课件：院内重症病人的护理.ppt

院内重症病人的护理,临床应用护理学,课堂目标,掌握对院内重症患者进行动态护理评估的思维和方法。 熟悉对重症患者进行急救的方法。 掌握重症监护及相关急救技术的护理措施。（包括ICU护士接诊及评估病人、气管插管术、吸痰、气管切开的护理）,一、病例摘要,姓名：李丁山 性别：男 年龄：58岁 民族：汉 文化程度：大学本科 职业：公务员 身高：173cm 体重：84kg 婚姻状况：已婚，育有一女 入院日期：2013-2-12 21 : 30 经济状况：医保 入院方式：平车,主诉：发热半月余，胸闷3天加重，无法平卧1日。 现病史： 患者于入院前半月余出现体温升高，最高37.5，伴有咳嗽咳痰，于家中自服抗感冒药后效果不佳，并出现胸闷，憋气，全身水肿，四肢无力，于入院前一日症状加重，夜间睡眠欠佳，间断坐起不可缓解就诊我院急诊。急查血气分析示： PH：7.36，PaCO2：39mmHg，PaO2：55mmHg， BE：-3.2mmol/L，HCO3-：22mmol/L。入院后给予抗炎、丙种球蛋白、胸腺肽、神经妥乐平等治疗。,既往史,格林-巴利综合征10个月，曾在本院脑内科进行激素、丙种球蛋白等对症治疗4个半月，症状好转至可借助助步器行走，出院后继续口服激素治疗。 2型糖尿病史10个月，口服格华止降糖，餐后血糖：10mmol/L左右。 高血压病史6年，服降压药控制，最高血压：170/110mmHg。,入科查体（2013-2-12）,患者意识清楚，端坐卧位，喘息貌，体温：37，双鼻导管氧气吸入5L/min，SpO2：99%；心电监护示波：窦性心律，HR94次/分，R25次/分，BP130/80 mmHg。 双瞳孔左:右=3:3mm，光反应（+），双侧呼吸运动对称，呼吸动度小，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左侧为著，心音可，未及杂音，周身水肿，双侧巴氏征（-），双上肢肌力级，双下肢肌力级，诺顿评分13分，跌倒坠床评分2分。,跌倒坠床预防评估记录单,入院相关化验及辅助检查,血常规：白细胞：7.47109/L 红细胞：5.101012/L（4-5.5） 血红蛋白：138g/L 中性粒细胞百分数：73.9% （50-70） 血小板：321109/L 凝血功能：APTT（活化部分凝血活酶时间）：40.7sec D-dimmer：2041ng/ml （0-500） 血浆白蛋白： 26g/L 血气分析：PH：7.24，PaCO2：57mmHg， PaO2：84mmHg，BE：-5.2mmol/L 心电图检查未见明显异常,诊断： 1. 肺炎 2. 型呼吸衰竭 3. 格林-巴利综合征 4. 2型糖尿病 5. 高血压,入院后主要的护理问题？,缺氧 营养不良 有压疮的危险 焦虑,1.缺氧,评估： PaO255mmHg （入院时） 措施： a.观察缺氧的伴随症状； b.遵医嘱双鼻导管氧气吸入； c.监测血氧饱和度； d.监测血气变化； e.备好呼吸机及有创无创通气物品。 效果：氧分压升高到84mmHg，氧饱和度99%。,2.营养不良,评估：白蛋白26g/L。（发病后体重是否下降） 措施： a.遵医嘱应用白蛋白静脉输注，补充机体白蛋白。 b.遵医嘱应用TPN静脉补充营养，严格记录出入量。 c.根据患者情况遵医嘱尽早予以肠内营养。 d.监护胃肠功能，回抽胃液Q6h，观察有无胃潴留严防误吸的发生。,3.有压疮的危险,评估：低蛋白血症；水肿；感觉障碍，移动障碍；体重 大；Nordon评分：13分 措施： a.使用电动床Q2h翻身，护士辅助； b.及时清理分泌物、排泄物，保持床单位平整干燥，有污染、潮湿及时更换； c.搬运病人避免拖拽，减少摩擦力损伤，床头抬高45，减少剪切力损伤； d.翻身后整理导线； e.保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，浴后涂润肤乳。,4.焦虑,评估：可能的表现有睡眠质量差、探视时激动等，可能与对原发病加重的恐惧有关。 措施： a.探视时间与家属做好沟通，并让家属鼓励患者，安心配合治疗，了解患者睡眠习惯，尽量创造良好睡眠环境。 b.护士经常在床旁出现，增加患者安全感，做好舒适护理。 c.采取多种沟通方式，如提示卡片、床旁呼叫器、轻拍、安抚等，安慰患者。 d. 遵医嘱应用镇静药物。,患者进入ICU后护士的工作？,接诊：病人搬运、吸氧、连接心电监护、检查患者身体所携管道（动脉置管、CVP、膀胱压监测、胃管、尿管等根据情况选择）、全身皮肤情况等。 护理查体：根据患者情况有重点的进行，包括生命体征、意识状况、瞳孔对光反射、营养状况、肌力情况、水肿情况、肠鸣音、各脏器的视触叩听等。 记录重症记录,二、病情变化（一）（2013-2-13）,夜班接班后，评估患者：意识清楚，明显多语，烦躁，间断坐起，难以入睡。 （3:30am）HR：119次/分，R:29次/分，BP：167/71mmHg，双鼻导管吸氧5L/min，SpO2：96%，急查血气分析示：PH7.15，PaCO277mmHg，PaO270mmHg，BE：-3.9 mmol/L，HCO3-：26.8 mmol/L，予无创呼吸机辅助通气治疗，NIV模式，双上肢肌力I级，双下肢I级。 （5:00am）：患者烦躁明显改善，可平卧入睡。HR：89次/分，血气分析示：PH：7.35，PaCO2：57mmHg，PaO2：70mmHg，BE：-3.5 mmol/L，HCO3-：25.8 mmol/L,病情变化的原因及急救措施,1.讨论病情变化：患者出现何种变化？在吸氧情况下PaCO2升高、PaO2下降，血压增高、心率加快，并出现双上肢肌力减弱、多语、烦躁、难以入睡的表现，患者出现了肺性脑病，可能与疾病发展导致呼吸肌受累有关。 2.急救措施及效果：予无创呼吸机辅助通气治疗，NIV模式，患者烦躁明显改善，可平卧入睡，PaCO2下降，心率转为正常，说明应用无创呼吸机辅助通气治疗效果较好。,问题：血氧饱和度为96%，为什么还要进行血气检测？,2019/8/26,20,可编辑,使用无创呼吸机的注意事项,使用条件：有自主呼吸、意识清楚 并发症护理 腹胀（用鼻吸气） 误吸（胃管） 罩压伤（两小时放松一次） 心理护理,三、病情变化（二）（2013-2-13）,（13:35pm）无创机械通气下，患者SpO2：90%，伴血压逐渐下降，最低68/39mmHg。 遵嘱多巴胺升压治疗，并急行气管插管，呼吸机辅助通气治疗SIMV模式，FiO260%， PEEP：5cmH2O， f：16次/分 ，VT：550ml，PS：15 cmH2O。遵嘱右美托咪定80ug/h小剂量镇静治疗。,1.病情变化的原因及急救措施,病情变化的原因：主要原因为患者病情加重，出现呼吸肌无力，患者自主呼吸减弱，无创呼吸机已无法完成辅助通气。 急救措施：多巴胺升压，气管插管，应用有创呼吸机。,2.气管插管的配合,物品准备：喉镜、气管导管、无菌手套、注射器、胶布、牙垫、石蜡油、听诊器等。 检查气管导管气囊，准备好用物。 协助医生进行插管，观察患者情况。 导管进入后气囊充气，辅助人工通气、胶布固定。 记录固定深度、插管时间、管径大小。,3.气管插管的护理要点,妥善固定：防止气管导管脱出或滑入过深。 保持气道通畅：湿化（ 32-35、蒸馏水） 、吸痰。 预防VAP：体位、病房管理、口腔护理、及时吸痰。 气囊管理：46小时放气一次，每次510分钟，放气前吸痰。 心理护理：远离亲人、陌生环境、呼吸机报警声、对医护人员不熟悉。,四、病情变化（三） （2013-2-16）,患者白蛋白26g/L，给予患者肠内营养后，患者出现腹泻，排水样便5次/日，考虑是何原因？护理要点？ 原因：肠内营养？菌群失调？,腹泻的护理措施,做好基础护理，使用皮肤保护剂保护肛周皮肤； 医嘱查便培养，查找腹泻原因； 根据患者情况继续予以肠内营养，保证营养液的速度、温度、输注量等； 遵医嘱应用改善胃肠功能的药物，如双歧三联活菌，并观察用药后反应； 注意保暖。,五、患者行气管切开术（2013-2-19）,气管切开的原因 短时间内原发病无法治愈，需长期呼吸机辅助呼吸。 气管切开后引流将更加通畅。 气管切开术后护理要点 保持呼吸道通畅；防止切口感染；预防再次发生呼吸困难；预防脱管；并发症观察和护理 。,保持呼吸道通畅,及时吸出气管内分泌物； 气管内分泌物粘稠者可用雾化吸入或者蒸气吸入； 保持室内适宜的温度和湿度； 取平卧位或半卧位，鼓励病人有效的咳嗽、咳痰，定时翻身拍背； 鼓励病人多饮水、补充体内水分。,防止切口感染,保持颈部切口清洁； 进营养丰富的半流质饮食，增强抵抗力； 遵医嘱使用抗生素； 密切观察体温变化、切口渗出、敷料透湿情况。,预防再次发生呼吸困难,套管内阻塞：迅速拔出套管内管，呼吸即可改善，说明内套管阻塞，清洁后再放入。 套管外管或下呼吸道阻塞：拔出套管内管仍无改善，滴入抗生素药液，并进行深部吸痰后，呼吸困难即可缓解。 套管脱出：立即通知医生，协助重新插入套管。,预防脱管,经常检查系带松紧度和牢固性，告诉家属不得随意解开或调整系带； 注意调整系带松紧，手术后12天可有皮下气肿，消退后系带会变松，必须重新系； 吸痰时动作轻柔； 告诉病人勿过于用力咳嗽。,并发症的观察和护理,（1）皮下气肿 原因 暴露气管时周围软组织剥离过多； 气管切口过长，气体由切口两端漏出； 切开气管或插管套后，发生剧咳，促使气肿形成； 缝合皮肤切口过于紧密。 皮下气肿一般24小时内停止发展，35日自行吸收。,并发症的观察和护理,（2）纵膈气肿 原因 对气管筋膜做了广泛剥离，使气体经气管与筋膜之间入纵隔； 胸腔气压过大。 表现为气管切开后呼吸困难无改善，且套管通畅。 观察、排气。,并发症的观察和护理,（3）气胸 呼吸困难无改善，套管通畅，一侧过清音，呼吸音低，X线检查可证实。 行胸腔穿刺或闭式引流。,并