课件：非瓣膜性心房颤动栓塞预防.ppt

非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的预防当前策略,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜,房颤的定义和分类,Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,讨论内容,房颤是卒中的独立危险因素,心房内形成 静脉样血栓,血栓脱落， 随血流到脑部， 形成缺血性卒中,房颤患者心房 血流减慢， 易产生涡流,和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍1 所有卒中的1520是由AF导致的2 AF患者每年卒中发生率约为343,Wolf PA, et al. Stroke.1991;22：983-988. American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010. Hart RG, Pearce LA. Stroke 2009;40:260710.,房颤所致卒中,高复发率 1年内，复发风险增加4.7倍,高致残率 1年内，致残率增加近1倍,高死亡率 1年内，死亡率增加近1倍,房颤所致卒中危害严重,Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:117120,房颤的自然进程和处理策略欧洲2012房颤处理指南,抗心律失常药,室率控制,抗凝治疗,基础疾病的治疗“上游治疗”,消融,转复,阵发,无症状,持续,长期持续,永久,AF,抗凝治疗是房颤患者治疗的核心策略,ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.,房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,讨论内容,关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题； 1. AF类型影响抗凝治疗选择吗？,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐,房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和倾向进行个体化选择 无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题； 2. 抗血小板药物的能预防AF血栓吗？,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题； 3. 卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc,You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136. 中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.,ACCP-91、 2012加拿大AF指南2及2012房颤抗凝治疗中国专家共识3 仍继续推荐CHADS2评分,关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题； 3. 卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc,2014 AHA/ACC/HRS 指南明确推荐:非瓣膜性房颤患者，推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险 2012 ESC指南：卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,随着CHA2DS2-VASc评分的增高，卒中风险也不断增加,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. Lip GY, Tse HF, Lane DA. Atrial fibrillation. Lancet. 2012;379:648-61.,关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题； 3. 卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc,该研究分析纳入4670例AVERROES、ACTIVE-W、ACTIVE-A研究中阿司匹林单药或阿司匹林联合氯吡格雷且CHADS2评分为1的患者 CHADS2评分为1的患者中，仅26%的患者CHA2DS2-VASc评分为1 CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险,患者比例(%),CHA2DS2-VASc评分,CHA2DS2-VASc评分 对CHADS2评分为1分的患者进一步划分,Coppens M，et al. Eur Heart J. 2013 Jan;34(3):170-6.,关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题； 3. 卒中风险评估CHADS2还是CHA2DS2-VASc,评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适当的抗凝措施 积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物2,HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险,2014 AHA/ACC/HRS 指南1、2012 ESC指南2、加拿大房颤指南3、房颤抗凝治疗中国专家共识4推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136. 中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.,关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题； 4. 接受抗凝治疗患者应该进行出血风险评估？,关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题； 5. 接受抗凝治疗患者VKA如何监测INR,1.January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. 2.中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.,关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题； 6. 房颤伴PCI患者推荐OAC与抗血小板药物的应用,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对房颤伴PCI患者的推荐,1,2,3,ACE抑制剂或ARB推荐用于LVEF减少的HF患者新发房颤的一级预防(IIa,B),非心血管疾病患者不推荐使用ACE抑制剂、ARB或他汀类用于房颤的一级预防(III,B),ACE抑制剂或ARB可考虑用于高血压患者新发房颤的一级预防(IIb,B) 他汀类治疗推荐用于冠状动脉手术后新发房颤的一级预防(IIb,A),ACE:血管紧张素转换酶 ARB:血管紧张素受体拮抗剂,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题； 7. 房颤上游治疗有必要吗？,房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,讨论内容,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIa,XIIa,Ia,a,IIa,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,蛋白C/蛋白S,抑制肝脏合成II、VII、IX、 X、 蛋白C 蛋白S,通过VK 间接抑制多个凝血因子的生成,起效慢 治疗窗窄 存在众多食物和药 物之间的相互作用 代谢的基因多态性,华法林：通过多靶点、间接抑制凝血因子发挥抗凝作用,新型口服抗凝药（NOACs） 开启抗凝新时代 口服、单靶点、直接抑制,De Caterina R, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;59(16):1413-25.,利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班,达比加群,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,TIA：短暂性脑缺血发作 INR:国际标准化比值 CKD：慢性肾病,2014 AHA/ACC/HRS 指南,与安慰剂相比，华法林可显著降低卒中风险达64%,Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767,希望,应用率低 达标率低,失望,存在食物和药物之间的相互作用 需要频繁调整剂量 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 需要频繁监测INR（就医、抽血） 代谢的基因多态性 起效慢需与注射抗凝药物重叠使用,诸多局限性限制了华法林的临床使用,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,与华法林相比，NOACs使用简便,药物食物相互作用较少,药代动力学及药效学 可预测,治疗窗宽,NOACs 单靶点直接抑制凝血因子,无需常规监测 凝血指标,无需调整剂量,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,NOACs在房颤卒中预防领域的研究证据,RELY、ROCKET AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF TIMI 48研究均已完成,1.Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. 2.Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92 . 3. 3. Patel MR,et al. N Engl J Med 2011; 365; 883-91 4. Giugliano et al.N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,Granger CB,et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.,ARISTOTLE研究:阿哌沙班的疗效优于华法林,主要疗效终点：卒中或全身性栓塞,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,Granger CB,et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.,ARISTOTLE研究:阿哌沙班较华法林显著降低大出血事件,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,2019/8/26,27,可编辑,ROCKET AF研究：利伐沙班显著降低卒中或全身性栓塞风险,治疗期间ITT：意向性治疗人群(随机化分组后至最后一次用药后2天),Patel MR,et al.N Engl J Med,2011,365:883-891.,主要疗效终点：卒中或全身性栓塞,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,ROCKET AF研究：利伐沙班显著降低颅内出血、致死性出血及关键器官出血,Patel MR,et al.N Engl J Med,2011,365:883-891.,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,荟萃分析显示：与华法林相比，NOACs降低CV死亡风险11%,Dentali F, et al. Circulation 2012; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.115410.,纳入12项华法林与其他抗凝药物预防卒中的2期和3期临床研究，包括3项达比加群，4项利伐沙班，2项阿哌沙班和3项依度沙班的研究，共计纳入54875例患者 结果显示：新型口服抗凝药物显著降低心血管死亡率(3.45% vs 3.65%; RR 0.89; 95%CI, 0.82-0.98),非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,1,是,否(非瓣膜性房颤),是,否,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.,颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红色2。 若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术。 AF心房颤动； NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮抗剂,房颤,瓣膜性房颤,65岁的孤立性房颤患者(包括女性),评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc评分),0,2,口服抗凝药物治疗,评估出血风险(HAS-BLED评分)考虑患者的选择偏好,无需抗凝治疗,NOACs,VKA,2012 ESC指南抗凝治疗推荐,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,抗凝策略的转换,32,非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs,房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,讨论内容,邵逸夫医院环肺静脉消融远期成功率,单次手术后,末次手术后(1-3),非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用,主要心血管不良事件（卒中、TIA、ACS、外周血管事件、PE、死亡）,Lin YJ et al. Europace. (2012),非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用,导管消融 vs. 药物治疗,Lin YJ et al. Europace. (2012),导管消融 vs. 药物治疗,Lin YJ et al. Europace. (2012),卒中与TIA的发生率,Lin YJ et al. Europace. (2012),非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用,房颤是卒中的独立危险因素 关于AF栓塞预防需要澄清的几个问题 非瓣膜性AF抗凝治疗：VKA还是NOACs 非瓣膜性AF导管消融对栓塞的预防作用 左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,讨论内容,血栓栓塞等并发症的发生是房颤最主要的危害 严格的节律控制治疗可有效预防房颤相关的血栓栓塞事件，但目前的抗心律失常药物均无法消除房颤 导管消融虽已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗，但其成功率差强人意，尤其在远期疗效方面 华法林与新型抗凝药能有效预防房颤血栓栓塞，但问题突出：华法林治疗安全窗窄、需频繁监测凝血功能、依从性差，新型抗凝药昂贵、远期疗效和副作用不确定约1444的患者因存在禁忌证而无法接受长期药物抗凝治疗,左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,非瓣膜性AF患者90以上的血栓来源于LAA：切除或封堵左心耳以预防血栓形成具有合理性 PROTECT-AF等一系列研究得出主流观点：对于有卒中高危风险的房颤患者，在传统或新型抗凝治疗无法实施或有副作用等问题时，远期疗效可靠 我们可以预期，随着几个相关封堵器械获得CFDA的临床应用许可，LAAO的应用会在国内迅速得以普及,左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,PLAATO试验入选标准： 非瓣膜性房颤 栓塞风险高危：TIA卒中史2项卒中危险因素超声提示血栓高危 不适合应用华法林抗凝的患者 PROTECT-AF的入选标准则相对较宽： 非瓣膜性房颤 年龄18岁 CHADS21 适合长期使用华法林且无其他华法林应用指征 目前较为保守的适应症 非瓣膜性房颤 CHADS2评分至少2分 年龄大于70岁，如小于75岁则须有华法林禁忌证或者副作用,左心耳封堵术的适应证,左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,2014 AHA/ACC/HRS 指南：消融还是左心耳封堵？,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,推荐行LAAO,左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,卒中高风险和具有长期口服抗凝禁忌的患者可考虑进行介入性皮下LAA封堵术(IIb,B) 进行开心手术的患者可考虑LAA手术切除(IIb,C),2012 ESC指南推荐1,2014 AHA/ACC/HRS 指南2,进行心脏手术的患者可考虑LAA手术切除(IIb,C),1.European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253. 2.January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,LAA：左心耳,左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,目前已经基本成形的左心耳封堵器：美国Ev3 的PLAATO、Sj的Amplatzer、波科的Watchman以及国产Lifetech的Lambre，其中后三种装置已经上市,左心耳封堵术器械选择,PLAATO,Watchman,Amplatzer,Lambre,左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,自膨胀镍钛记忆合金球笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有倒钩 直径1530 mm PLAATO试验 111例永久性或阵发性房颤患者 心包压塞1例 5年随访结果：死亡7/64例 重症中风5例，小中风3例 可能的脑出血1例，心梗1例， 每年中风发生率为3.8，预测中风的发生率为6.8 2006年，因严重并发症和经费问题，该研究终止。但其临床应用的结果对继后封堵装置的研究有一定的借鉴价值。,PLAATO封堵器,镍钛合金支架的左心房面覆盖聚酯膜，心耳面开放，环绕封堵器体部装配倒钩，可使其与左心耳壁稳定固定 PROTECT-AF研究比较使用Watchman封堵器与华法林抗凝治疗的有效性和安全性 入选有华法林适应证的卒中中高危房颤患者， 随访5年：封堵组主要有效终点事件发生率不劣于华法林组 安全性是FDA早期未批准临床应用的主要原因之一 ASAP（ASA Plavix Feasibility Study） 入选了125例有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者 完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月 结果显示器械置入成功率达93 围术期并发症有心脏压塞、器械导致的栓塞、假性动脉瘤 平均随访8.4月：4例发生器械相关的血栓 3例发生缺血性卒中第4代Watchman的EVOLVE试验：在欧洲进行：成功率和安全性进一步提高,WATCHMAN左心耳封堵器,左心耳封堵术：AF栓塞预防新策略,Ni