课件：教学查房.ppt

原发性肝癌,一.原发性肝癌定义 肝癌分原发性和继发性两种, 原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤; 继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤细胞经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。,二.原发性肝癌的发病情况 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,死亡率在消化系统恶性肿瘤居第三位,发病率有上升趋势，全世界每年平均有25万人死于肝癌，而我国占其中的45%,多见于中年男性，男女之比为2-5:1，国内以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。 三.原发性肝癌的发病原因 1.病毒性肝炎:是我国最主要的发病原因，1/3原发性肝癌患者有慢性肝炎史,流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90%,提示乙型肝炎病毒感染与肝癌高发有关,但西方国家不是主要原因。 丙型肝炎可能也与肝癌发病有关。,2.肝硬化:原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50%-90%,我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生,欧美国家,肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。 乙肝-肝硬化-肝癌:三部曲 3.黄曲霉毒素:粮食受黄曲霉毒素污染严重的地区,人群肝癌发病率高。 4.饮用水污染:饮池塘水的居民肝癌发病率明显高于饮井水的居民，池塘中生长的蓝绿藻产生的毒素可能与肝癌有关。 5.遗传因素:不同种族人群肝癌发病率不同. 6.其它因素:化学物质,如亚硝胺类,偶氮芥类,有机氯农药,酒精。,四.原发性肝癌的形态分型 1.块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径大于5cm。大于10cm者称为巨块型。,块状型,2.结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般不超过5cm，常伴肝硬化。,结节型,3.弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大小的癌结节弥漫地分布与整个肝脏。,弥漫型,五.原发性肝癌的临床表现 早期缺乏典型症状；临床症状明显者，病情大多已经进入中晚期。常在肝硬化的基础上发生，或以转移病灶为首发表现。 1.肝区疼痛：最常见，半数以上有肝区疼痛，多为持续性胀痛或钝痛。生长缓慢的话，也可无痛感。肝表面癌结节破裂，可引起2.肝脏肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。 3.黄疸：一般在肝癌晚期出现。 4.肝硬化征象：在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹水增多，血性腹水。 5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良。 6.转移灶症状：转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。 剧烈腹痛。,2.肝脏肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。 3.黄疸：一般在肝癌晚期出现。 4.肝硬化征象：在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹水增多，血性腹水。 5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良。 6.转移灶症状：转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。,六.诊断 1.病史： 2.体格检查： 3.影像学检查： B超，CT，磁共振，肝血管 造影等。 4.肝穿刺活体组织检查：超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠的方法。,肝穿刺活体组织检查,肝癌肿瘤标志物,(一）甲胎蛋白（AFP): AFP第一个被发现的肝癌标志物。其诊断肝细胞癌准确率仅次于病理检查。 我国有60%-70%原发性肝癌AFP高于正常值。 单项AFP指标诊断肝细胞癌的标准是:AFP500g/L持续1个月或 AFP200g/L持续2个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病与生殖腺胚胎性肿瘤者即可作出诊断。诊断准确率达98%。 假阳性率主要来自良性肝病及卵黄囊，与内胚层有关的生殖腺、胃肠道等少数恶性肿瘤。 在临床肝癌诊治过程中应重视血清AFP的动态变化，并结合影像定位检查。这将有助于肝癌的早期诊断、鉴别诊断以减少漏诊。,肝癌肿瘤标志物,AFP联合超声显像已成为目前临床常用的、方便、经济且有效的肝癌术后监测手段。 AFP也是睾丸、卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤的良好标志物。 我国有30%-40%肝细胞癌患者血清小于20g/L，即所谓假阴性。其原因可能与产生AFP肝癌细胞的数量比例、肝癌细胞所处生长周期、肝癌的大小、肝癌细胞分化程度有关。此外，癌组织变性坏死程度严重或纤维结缔组织成分多的肝癌AFP浓度可下降或不升高。 对于AFP假阴性肝癌的定性诊断，可借助于其他肝癌标志物检测。,肝癌肿瘤标志物,(二）酶与同工酶 1、异常凝血酶原（AP) 肝癌患者AP阳性率与AFP较接近，在55%75%。