课件：在稳定期中的治疗地位.pptx

,长效抗胆碱药 在COPD稳定期治疗中的地位,主要内容,2013GOLD对长效支气管扩张剂的定位 长效抗胆碱药的药理作用机制 噻托溴铵的临床应用,COPD的治疗目标 -2013 GOLD,减轻 症状,降低 风险,稳定期治疗药物分类,按需或规律使用可预防和减少症状（A级证据）,GOLD 2013,支气管扩张剂,支气管扩张剂是控制症状的核心用药,不推荐长期单一口服或吸入糖皮质激素 推荐用于FEV150%预计值，以及频繁急性加重且长效支气管扩张剂不能很好控制症状（A级证据）,2013 GOLD,1,2,3,4,2013 GOLD 关于噻托溴铵的描述,联合使用作用机制不同的支气管扩张剂（福莫特罗），具有协同作用，提高疗效，降低不良反应。,协同作用,提高疗效,2013GOLD 关于噻托溴铵联合用药的描述,减少ICS用量,1.COPD2009;6:17-25. 2.Eur Respir J 2005;26:214-22. 3. Chest 2008;134:255-62.,ICS可改善症状、生活质量、减少急性加重 不主张单独应用ICS，建议与LABA等联合应用 建议用于高风险（肺功能重度下降或急性加重频繁）的患者 对肺部和全身炎症的疗效存有争议，在稳定期COPD的治疗中作用局限,2013GOLD 关于ICS的描述,COPD稳定期药物治疗,推荐首选,备选,或LAMA+PDE4抑制剂 或LABA+PDE4抑制剂,茶碱 SABA+（或）SAMA 羧甲司坦,2013 GOLD,小结,2,3,主要内容,2013 GOLD文件对长效支气管舒张剂的定位 长效抗胆碱药的药理作用机制 噻托溴铵的临床应用,12,Barnes PJ (1999; 2000),COPD发病机制： 包括气道炎症和迷走神经通路,迷走神经通路,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞,肺泡壁受损 （肺气肿）,气道粘液过度分泌 （慢性支气管炎）,细胞因子(IL-8),CD8+ 淋巴细胞,蛋白酶,有害物质,刺激迷走神经,乙酰胆碱释放,平滑肌收缩 气道痉挛,气道炎症通路,噻托溴铵长效抗胆碱药的 药理作用机制,M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多,副交感神经节,乙酰胆碱,直接扩张支气管 气道平滑肌,烟碱受体 (+) M1-受体 (+),M2-受体 () M3-受体 (+),M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张,噻托溴铵选择性阻断M1、M3受体,Tina Koumis，New Drug，2005：27:377-392 Peter J. Barnes，CHEST 2000; 117:63S 66S,主要内容,2013 GOLD文件对长效支气管舒张剂的定位 长效抗胆碱药的药理作用机制 噻托溴铵的临床应用 持续改善肺功能、提高运动耐量 减轻症状、改善健康生活质量 减少急性加重，肺炎风险更低 一天一次、使用方便、依从性高 降低全因病死率,.噻托溴铵的临床应用 持续改善肺功能 提高运动耐量,噻托溴铵30min显著改善FEV1, 噻托溴铵 (n=356) 第1天 第8天 -第364天 异丙托溴铵 (n=179),P0.05,首次给药30min后，显著改善FEV1,治疗1年，FEV1谷值显著提高，未出现耐受现象,用药后时间（分钟）,30,W. Vincken，Eur Respir J 2002; 19: 209216,治疗4年，噻托溴铵持续改善肺功能,UPLIFT研究 n=5993，4年，37个国家，490个中心,P0.001,Donald P. Tashkin, N Engl J Med 2008;9:1543-1594,对于中国稳定期患者 噻托溴铵充分改善肺功能和症状,对11项RCT研究进行meta分析,与异丙托溴铵相比，噻托溴铵充分改善FEV1（平均改善304ml）及症状 对于中国稳定期COPD患者，噻托溴铵应为一线用药,Respirology，2009；5:666-674,首日用药后，噻托溴铵即提高运动耐受时间,P=0.002,P0.001,P0.001,评价方法：增量踏车运动测验、衡定速率踏车运动测验,Chest， 2005;128;1168-1178,噻托溴铵改善运动耐量、增加步行耐受时间,安慰剂（n=18） 噻托溴铵(n=18),1天后 21天后,耐受时间（S）,150 100 50 0 -50,P=0.017,P0.05,运动耐受时间(S),天数,噻托溴铵 (n=96),安慰剂(n=91),评价方法：耐力穿梭步行测试、最大增量穿梭步行测试、增量踏车运动测试、恒定速率增量踏车运动测试,Eur Respir J 2012 39:265-271; Eur Respir J 2004; 23: 832840,.