课件：晚发型脊柱关节炎的临床特征及误诊分析.ppt

晚发型脊柱关节炎的临床特征 及误诊分析,背景,脊柱关节炎是指以中轴、周围关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病。此病好发于20-30岁的男性，典型病例不难诊断。过去曾认为该病很少发生于45岁以后，因此45岁以后发病的SpA容易漏诊误诊。晚发型SpA定义为50岁以后发病者。为此，我们对近年来收治的晚发型SpA患者的临床特点进行分析，并与中青年发病的SpA进行比较，以期提高对晚发型SpA的诊治水平，减少误诊。,对象和方法,1 研究对象 选取2009年1月至2012年8月浙江大学医学院附属第二医院住院、资料完整的SpA患者为研究对象，其中晚发型SpA患者（晚发组）62例，中青年发病的SpA患者（中青年组）62例作为对照组。纳入标准： 所有患者均满足1991年ESSG 脊柱关节炎的诊断标准； 晚发型SpA定义：起病年龄在50周岁以上； 中青年发病的SpA定义：发病年龄在16周岁以后但不超过45周岁； 因晚发组中未纳入银屑病关节炎和炎性肠病性关节炎患者，中青年组排除该两种疾病。,对象和方法,2 诊断标准 2.1 脊柱关节炎使用1991年ESSG诊断标准， 2.2 强直性脊柱炎使用1984年修订的纽约标准。 3 研究方法 采用回顾性研究分析方法，观察指标包括患者的一般资料、临床表现、实验室检测指标和影像学指标、治疗效果。 4 统计学处理 计量资料以Xs表示，两组间差异显著性检验采用两独立样本的t检验，两组间率的比较采用X2检验。所有数据采用SPSS l0.0统计软件进行分析。,结果及讨论,讨论一,脊柱关节炎家族包括强直性脊柱炎、未分化脊柱关节炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、Reiter综合征及炎症肠病关节炎，以前二者最为常见。50岁以后发病者少见，临床症状常不典型。本组病例中晚发型SpA组男女比例相当。平均病程2.5年，远小于2005年德国AS统计协会统计的AS从症状出现到诊断年限（5-10年），与临床医生重视，患者有症状及时就诊分不开的。最近的流行病学资料显示，晚发型SpA中uSpA是最常见的、或仅次于AS的SpA（1） 。本组资料显示，晚发型SpA以uSpA多见，占66。 1 Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am, 1992. 18 ( 1 ) : 187-202.,讨论二,外周关节炎、肌腱端炎、指趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骶髂关节炎、结膜炎等均可在晚发型SpA中见到。我们发现与青年发病组比，晚发组肩关节及颈部受累明显升高，而髋关节受累较少，差异有统计学意义。与国外研究者观察到的结果相符（2） 。 2 D. Caplanne, F. Tubach, and J. M. Le Parc, “Late onset spondylarthropathy: clinical and biological comparison with early onset patients,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 56, no.3, pp. 176179, 1997.,2019/8/30,12,可编辑,讨论二,晚发型SpA和中青年组具有相似的关节外表现，但发热、下肢炎性凹陷性水肿及血沉、CRP增快在晚发型SpA组表现更多。CT有骶髂关节炎者在晚发型组明显低于中青年组，提示晚发型SpA骶髂关节受累较少，或CT协助诊断此病敏感性及特异性不够，多个研究建议采用MRI检查能发现早期的骨髓炎性水肿，结合HLA-B27阳性及临床症状，可协助早期诊断；也有研究者提出多普勒超声检查对关节腱鞘和滑膜的改变敏感，有助于附着点炎和外周关节炎的诊断。,讨论三诊断,目前晚发型SpA无明确的诊断标准，主要依靠症状、家族史、关节和关节外体征及骶髂关节影像学表现作出诊断。我们认为大于50岁患者出现以下情况时需考虑此病： 1.首发症状为下肢不对称性关节肿痛，尤其是膝、踝关节，病程大于2周，不能自行好转的； 2.累及双侧上肢关节，尤其是肩关节，伴有远端炎性凹陷性水肿的患者，如HLA-B27阳性，对非甾体消炎药治疗敏感需考虑此病。,讨论三鉴别诊断,外周单关节炎需与痛风、感染性关节炎鉴别； 对称性关节炎需与类风湿关节炎、风湿性多肌痛鉴别； 老年人其它的肌肉骨骼疾病，如骨质疏松、骨关节病、腰椎间盘突出等。 有下肢炎性凹陷性水肿的需与RS3PE、软骨钙化、淀粉样关节病、弥漫性结缔组织病、结节性多动脉炎、实体瘤(如胃与结肠的腺癌)或血液系统恶性肿瘤(如非霉奇金淋巴瘤) 鉴别。,讨论四,治疗上，我们观察到两组患者对非甾体消炎药及局部使用激素治疗反应均较好，P=0.0674，推测因病例数少，未观察到晚发型SpA对非甾体消炎药更敏感。故患者无禁忌症时，仍应首选非甾体消炎药。只有少部分患者需加用小至中等剂量口服激素。两组患者均可见到少数患者对上述药物均不敏感，需改用生物制剂，甚至需更换1-2种生物制剂。考虑到生物制剂有导致感染及肿瘤的潜在风险，目前尚无大型的RCT研究证实生物制剂对晚发型SpA的利益风险比，仍需慎用。,总结,总之，晚发型SpA的临床表现不典型，主要表现为肩、膝、踝为主的外周关节炎，外周受累关节数少，可伴广泛的下肢炎性凹陷性水肿，中轴关节受累轻，全身症状较明显，以uSpA多见，对非甾体消炎药反应较好。正确的