课件：剖宫产合并肺栓塞的治疗与护理.pptx

剖宫产术后 合并肺栓塞患者的护理,合肥市第一人民医院呼吸科 张月,病例导入：,患者27岁，女性，系“剖宫产术后3天，胸闷3天”由产科转入我科进一步治疗，平车入室，测 T：36.2 ，P：103次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg，SPO2：97%（吸氧2L/分），随机血糖6.4mmol/L。神志清楚，查体合作，对答切题，平卧位。口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，气管居中，两肺未闻及明显干湿性啰音，腹软，腹壁切口淤青，无红肿渗出，保留尿管畅，少量阴道流血，双下肢无水肿。,患者6.26行剖宫产术，术中出血500ml，术后血常规示：红细胞2.52*1012/L，血红蛋白74g/L,红细胞压积22%，凝血五项：纤维蛋白原0.9g/L，考虑患者急性出血量较多，输注血浆、红细胞、冷沉淀。 6.28监护示SPO2：87%，血气分析示：PH 7.34，PO260mmHg，PCO234.8mmHg，胸片示：两下肺及右肺野炎症，彩超示：双侧髂静脉、双下肢深静脉未见明显异常，血D-二聚体17.18mg/L，当时考虑肺栓塞不能排除。,6.29肺部增强CT：右肺上动脉栓塞，两下肺炎，两侧少量胸腔积液。心脏彩超示：左房轻度扩大，轻度二尖瓣返流，右室轻度扩大，中度三尖瓣返流，提示轻度肺动脉高压。 6.29血生化示白蛋白26.9g/L,甘油三酯2.51mmol/L，心肌酶正常；血常规白细胞11.14*109/L，中性粒细胞百分比74.3%，红细胞2.68 *1012/L，血红蛋白78g/L,红细胞压积34%。,入院诊断： 肺栓塞，中危组 贫血 低蛋白血症 高甘油三酯血症 肺炎 胸腔积液，漏出液？ 剖宫产术后,流行病学,在发达国家，产科出血导致的风险已被现代产科技术所降低，静脉血栓栓塞（Venous Thrombus Embolism，VTE）已成为孕产妇死亡的主要原因。从妊娠至分娩的产前时段孕妇静脉血栓的发病率估计为5 12 人/万次妊娠，是年龄相配对照组的7 10 倍，妊娠早中晚期的发病率相似。妊娠相关的深静脉血栓形成( deep vein thrombosis，DVT) 比肺栓塞( pulmonary embolism，PE) 高三倍。妊娠相关的深静脉栓塞左侧占85%，左侧易发的机制是左髂静脉受右髂动脉和妊娠子宫压迫所致。另外，在妊娠期，孤立的盆腔深静脉血栓更常见。,流行病学,产后( 分娩至产后六周) VTE 的发生率是3 7 次/万次分娩，是年龄相配的对照组的15 35 倍；美国VTE死亡率1 1 /10 万分娩，占孕产妇死亡的10%，既往有VTE 病史的妇女，复发率可高达12%。产褥期后，母体的促凝状态逐渐恢复至非妊娠状态，其标志是各项凝血活性的指标回到妊娠前的浓度，VTE 的风险逐渐降低，产后6 周降至非妊娠水平。,肺栓塞的特点,高发病率 高死亡率 高致残率 高误诊率 高漏诊率,肺栓塞( pulmonary embolism，PE)是孕产妇死亡的重要原因之一。近年来孕产期( 妊娠期、分娩期、产褥期) PE 的发病率逐年上升，有研究报道孕产期PE 的发病率约0. 01% 0. 04%，43% 60%孕产期PET ( 肺血栓栓塞) 发生在产后。,妊娠期血液高凝状态是分娩的生理准备，但血液高凝状态使静脉血栓的危险性增加。静脉血栓存在两种临床表现DVT 和PE，两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊PE 的患者中， 70% 90% 也存在DVT。肺栓塞易漏诊及误诊，未经治疗死亡率高达20% 30%，明确诊疗者死亡率明显下降至2% 8% 。,肺栓塞是由什么原因引起的？,肺血栓的形成,年龄因素 活动减少 静脉曲张和血栓性静脉炎 心肺疾病,创伤 肿瘤 妊娠和避孕药 其它原因,易患因素,妊娠期发生静脉血栓的高危因素,妊娠期特殊的病理生理变化导致孕产妇处于血液高凝状态，加之手术导致的血管损伤和下肢活动减少，血液淤积，孕产妇并发下肢深静脉血栓和肺栓塞的发病率明显增高，严重肺栓塞可致孕产妇死亡。