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文档简介

锁骨骨折的治疗进展,孙致远,锁骨骨折,治疗更倾向于保守?手术? 保守治疗是否导致相当一部分患者骨折不愈合、肩关节功能丧失,并有大部分畸形愈合,严重影响外观? 是否应该根据骨折分型及损伤范围不同而采取不同的治疗方法?,锁骨骨折,锁骨骨折发病率 锁骨的解剖及分型 病因及发病机制 临床表现及诊断 基本治疗方法 治疗方法的探讨,发病率,锁骨骨折是一种常见的骨折,锁骨骨折以儿童多见,约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。在成年人中,占全身骨折的2.6%4%,有35%的骨折并发肩胛骨及韧带的损伤。 锁骨干骨折占69%82%,锁骨外侧端骨折占21%28%,锁骨内侧端骨折占2%3%。,解剖,锁骨“S”型,呈致密的蜂窝结构,没有明显的髓腔。锁骨位于胸廓前上方,呈S型,是联系肩胛骨与躯干的支架。锁骨由外向内逐渐变粗,内1/3呈三棱形,中1/3与外1/3交界处则变为椭圆柱形,而外1/3又变为扁平状。,解剖,外1/3截面扁平状,内1/3近似三棱形,中1/3内外端交接处,直径最小,仅有胸大肌和锁骨下肌附着,是最薄弱的地方,所以中1/3容易造成骨折。 锁骨外1/3是斜方肌的止点。内1/3是胸锁乳突肌的起点,胸大肌起于锁骨的前缘故锁骨骨折多存在典型移位。,解剖,解剖,锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过,严重的锁骨骨折可并发血管、神经损伤。 邻近内脏:胸膜顶部及上段肺叶。,骨折分型, 锁骨骨折 锁骨干骨折 (按照锁骨 的解剖形态) 外侧端骨折 Neer分型 (根据骨折的部位 及韧带损伤情况) 锁骨外端关节面的 骨折,喙 锁韧带保 锁骨内侧骨折 持完整,骨折位于喙锁韧带与肩锁韧带之间,韧带未收损伤,骨折未见明显移位。,喙锁韧带与内侧骨端分离,病因及发病机制,传统观念认为,锁骨骨折由间接外力和直接外力导致。其中摔伤导致的间接外力是锁骨骨折的最常见原因,摔倒后手掌着地,外力通过传导至肩,再传导锁骨,由于这种剪切力导致锁骨中段螺旋型骨折。直接暴力可致锁骨横型骨折,多段骨折。 近年来研究表明,锁骨骨折绝大多数是由直接外力造成,摔倒时,虽然手掌先着地,但根据患者的 体重和摔倒时速度,肩部也会直接着地,最后的外伤机制仍然是直接外力所致。(参照骨与关节损伤(王亦璁 编著,人民卫生出版社,2007年),临床表现及诊断,骨折处肿胀、畸形、疼痛。骨折端上翘,上臂同肩下坠。触诊时骨折部位压痛,可触及骨折断端的异常活动。因锁骨表面皮肤活动度大,开放性骨折并不多见。 诊断标准:(1)有外伤史。(2)多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。(3)主要症状:骨折局部肿胀压痛明显,有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。(4)X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。(参照临床诊疗指南骨科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),X线检查,邻近的肩锁关节及胸锁关节部位的骨折,应注意与关节脱位、骨关节炎、骨骺分离相鉴别。疑有锁骨骨折需拍X线确诊。 表现:近折端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位,远折端受上肢重力的牵引向前下方移位。,2019/8/25,13,可编辑,治疗方法,1.保守治疗 2.手术治疗,保守治疗,一般以颈腕吊带保护和8字绷带外固定最常用。两者 都可以减少骨折端的移动。(8字绷带可能会压迫腋下神经血管束及摩擦腋下皮肤溃烂)。基于这个原因,颈腕吊带现在使用的更加广泛,悬吊上肢可以减轻骨折疼痛,患者在能够忍受疼痛并活动,有利于愈合。,手术治疗,到目前为止,还没有证据表明手术治疗锁骨干在恢复功能上优于保守治疗,但在治疗锁骨骨折不愈合方面,手术治疗有明显优势。 回顾性研究表明移位的锁骨骨折保守治疗不能够恢复锁骨的长度,有可能使锁骨长度减少20mm,将增加骨不愈合的风险,并且有可能影响关节功能。 须再次取出。,手术指征,合并神经、血管损伤; 开放性锁骨骨折; 锁骨外端型骨折; 浮动肩(漂浮肩); 锁骨粉碎性骨折,软组织嵌顿; 多发损伤及病变,需早期功能锻炼; 不能接受畸形愈合外观;,手术方式,钢板内固定 髓内、克氏针固定 其他固定方法(外固定支架),钢板内固定,钢板内固定 可以达到绝对的稳定,立即减轻症状,以及术后早期活动。 钢板一般置于锁骨上方,从生物力学上可以提供较好的稳定性,适合皮质粉碎的骨折。 一般选用锁骨解剖钢板,可以动力加压,骨折每端至少三孔并分别穿透对侧皮质。 (注意避免损伤锁骨下静脉和胸腔内容物),钢板内固定,对于骨质疏松的患者,有研究表明锁定钢板更具有优势(因为避免了过多的剥离骨膜等软组织,有利于骨折愈合) 重建钢板(因可能导致骨不连可能性增加,现已经很少使用) 锁骨钩钢板应用于锁骨远端骨折,断裂的喙锁韧带应修复(优点:固定确实,不损伤关节面、可以早期功能锻炼,缺点:增加肩峰撞击症的可能),髓内、克氏针固定,髓内针创伤小,无明显瘢痕,缺点固定强度弱于钢板内固定。 需要合适大小的髓内针,或一半长度带螺纹的斯氏针或粗克氏针固定。在骨折表面做一小切口,向深部分离到锁骨,将斯氏针插入内侧骨块髓腔疑形成隧道,然后取出斯氏针,再向外侧插外侧骨块髓腔,从锁骨远端处穿出。 复位骨块,再将髓内针钻入内侧骨块。,外固定,适应证锁骨开放性骨折、闭合骨折伴有严重移位和表面皮肤损毁、多发性创伤、伴有疼痛的延迟愈合或不愈合以及锁骨骨折合并胸廓出口综合征。 胸廓出口综合征是锁骨下动,静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。如手臂冰凉、容易疲劳或肩手臂或手有钝性疼痛,做上肢超过头部的活动时困难等。 钉道感染。,保守、手术治疗的探讨,一致的观点认为稳定性无移位骨折采取保守治疗。 传统观点认为即使是移位的不稳定骨折也很少需要手术来固定骨折。涉及以下三个方面: 众多的研究表明,保守治疗锁骨干不愈合率低于1%; 1960年代Neer和Rowe回顾性研究了切开复位内固定治疗锁骨骨折不愈合率高于保守治疗。(然而,二位研究者把儿童骨折包括在内,而儿童锁骨骨折保守治疗罕见发生骨折不愈合,导致最终的结果是非手术治疗优于手术治疗 ) 手术治疗骨折不愈合率及功能障碍。(由于手术治疗方式及内固定器械的改进,近10年的最新研究证明手术治疗骨折不愈合率及功能障碍比保守治疗低),展望,锁骨骨折诊断和治疗都很成熟,但锁骨远端骨

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