良性肝病的假阳性率较低，如慢性肝炎、肝硬化的阳性率在10%左右，故在鉴别良性肝病时优于AFP。 AP与AFP无关，在AFP阴性或低浓度的肝癌中，AP阳性率也在60%左右。 至于AP测定对小肝癌的诊断价值，意见尚不一致。通常，对肿瘤直径小于2cm的微小肝癌无诊断价值，而对2-5cm小肝癌具有50%60%的阳性率。,肝癌肿瘤标志物,AP血浆含量变化尚具有特点： 随肝癌的生长和发展而逐渐增高； 肝癌经外科治疗后血浆含量逐渐下降，乃至正常； 肝癌复发后又见回升。 AP测定能较好地反映肝癌的生长过程，有助于评价肝癌疗效和监测复发。,肝癌肿瘤标志物,(二）酶与同工酶 2、铁蛋白 铁蛋白是人体内重要的储铁蛋白质，大部分存在于肝、脾、胰、骨髓及血细胞中。血清铁蛋白水平是反映铁缺失或铁负荷过重的有效指标。肝癌有50%-70%铁蛋白明显升高，其原因可能是:肝癌细胞坏死铁蛋白释放人血，铁蛋白的清除减少，铁蛋白合成释放增多。但在大多数良性肝细胞疾病中，血清铁蛋白也异常增高，因此血清铁蛋白测定诊断肝癌的价值因特异性低而相当有限。 3、转铁蛋白（TF) 是血液中重要的运铁蛋白，肝癌血液TF较健康对照组略有下降，且肿瘤越大，合并肝硬化越严重者，TF值也就越低。提示TF不是一种肝癌早期诊断标志物。,肝癌肿瘤标志物,(三）血清酶类 -谷氨酰胺转肽酶同工酶 (-GTP-)与AFP无关，两者可同步或先后异常，也可各自单独阳性。可见-GTP-是肝癌的良好标志之一。 碱性磷酸酶同工酶I (ALP-I)的血清检测几乎仅见于肝细胞癌和极少数转移性肝癌患者。ALP- I敏感性虽低，但特异性高(96.7%)，与AFP和-GTP-无关，故不失为诊断肝癌的补充手段。 -L-岩藻糖苷酶（AFU)在肝癌组织活性比宿主正常肝脏高7倍，可作为原发性肝癌的标志物并用于原发性和继发性肝癌的鉴别。,肝癌肿瘤标志物,(四）肝癌标志物的联合检测应用 临床应用于肝癌诊断的标志物都有其局限性，存在单项检测时阳性率不高或特异性不强的问题。 多种标志物的联合检测，尤其与AFP联合检测可互补，提高阳性率，这是解决肝癌诊断中AFP假阴性和假阳性问题的有效途径。 目前推荐联合检测AFP与-GTP-II对肝癌诊断阳性率达94.4%，较为简便、实用。,影像学检查,超声：普查与定位诊断最常用方法，可检出1-2cm的占位。 CT ：可显示直径1cm以上肿瘤，诊断符合率达90%以上。 MRI：鉴别价值优于CT，可检出1cm以上的占位。 CTA：小肝癌定位诊断的最佳方法，可显示0.5-1cm的微小肝癌，目前最敏感的影像学检查方法，但有一定创伤。 SPECT与PET：核医学发展新的里程碑，可检出2cm以上的占位。,平扫示： 不规则或分叶状肝癌,2019/8/25,24,可编辑,表现为圆形的肝癌,肝脏CT增强正常表现： A.增强后肝实质和肝内血管均强化，CT值升高(三期) 。 B.肝动脉期：肝动脉明显强化，30S左右.腹主动脉及其主要分支增强十分显著,CT值达150-200Hu,门腔静脉尚未显影,肝实质无明显强化,脾脏不均匀强化。 C.门静脉期(非平衡期)：持续60-90S 门静脉和肝静脉强化明显； 肝实质开始强化，CT值逐渐升高达到峰值； 但静脉血管的密度仍高于肝实质。 D.平衡期或肝实质期： 静脉血管的密度与肝实质相当或略低。 E.肝内胆管： 正常肝内胆管分支细小，平扫及增强都不能显示或显示主干,增强CT动脉期,门静脉期,肝实质期,？,肝脏恶性疾病CT表现,原发性肝癌的CT表现,CT平扫绝大多数为低或略低密度，密度常不均匀，在低密度中可见更低密度区，为病灶内坏死、囊变或脂肪变性所致。边缘多不光整，部分有包膜者边界可清楚。 增强后呈“快进快出” 的表现，即动脉期强化，延时后为低密度。,转移性肝癌CT表现,一般呈多发性散在结节状低密度影，少数呈单发结节或肿块。 增强后部分肿瘤由于血供不丰富，仍呈低密度，部分肿瘤表现为低密度中更低密度，即“牛眼征”。,肝血管瘤CT表现,CT平扫多呈单发或多发圆形或椭圆性低密度影，边界清楚。 增强后多数病灶呈”慢进慢出，早出晚归” 的特征，即由周边向中心逐渐强化，延时后呈等密度（延时强化）。,肝囊肿CT表现,呈单发或多发圆形或椭圆形 均匀低密度影 边缘光滑锐利 CT值约在0-15HU 增强后肝囊肿不强化 边缘清晰锐利,肝脓肿CT表现,细菌性肝脓肿平扫呈圆形或卵原形低密度影，边缘清楚。 增强后脓肿壁可见环形强化，可呈双环征或三环征。,！,64床，郭春生，44岁男性，因“发现肝占位1月余”入院，既往无特殊病史，患者自诉1月前不慎于家中房顶摔落，伤及右腹部，当即感右上腹疼痛难忍，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷气短。即前往当地医院就诊，行CT示:肝右叶占位性变。未予特殊处理，近1月来患者感右上腹疼痛不见好转，疼痛放射至腰背部，为求进一步治疗遂来我院，门诊拟“肝脏占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显减轻。,简要病情介绍,查体：全身皮肤及巩膜无黄染，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛明显，无反跳痛，未触及包块，Murphy征阴性，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。 辅助检查：2017-06-22我院彩超式：肝右叶实性团块，考虑肝血管瘤可能。胆囊结石。胸部CT平扫示：右肺上叶肺大疱，左肺下叶少许纤维条索灶。胆囊结石。2017-06-22CT:院外影像会诊：肝右叶团块影拟为肝癌，胆囊结石,癌灶增强密度增高,肿瘤内坏死部分呈更低密度,动脉期示：肝内瘤灶不均匀增强，密度增高，其内见肿瘤坏死部分不强化，呈更低密度,静脉期示：由于造影剂洗脱，肿瘤呈较低密度，低于肝实质，符合肝癌快进快出特征,2017.06.22乙肝六项：乙肝表面抗原15.484阳性；乙肝e抗原1.172阳性；乙肝病毒核心抗体：0.196阳性；乙肝病毒前S1抗原14.976阳性 入院诊断：1.原发性肝癌2.胆囊结石3.