妊娠妇女肺栓塞发生率是普通妇女的5 倍，而在产后发生的几率更高，因此术后应警惕的发生和发展。,妊娠期发生静脉血栓的高危因素,1、血流动力学的改变 妊娠期妇女血容量生理性增加，静脉血管扩张，血流速度下降，在妊娠中晚期尤其是孕末期变化明显。同时孕酮的增加，使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。有报道妊娠期妇女发生下肢深静脉血栓发病率较非孕期高6 倍。,妊娠期发生静脉血栓的高危因素,2、妊娠期高凝状态 妊娠期一方面凝血因子、X 及纤维蛋白原、激肽释放酶原均明显升高，其中Fg、因子、因子增加最为明显。另一方面妊娠期某些抗凝血成分如抗凝血酶和PS、PC 水平降低，同时随着孕周的增加，血小板激活增加及胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物增加，导致妊娠晚期孕妇处于一种生理性、获得性易栓状态，这在生理情况下有利于孕妇产后快速、有效地止血，但同时也导致了易栓症发病率的升高。,妊娠期发生静脉血栓的高危因素,3、 妊娠期静脉回流障碍 增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，静脉回流发生障碍，血流瘀滞，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易导致血栓形成。由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途经迂回而延长，且左髂总静脉受右髂总动脉受压的因素影响，左下肢血栓形成较右侧多见。孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉发生瘀血，增加了深静脉血栓形成的可能性。,妊娠期发生静脉血栓的高危因素,4、孕妇年龄 年龄 35 岁的妇女妊娠期间急性深静脉血栓的发生率为0. 6，年龄 35 岁者为1. 2，是同龄非妊娠妇女的10 倍。 5、血管损伤 由于正常阴道分娩或手术产所导致的盆腔血管的损伤。,妊娠期发生静脉血栓的高危因素,6、其他 剖宫产手术创伤及产伤，子宫肌层、胎盘蜕膜含有丰富的凝血活酶大量释放，使血凝倾向增强，血栓发生的危险性进一步升高; 肥胖、长期卧床、吸烟、多产、产后出血，使用止血药及输血、妊娠高血压性疾病及慢性高血压、围产期心肌病、心功能不全、过度增大的子宫( 羊水过多、合并子宫肌瘤、多胎妊娠) 、下肢静脉曲张等均为危险因素。,肺栓塞的分级,大面积肺栓塞 次大面积肺栓塞 低风险性肺栓塞,大面积肺栓塞,急性肺栓塞伴有持续低血压（收缩压90mmHg）持续15分钟以上，并排除心律失常，低血容量，败血症，左心室功能不全，心动过缓等。,次大面积肺栓塞,急性肺栓塞不伴有全身性低血压（收缩压90mmHg），而合并右心室功能障碍或心肌损伤。,低风险性肺栓塞,排除大面积，次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。,胸片,超声检查,结合 心电图,D-二聚 体检测,临床辅 助检查,肺栓塞疑诊,动脉血气,动脉血气检查,PE的筛选方法； 肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症,发生率约76,PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血症； 8695有肺泡-动脉血氧分压差P（Aa)O2增大。 后二者正常可能有助于排除较大的PE。,非特异性改变，需与病情相结合进行分析 T波倒置与ST段压低 动态观察心电图的变化,心电图检查,仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。 多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少数中量胸腔积液等。