课件：支气管哮喘.ppt

支气管哮喘 （Bronchial Asthma） 泸州医学院附属医院 王鸿程 三级教授,主要内容,一、定义 多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，对易感者这种炎症可导致气道反应性增高，並引起不同程度的、广泛的、可逆性气流受限。,关键词（key word）： 本质-慢性气道炎症 特征-气道高反应性（aHR） 临床特点-气流可逆性受限,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,二、病因和发病机制 （一）病因： 1、遗传因素： 支气管哮喘是一种多基因遗传性疾病，其遗传度约70%，哮喘病人的特异性素质，气道高反应性和血清IgE水平均与遗传因素有关；约40%的病人有家族史,2、环境因素： （1）能引起明显气道反应性增高和支气管平滑肌收缩的因素： A、各种抗原：花粉，尘螨，霉菌，动物皮 毛，蟑螂，室内尘土, 食物等。 B 、 职业性致敏物质：塑料，油漆，橡胶，刺 激性气体，工业有机尘（棉尘，麻尘，材料加工尘，谷尘等），蛋白水解酶，药物。 C 、呼吸道感染：病毒，细菌，原虫等。,豚草花粉,栎树花粉,槭树花粉,杂草花粉,回病因,（2）可引起短时间支气管平滑肌痉挛但不伴明显气道高反应性的因素： 运动，冷空气，神经因素，内分泌因素，过度换气等。,1、免疫学机制：,（二）发病机制, Th2 细胞 ,合成特异性IgE,平滑肌收缩 黏液分泌 血管通透性,气道狭窄 气流受限,喘 （IAR) , 吸附在肥大细胞表面, 与IgE结合, 肥大细胞脱颗粒 释放介质,变应原, B淋巴 细胞,2、气道炎症： （变应性炎症 ）,哮喘的本质 ,肥大细胞、嗜酸粒细胞等 在气道内浸润和聚集,相互作用,分泌多种炎症介质,复杂的 炎症网络,细胞因子（Th2细胞）,渗出、黏膜水肿 黏液分泌增加,气道狭窄 气流受限,喘,长期：气道重塑 COPD?,回,黏膜上皮破坏,平滑肌收缩,（LAR),因为： 1、多种炎症细胞、介质、因子 为收缩反应 （主要是变态反应导致）做好了充分的准备。 恶性循环,2、气道上皮损害上皮下神经末梢裸露,3、气道高反应性：,遇到各种刺激因子易出现收缩反应,炎症,3、平滑肌增生、肥大收缩能力,解释反复发作,肾上腺素能神经 胆碱能神经 非肾上腺素能非胆碱能神经,受体 2受体,M受体,神经介质（收缩舒张）平衡失调, M,4、神经机制,收缩,松弛,收缩,症状,气道阻塞,气道高反应性,气道炎症 本质,引起慢性气道炎症的危险因素 ,哮喘的发病机制（金字塔）,气道重塑,气道 炎症,炎症细胞的浸润/活化 粘膜水肿 炎症质释放 上皮损伤,支气管狭窄 支气管树平滑 肌增生 细胞增殖 基底膜增厚,症状/哮喘恶化,三 哮喘的病理改变,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,哮喘时的上皮损伤及基膜重塑,哮喘,正常,肺膨胀和肺气肿，气管和支气管内粘稠痰液及粘液栓,气管镜下气管粘膜图片,四、临床表现 （一）症状： 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，甚至发绀，可自行缓解或用药后缓解。 （咳嗽变异性哮喘，运动性哮喘，阿司匹林性哮喘） （二）体征 广泛哮鸣音，呼气音延长，严重时出现心率快，奇脉、发绀。 寂静胸（silent chest 沉默肺）,特殊类型的哮喘 1.咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一的症状，表现为长期干咳、少痰，抗炎镇咳治疗无效，患者往往对多种物质过敏或有过敏性鼻炎，解痉平喘药物有效。支气管激发试验或支气管舒张试验（）。 2.运动性哮喘：多见于青少年，表现为运动时或后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作只需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏因素参与；血清IgE不高；运动诱发试验阳性。 3.阿司匹林哮喘：多见于成年人，服用阿司匹林或其他解热镇痛药及非甾体抗炎药数分钟至数小时会诱发剧烈的哮喘发作，常伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉。据北京协和医院变态反应科1984年报告，我国哮喘人群中发病率为2%，国外报告为3%-8%。,五、实验室和其他检查 （一）血液检查 可有嗜酸性细胞 （二）痰液检查,1、通气功能检测：阻塞性通气功能障碍,2、支气管激发试验： 测定气道反应性 阳性：FEV1下降 20%,（三）、呼吸功能检查,FEV1 /FVC ，FEV1 % MMEF （最大呼气中期流量） ， PEF（呼气峰流速）,流速,容量,正常,阻塞,限制,混合,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,RV,TLC,3、支气管舒张实验： 测定气道气流受限的可逆性 阳性：FEV1增加 12% 且绝对值增加 200ml,4、PEF及其变异率测定： 测定气道气流受限的可逆性 阳性： PEF变异率 20%,2019/8/30,31,可编辑,（四）动脉血气分析 发作时Pao2、Paco2、PH，重症哮喘时Paco2 （五）胸部X线 早期正常，注意并发症，肺不张、气胸、纵隔气肿 （六）特异性变应原测定 特异性IgE检测，皮肤变应原检测。