噻托溴铵的临床应用 减轻症状 改善健康生活质量,2019/8/25,22,可编辑,SGRQ改善大于4分比例,S GRQ评分,异丙托溴铵,噻托溴铵,P0.001,P0.05,治疗天数,治疗天数,噻托溴铵显著改善SGRQ评分,n=553，双盲双模拟RCT,异丙托溴铵,噻托溴铵,Eur Respir J 2012 39:265-271;,治疗4年，噻托溴铵改善不同吸烟状况 患者的症状与活动能力,其它治疗方案：安慰剂或合并除抗胆碱药外其它常用支气管扩张剂,Tashkin, N Engl J Med 2008;9:1543-1594,2项安慰剂对照RCT，观察期1年，n=921,P0.001,对不同加重频率患者 噻托溴铵显著改善SGRQ总分,Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2009:4 245251,.噻托溴铵的临床应用 降低急性加重风险 肺炎风险更低 减少全身激素及抗生素使用,持续使用噻托溴铵，显著降低急性加重风险,延缓首次急性加重中位时间3.4个月 减少12%急性加重次数,延缓首次急性加重中位时间5.6个月 减少20%急性加重次数,Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1171-8 .,噻托溴铵对比其它长效支气管扩张剂,噻托溴铵,POET-COPD 研究,INSPIRE-COPD 研究,Contents text,1年， n=7376 双模拟RCT 多国、多中心 中重度COPD患者,2年， n=1323 双模拟RCT 多国多中心,对比沙美特罗,对比沙美特罗 氟替卡松,噻托溴铵急性加重风险降低17% POET-COPD 研究,P0.001,沙美特罗,噻托溴铵,P0.001,急性加重,急性加重住院,N Engl J Med . 2011;364:1093-103.,噻托溴铵延迟首次急性加重时间 POET-COPD 研究,42天,N Engl J Med . 2011;364:1093-103.,时间：周,肺炎发生率,噻托溴铵肺炎发生率低 INSPIRE 研究,沙美特罗 氟替卡松,噻托溴铵,P0.01,Chest, 2011;139;505-512;,ICS使肺炎风险最高增加2.25倍,随访7年的对比研究 各种ICS剂量均转化为等剂量的氟替卡松,Meta分析的11项研究 各种ICS剂量均转化为等剂量的倍氯米松,噻托溴铵减少急性加重全身激素和抗生素使用,全身激素合用抗生素,全身使用 激素,使用抗生素,P0.001,噻托溴铵,沙美特罗 氟替卡松,P=0.028,P=0.004,N Engl J Med . 2011;364:1093-103. Am J Tespir Crit Care Med.2008 ； 177：1926,.噻托溴铵的临床应用 一天一次，使用方便 依从性高,依从性直接影响治疗效果,老年患者由于罹患残疾或认知不足，会影响对药物的依从性 药物特征（剂量、配方等）及患者的特点影响COPD治疗的依从性 长期用药的负担主要在于药效和经济方面,Postgraduate Mdeicine 2010, 122(5):150-164 J Clin 2012 , 90（3）:59-62,噻托溴铵依从性最高,P0.0001,回顾性分析，n=31368,Can Respir J，2007; 14(1): 2529,.噻托溴铵的临床应用 降低心血管事件风险 降低全因病死率,噻托溴铵降低致死性心血管事件风险,心血管死亡事件累积频率,安慰剂组（n=8699） 噻托溴铵组（n=10846）,Rate ratio=0.77; 95%Cl=(0.600.98),致死性 心血管事件 降低23%,发生首次事件的时间/月,Bartolome Celli,et al Chest 2010;137;20-30;,P 值有统计学意义,为期4年随机双盲对照的回顾性研究， 旨在评估噻托溴铵临床长期使用的心血管安全性。,Journal of COPD；COPD, 9:18, 2012.,39,噻托溴铵降低全因病死率,安慰剂（n=407）,噻托溴铵（n=403）,UPLIFT研究：为期4年，涉及37个国家5993名COPD患者， 随机双盲的大型临床研究。,天晴速乐治疗中国COPD患者的疗效,P0.01,P0.