,胸部X线检查,超声心动图检查,在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。 超声心动图为划分次大面积PTE的依据，提示慢性肺原性心脏病。 间接征象：右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病。 直接征象：在右房或右室发现血栓。 右心室壁增厚：如果5mm，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义，提示慢性肺心病。,D-二聚体检测,D二聚体对PTE诊断的敏感性达92100，但其特异性较低，仅为4043左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D二聚体升高。在临床应用中，D二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量500 gL，可基本除外急性PTE。,肺血栓栓塞症确诊,螺旋CT,肺动脉造影,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。 PE的肺动脉造影征象有： (1)血管腔内充盈缺损 (2)肺动脉截断现象 (3)某一肺区域血流减少,医疗、护理,疾病诊断 治疗方案,风险评估 病情观察 心理关注 健康教育 患者管理,床旁监测 实施治疗 生活支持,妊娠期VTE 的发生有若干的高危因素，一旦发生VTE，必须尽快进行治疗，从而降低与之相关的PE 病死率以及DVT 的扩展、栓塞后腿部综合征的发生率。预防性治疗比VTE 发生后再进行治疗更能降低该病的发病率及死亡率。,治疗与护理,治疗与护理,一般处理: 严密监测生命体征，保持安静，绝对卧床2 3 周，保持大便通畅，应用抗生素预防并发感染; 记录24 小时出入量; 吸氧，鼻导管或面罩，氧浓度以维持PaO2在70 100 mmHg 为宜; 留置中心静脉导管输入胶体液或晶体液扩容。,2019/8/25,39,可编辑,监测心排血量、肺动脉压，必要时插漂浮导管。应用多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素，维持平均动脉压MAP 80 mmHg，尿量50 ml /h。 对症治疗: 对于严重胸痛者可给与止痛药物吗啡或盐酸哌替啶。阿托品或654-2、氨茶碱解除支气管痉挛，有心力衰竭用西地兰强心治疗。应用肾上腺皮质激素。控制心律失常。,治疗与护理,严密观察病情变化 生命体征：呼吸急促、心动过速、血压变化、体温变化； 缺氧程度：经皮血氧、发绀； 主诉：胸闷、憋气、呼吸困难； 观察患肢的皮肤颜色，温度，水肿程度，正确测量双下肢腿围，准确记录。,肺血栓栓塞症的护理-观察病情,下肢腿围的测量： 采用测量双下肢的周径来评价其差别，进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘15cm处，髌骨下缘10cm处。双侧相差1cm及考虑有意义。,肺血栓栓塞症的护理-观察病情,抬高患肢，使其高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻静脉淤血，缓解肿胀和疼痛，室温保持在25 C左右，严禁冷热敷，避免按摩或做剧烈运动，以免造成栓子脱落。 禁止在DVT的患肢输液,肺血栓栓塞症的护理-DVT的护理,对患者安全的宣教及告知： 绝对卧床，限制肢体活动，保持大便通畅； 严禁挤压、按摩患肢，下肢不能过度屈曲，防止血栓脱落； 避免剧烈咳嗽； 外出检查安全事宜。,肺血栓栓塞症的护理-防血栓脱落,妊娠合并肺栓塞的发生率虽然只有0.09 0.7，但未治疗的妊娠合并肺栓塞患者的病死率可高达12.9% ，而经过治疗的患者的病死率仅有0.7%。妊娠合并肺栓塞的治疗根据分型主要采取抗凝和溶栓治疗。低分子肝素用于术后抗凝疗效肯定。对于大面积肺栓塞，宜溶栓。使用溶栓和抗凝药物后注意观察，溶栓治疗最常见的并发症是出血，特别是对于刚手术后不久的患者。,溶栓治疗: 对有些危重患者，根据临床情况作出诊断后就开始溶栓治疗，不宜等待核素扫描和肺动脉造影结果。