,六、诊断,（一）诊断依据： 1、反复发作的喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时双肺可闻及弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗或自行缓解。,4、症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性； (2)支气管舒张试验阳性 (3)呼气流量峰值（PEF）日内变异或昼夜波动率20%。 5、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽,（二）分期、分级 急性发作期： 慢性持续期： 缓解期：4周 (指南3月),次 4级,一段时间 4级,七、鉴别诊断 （一）心源性哮喘 （二）COPD (三) 肺癌 （四）变态反应性肺浸润,八、并发症,1、气胸、纵隔气肿 2、慢支、肺气肿、肺心病,九、治疗,（一）脱离变应原 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗 (五)免疫疗法等其他治疗,（二）药物治疗,药物,止喘药 （缓解哮喘发作） 抗炎药 （控制哮喘发作）,2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类,糖皮质激素,与2受体结合,激活腺苷酸环化酶,cAMP,Ca 2+泵,Ca 2+外流,细胞内Ca 2+ ,平滑肌松弛,副作用：心悸、骨骼肌震颤,一）止喘药 1、 2受体激动剂 ,返茶碱,优点 缺点 吸入 万托林、特布他林、福莫特罗、 沙美特罗 口服 沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、 沙美特罗 静脉 疗效：起效快、但可有心悸，骨骼 肌震颤 是控制哮喘急性发作症状的首选药物,2、抗胆碱药：阻断M受体 可与受体激动剂联合应用 尤其适用于夜间哮喘和痰多的患者, 夜间迷走神经张力高, 阻断腺体的M受体， 使腺体分泌减少,副作用：口干,用药途径：吸入 溴化异丙托品、噻托溴铵,返治疗,3、茶碱类,作用,*抑制磷酸二酯酶，使cAMP 刺激肾上腺分泌儿茶酚胺 拮抗腺苷受体 抗炎作用,剂型：口服：氨茶碱、多索茶碱 静脉： 副作用：胃肠道，心血管、中枢N系统、皮肤、安全浓度6-15ug/ml，合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环丙酯类药减量。,作用,抑制炎症细胞的趋化 抑制炎症介质的释放 抗渗漏作用 提高受体的反应性 阻止气道重塑,二）抗炎药 1、糖皮质激素,副作用： 感染、溃疡、柯兴样综合征 骨坏死和骨质疏松 糖尿病、生长延迟。,用药途径： 优点 缺点 吸入（倍氯米松、布地奈德、福替卡松） 口服 (强的松） 静脉（地米、甲强龙、氢化可的松）,吸入皮质激素是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。 吸入皮质激素的联合治疗：可加用吸入长效2受体激动剂、小剂量的茶碱、白三烯调节剂等附加治疗。,提倡吸入疗法,吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势 药物直达肺部 用量小 作用快 安全性高 疗效好 -副作用少,2、白三烯调节剂,机制：主要是通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用。 药物：扎鲁司特、孟鲁司特等 副作用：主要是胃肠道症状。 常用于哮喘的长期预防和治疗。,3、色苷酸钠,是一种非激素类抗炎药，抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，炎症细胞释放炎症介质也有选择性的抑制作用，降低呼吸末梢感受器的兴奋性和抑制迷走神经反射弧的传入等，能有效的预防抗原引起的IAR和LAR。,4、H1受体阻断剂,机制：抑制肥大细胞，嗜酸性细胞及其它炎症细胞释放介质，降低气道反应性 药物：酮替芬、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定等,治疗方案： GINA (global initiative for asthma) 全球哮喘防治创议 分期分级治疗,（三）、急性发作期： 止喘缓解气道狭窄,气道狭窄原因,平滑肌痉挛 炎症:黏膜水肿：,2受体激动剂 茶碱 抗胆碱药,糖皮质激素,1、轻度： 定时吸入糖皮质激素，吸入2受体激动剂（按需）+茶碱，或加用抗胆碱药。 2、中度： 加大激素吸入量，规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入，或口服糖皮质激素 +茶碱0.25ivgtt，,（四）慢