课件：输血指征和容量替代治疗.ppt

危重病人的容量治疗,惠安县医院 张进辉,危重病人的容量治疗,在急诊科， 低血容量 和 休克 是 急诊科医生每天都要面临的问题,因此根据病人的病情 如何合理使用各种容量治疗液体？,危重病人的容量治疗,输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内， 输入10250ml LR方能满足需要,1000ml乳酸林格氏液 20血管内 80组织间隙,出血 2050ml,机体细胞的新陈代谢 呼吸 皮肤蒸发 尿量 禁食禁饮的体液丢失 生理需要量提倡采用晶体溶液,危重病人生理需要液体量满足以下需要,第1个10kg需要量 100ml/kg 第2个10 kg需要量 50ml/kg 第3及以后的10 kg需要量 20-25ml/kg,每日生理需要量计算方法,危重病人失血和血管扩张,危重病人失血包括以下几部分 出血 术后渗血、渗出液 可能存在的溶血,危重病人失血和血管扩张,危重病人血管扩张可能由以下方面引起 感染，毒血症 体温升高 血管活性药物的使用 其它因素 围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液,Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156,标准Bern成分容量治疗计划,各血液成分的主要功能,人体容量指标的耐受限度,指标 耐受下限 相应失血比例及量 适用的制剂 血容量 100% 0%/0ml 晶体、胶体 红细胞压积 80% 20%/1000ml 浓缩红细胞 总血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液 凝血因子 10% 90%/4500ml FFP 血小板 20% 145%/7500ml 浓缩血小板,首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,可能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆FFP 人白蛋白溶液,人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965） 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,血液制品不能单纯用于扩充血容量,病原体传播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,多一份血制品，多一份风险 早一分钟输血，早一分钟危险 健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品,Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注,输液量明显减少 水肿更少 更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。,胶体液 扩容治疗的正确选择,第二目标：保持血氧携带能力,继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值） 第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液,不同程度血液稀释治疗时的氧供变化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO (心排血量),SV,Hb,HCT CO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,卫生部输 血 指 南（2000年）,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态 根据需要补充血小板制剂 应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞,欣赏丁绍光先生的画 丁绍光先生，1939年生于陕西，11岁时，他开始习画。1955年进入中央美院附中，学习素描和水彩，1957年考入中央工艺美术学院，主攻装饰绘画。他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有中国情愫的现代艺术。丁绍光先生的作品，追求万物永恒和天、地、人合一的艺术主题，以清新的笔调歌颂人世间的真情友爱，自然的美好与和谐，宣传和平之光。他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。,危重病人的气道处理,上海中山医院麻醉科 薛张纲,交流内容,呼吸道的解剖和评估 常用气道保护和处理的方法 特殊的气道保护方法 常见危重病人的气道处理,呼吸道的解剖和评估,上呼吸道的组成,咽部 鼻咽部 口咽部 喉部,气道评估的依据,张口度 头颈部活动度 牙齿和上、下颌骨 甲颏间距离 口腔和咽喉部是否有新生物 实验室检查,2019/8/25,53,可编辑,Mallampati张口度评估法,常用气道处理的方法,常用气道处理方法,面罩通气 口咽或鼻咽通气道 喉罩通气道 经口或经鼻气管插管 气管造口,气管插管,经口气管插管 明视经口气管插管（常用） 盲目经口气管插管 经鼻气管插管 明视经鼻气管插管 盲目经鼻气管插管,两种气管插管方法的比较,经口气管插管的步骤,气道评估 主要目的是了解是否存在困难气道 麻醉处理 气管插管及固定,气道评估的依据,张口度 头颈部活动度 牙齿和上、下颌骨 甲颏间距离 口腔和咽喉部是否有新生物 实验室检查,解剖结构和插管难度的关系,Mallampati张口度评估法,经口气管插管的麻醉,局部麻醉 局部浸润 表面麻醉 全身麻醉 静脉快速诱导 吸入麻醉,口腔和咽喉部的3线,口腔轴线,喉腔轴线,咽腔轴线,头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线,头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线,选择合适的气管导管,经口气管插管 男性病人 7.5 8.5 mm 女性病人 6.5 7.5 mm 经鼻气管插管 男性病人 7.0 8.0 mm 女性病人 6.0 7.0 mm,气 管 造 口,在危重病人处理时十分有效 主要优点 护理方便 可进食，有利于营养支持 病人比较舒适 可以长期保存,特殊情况的气道处理,昏迷病人的气道处理,是否有反流和误吸的危险 是否存在上呼吸道梗阻 是否呼吸中枢损伤造成通气障碍 呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气,上呼吸道梗阻,原因 舌根后坠 咽、喉水肿 新生物 异物 肥胖,上呼吸道梗阻的处理,头后仰，托下颌手法 去除异物 放置口咽或鼻咽通气道 放置喉罩 气管插管 气管造口,昏迷病人饱胃,应尽快采取措施保护气道 最快速、有效的手段：气管插管 气管插管的方法 降低胃内酸度 放置胃管吸引后拔除胃管 快速诱导和sellic 手法 清醒气管插管,头、面部创伤病人的气道保护,危险来源 骨折 出血 上呼吸道梗阻 气管插管有很大困难 处理原则 防止血液侵入气道 立即放置口咽或鼻咽通气道 寻求麻醉和五官科医生帮助