主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好。溶栓疗法出血发生率为5%7%，致死者约1%。溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注和逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。 指征为: 大块肺栓塞; PE伴休克; 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。,治疗与护理,治疗与护理,溶栓治疗绝对禁忌证: 活动性胃肠道出血，两个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。 相对禁忌证: 10 天内外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者收缩压200 mmHg，舒张压110 mm-Hg。,治疗与护理,美国食品和药物管理局（FDA） 批准的溶栓方案： 链激酶( SK) 负荷量25万U/30 min，继10 万U/h，维持24 小时静脉滴注。链激酶分子量高不通过胎盘，是常用溶栓剂。 尿激酶( UK) 负荷量2000 U/ 0.454 ( kg10 min) ，继2000 U/0.454( kgh) ，维持12 24 小时静脉滴注。 重组组织型纤溶酶原激活物( rtPA) 100 mg /2 h，静脉滴注。 用药前后测定血小板、凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。严重出血时可用氨基己酸对抗。,溶栓治疗前的准备,溶栓：rt -PA 止血药物：鱼精蛋白、立芷血、止血定 抢救药物：肾上腺素、多巴胺等,静脉输液泵、 心电监护仪、 弹力绷带、 抢救车,溶栓治疗前的准备-患者准备,宣教内容： 绝对卧床，保持大便通畅，避免用力； 有头晕、头痛、恶心呕吐、下肢胀痛感加剧时及时通知医务人员； 不可自行摘除心电监护仪； 解除思想负担，积极配合治疗。,溶栓治疗前的准备-患者准备,操作准备： 查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用，并测定基础APTT值； 选择两条粗大静脉，留置外周静脉套管针，以方便溶栓和溶栓中取血，避免反复穿刺血管；,溶栓治疗前的准备-患者准备,操作准备： 如有动静脉穿刺点或伤口出血应给予加压包扎，避免溶栓后出血和血肿，并在48小时内，应用生理盐水每4-6小时进行封管一次； 接好心电监护、脉搏、血氧饱和度监测，记录心电图电极的位置，以便比较溶栓前后心电图的变化； 记录生命体征。,根据医嘱定时定量输入药物； 密切观察患者的皮肤颜色、温度，注意患者双下肢的感觉有无不对称； 血栓在溶解的过程中易脱落附着的血管，患者必须卧床休息； 药物输入完毕，立即复查心电图，观察心电图有无变化； 密切观察患者神志、生命体征变化及血氧有无改善；,溶栓期间的护理,注意检查患者全身各部位是否有出血，有无皮下、牙龈、鼻腔等部位的出血，尤其是穿刺部位有无血肿形成； 溶栓治疗期间避免皮下、皮内、肌肉注射及动静脉穿刺，以避免穿刺点出血； 溶栓48小时内留置针应用生理盐水每4-6小时封管一次； 禁止在股动脉穿刺。,溶栓期间的护理,溶栓后观察患者呼吸困难、氧合、血流动力学有无改善； 根据医嘱每2-4小时测APTT或PT，及时予以抗凝治疗； 患者有无寒战、发热、皮疹等过敏反应； 注意生命体征的变化及出血并发症： 脑出血 消化道出血 皮肤出血 其他,溶栓治疗后期的护理,溶栓结束后仍需卧床一周，避免腹压增加的因素，如剧烈咳嗽，大便用力等； 做好皮肤护理，观察受压部位皮肤的颜色改变，保持床单位的清洁； 嘱患者尽可能避免创伤和出血，应用柔软的牙刷刷牙，使用电动剃须刀； 恢复期注意下肢活动，避免长期卧床形成新的血栓； 吸烟饮酒者劝其戒烟戒酒。,溶栓治疗后期的护理,抗凝治疗: 一旦明确诊断或高度怀疑PE者，应立即开始抗凝治疗，可防止栓塞的继续发展和再发，使自身纤溶机制溶解己存在的血栓。