某省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式

浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式A类表承包单位用表A1-1工程开工报审表1A1-2复工报审表2A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表3A3 分包单位资格报审表4A4 承包单位通知单5A5 承包单位报审表（通用）6A5-1主要施工机械设备报审表7A5-2 施工测量放线报验申请表.8A5-3 工程报验申请表.9A6 工程款支付申请表.10A7 监理工程师通知回复单.11A8 工程临时延期申请表.12A9 费用索赔申请表.13A10 工程材料/构配件/设备报审表.14A11 工程竣工报验单.15A12 第 周拟实施工程项目请示单.16A13 第 周完成工程报告单.17A14 工程质量/安全问题（事故）报告单.18A15 工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表.19A16 价格调整/确认报审表.20A17 设计变更、洽商费用报审表21B类表监理单位用表B1监理工程师通知单.22B2工程暂停令.23B3工程款支付证书.24B4工程临时延期审批表 25B5工程最终延期审批表.26B6费用索赔审批表.27C类表各方通用表C1监理工作联系单.28C2工程变更.29D类表监理单位内部用表D1监理日记.30D2旁站监理记录表.31D3监理月报.32基本表式使用说明.33关于印发浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式的通知.38浙建监A1-1 工程开工报审表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A1-1致： （监理单位）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。1.施工许可证已办理； 2.现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证； 3.施工现场质量管理检查记录已经检查确认； 4.进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求； 5.质量、安全、技术管理制度已建立，组织机构已落实； 附：1、开工报告 2、相关证明材料承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A1-2 复 工 报 审 表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A1-2致： （监理单位）鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改，并经检查后已具备复工条件，请核查并签发复工指令。 附件：具备复工条件的情况说明承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：具备复工条件，同意 工程于 年 月 日 时复工。 不具备复工条件，暂不同意复工。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A2致： （监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（专项施工方案）承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A3 分包单位资格报审表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A3致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料； 2. 分包单位业绩材料； 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A4承包单位通知单工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A4致： （监理单位） 事由内容承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 签收意见： 年 月 日 时收到。同意于 年 月 日 时前进行 （工程或部位） 监理工作。不同意进行 （工程或部位） 监理工作。项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5承包单位报审表（通用）工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A5致： （监理单位） 事由内容承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-1 主要施工机械设备报审表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A5-1致： （监理单位）下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用。设备名称规格型号数 量进场日期检查（检测）验收情况备 注附件：1、检查验收记录； 2、检测报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-2 施工测量放线报验申请表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A5-2致： （监理单位）我单位已完成了 （工程或部位名称）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料及放线成果工程或部位名称放线内容备 注承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 查验合格 纠正差错后再报项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-3 工程报验申请表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A5-3致： （监理单位）我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1.工程质量控制资料 2.安全和功能检验（检测）报告 3.观感质量验收记录 4.隐蔽工程验收记录 5. 质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：所报隐蔽工程的技术资料齐全/ 不齐全，且符合/ 不符合要求，经现场检测、核查合格/ 不合格，同意/ 不同意隐蔽。所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/未全部达到合格要求，经现场检测、核查合格/不合格。所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。纠正差错后再报。项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A6工程款支付申请表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A6致： （监理单位）我方已完成了 工作，按施工合同规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量、工作量清单；2、计算方法。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A7监理工程师通知回复单工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A7致： （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 复查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A8工程临时延期申请表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A8致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期 日历天，请予以批准。附件：1、 工程延期的依据及工期计算； 合同竣工日期：申请延长竣工日期： 2、证明材料。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A9费用索赔申请表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A9致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A10工程材料/构配件/设备报审表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A10致： （监理单位）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：经检查上述工程材料/ 构配件/ 设备，符合/ 不符合设计文件和规范的要求， 准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A11工程竣工报验单工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A11致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A12第 周拟实施工程项目报告单工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A12致： （监理单位）现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目序号工作范围图号图中位置估 计工程量估 计工作量工人 数量监理工程师答 复12345678910审核意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A13第 周完成工程项目报告单工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A13致： （监理单位）现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目序号上周工作范 围图 号图中位置工作量实 际完成量未完成原 因监理工程师答 复12345678910审核意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A14工程质量/安全问题（事故）报告单工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A14致： （监理单位） 年 月 日 时，在 （部位）发生 的工程质量/安全问题（事故），现报告如下：1、原因：（初步调查结果及现场情况报告）2、性质或类型：3、造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 抄报：项目监理机构签收： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A15致： （监理单位） 我方于 年 月 日提出的发生 的质量/安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告 2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 设计单位审查意见： 项目设计单位(章)： 结构工程师 或建筑师： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构(章)： 总/专业监理工 程 师： 日 期： 有关部门意见：有关部门（章）： 代 表： 日 期： 本表相关单位各存一份。浙建监A16价格调整报审表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A16致： （监理单位）根据施工合同条款 条规定，依据 ，现报上 年 月部分项目价格调整表，请予以审核批准。附件：1、价格调整计算表； 2、有关证明文件（复印件）。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目名称单位原单价（元）调整后单 价（元）单价差（元）本期数量本期调价总 额（元）进货凭证号合 计经审核： 同意价格调整总计 元。 重新计算后再报。 不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A17工程变更、洽商费用报审表工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：A17致： （监理单位）依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目名称变 更 前变 更 后工程款增（+）减（-）工程量单 价（元）合 价（元）工程量单 价（元）合 价（元）审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 审定意见： 建设单位（章）： 建设单位代表： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B1监理工程师通知单工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：B1致： 事由： 内容： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B2工 程 暂 停 令工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：B2致： （承包单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B3工程款支付证书工程名称：宁波市机场快速干道工程（中山西路34号省道立交）II标段 编 号：B3致： （建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）