痛，腹泻，脓血便血色紫暗或黑，胸胁胀闷，腹内包块，肌肤甲错，妇女月经异常，舌紫或有瘀斑瘀点，脉弦涩。 治法：活血化瘀，理肠通络。 方药：少腹逐瘀汤合当归芍药散加减：小茴香6克，元胡9克，当归6克，炒白芍15克，川芎9克，蒲黄9克（布包），五灵脂9克，红花6克，三七粉3克，乌药9克，肉桂3克。,小结一下： 1、关于辨治：该病的辨治如景岳全书.痢疾所说：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系。”初痢多为实证，久痢多见虚证，如反复发作的休息痢则多见本虚标实，赤多重用血药，白多重用气药，金元四大家刘河间指出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”给我们确立了治疗痢疾的大法。同学们应注意痢疾初期实证，无论大便次数再多，均忌用收涩止泻之品，如米壳、柯子、龙骨、牡蛎之类，以免闭门留寇。 2、关于经验方：我们科多年来沿用的行之有效的方子是五得汤加减方，该方组方严谨，紧扣病机，阴阳气血并调，常用药：黄连、木香、当归、芍药、甘草、,炒地榆、仙鹤草、秦皮、白头翁、儿茶、白芨、三七粉。 3、关于灌肠：对溃疡性结肠炎的灌肠治疗，最能体现