目前常用的有普通肝素、低分子肝素和华法林。但单纯抗凝的疗效及远期结果远不如与溶栓并用好。抗凝治疗14周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4 个月后为50%。 相对禁忌症： 活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、严重高血压。,治疗与护理,注射低分子肝素注意事项： 监测血小板计数； 有创检查前12h暂停注射低分子肝素； 检查皮肤有无瘀斑及出血点； 适当延长穿刺点的按压时间，不要对穿刺部位揉搓。,肺栓塞抗凝治疗的护理,口服抗凝剂-华法林 华法林是通过拮抗VItK，而使VItK相关的凝血因子减少发挥抗凝作用 使用时机：肝素应用后第一天开始口服 初始剂量：3-5mg/d 治疗目标：INR达到2.0-3.0,肺栓塞抗凝治疗的护理,华法林的主要副作用是出血 轻者:皮肤瘀斑，鼻出血、牙龈出血 重者：颅内、消化道、腹膜后出血 华法林应用最初一个月出血的发生率约3%，2-12月约为0.8%，一年后约为0.3%。,肺栓塞抗凝治疗的护理,华法林相关出血与以下因素有关： 华法林的剂量； 消化道出血史、腹泻、呕吐、原发肝病； 年龄（大于65岁）； 高血压、心脏病史（心功能不全）； 脑血管病、肾功能不全、肿瘤、药物。,肺栓塞抗凝治疗的护理,许多药物对华法林药效有影响 延长Pt的药物有： 抗生素：2、3代头孢，红霉素，阿奇霉素，左氧氟沙星，氟康唑，酮康唑，甲硝唑，增效联磺片； 抗心律失常药：胺碘酮、奎尼丁、苯妥英钠； 抗凝药：肝素、阿司匹林、噻氯匹啶； 大剂量VitK、甲状腺、非甾体类消炎药。,肺栓塞抗凝治疗的护理,许多药物对华法林药效有影响 缩短PT的药物： 卡马西平、巴比苯妥类、利福平、青霉素、灰黄曲霉，应用华法林规范抗凝治疗中，必须严密监测INR，根据结果调整剂量。如果INR小于2，抗凝治疗效果不达标，需要加大华法林剂量使INR达到2-3，但是越高，出血风险越大。,肺栓塞抗凝治疗的护理,应用华法林抗凝治疗 及时发现患者皮肤黏膜出血点，定期复查INR，并及时调整剂量； 如重度过量，应立即停药并给予维生素K拮抗，如有活动性出血，应使用新鲜冷冻血浆加以逆转； 注意高脂食物及富含维生素K的食物，可以干扰华法林的效果，应避免或少食。 进行有创检查前一周停用华法林； 改为皮下注射低分子肝素抗凝。,肺栓塞抗凝治疗的护理,肺栓塞的抗凝治疗过程中需要调动患者及家属的积极性，培养良好的依从性。许多患者经过一段时间的抗凝治疗，呼吸困难、胸痛等症状明显好转而自行停药，或者不按时监测INR，结果导致抗凝治疗不充分，出现肺栓塞的复发或慢性肺血栓栓塞，严重危害健康。,肺栓塞抗凝治疗的护理,指导患者要定时随访，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用； 教会患者观察有无出血现象，如有牙龈出血，皮肤破口出血不止等； 保持良好的饮食因素，注意富含维生素K的食物，如卷心菜、西兰花、洋葱、苹果皮、芦笋、菠菜会干扰华法林的效果。,肺栓塞抗凝治疗护理-健康教育,外科治疗: 血栓切除术，在内科治疗无效或肺栓塞范围50%时，有明显肺动脉高压和心排出量减低者，行血栓切除术治疗可及时挽救患者的生命。下肢深静脉栓塞的切除则阻断了大部分复发性PE的源头。在确认血栓来自下腔静脉系统后，安装下腔静脉滤器可以降低PE的危险，可从颈静脉、股静脉放置，一般放置10日取走，亦可长期放置。常规行下腔静脉造影，确定下腔静脉和释放途径静脉无血栓形成，将滤器放置于平肾静脉开口之下的下腔静脉。,治疗与护理,护理措施： 密切观察患者腹部切口有无红肿、渗血的情况； 观察患者阴道流血情况； 加强巡视，严密监测患者生命体征； 指导患者定时挤奶，避免发生乳汁淤积； 遵医嘱用药，观察药物的作用及不良反应；,治疗与护理,护理措施： 重视患者的主诉，及时沟通，消除患者及家属的顾虑； 保持病室温湿度适宜，控制探视人员，保持环境安静； 指导患者进食富含优质蛋白质，丰富维生素饮食，