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六、水 肿,水肿（edema ）：过多的液体在组织间隙或体腔中积聚。 积水（hydrops ）：体腔内过多液体积聚。 如胸腔积水（胸水），腹腔积水（腹水），心包腔积水，脑室积水（脑积水）。 水肿的分类 （1）按水肿波及范围分类：全身性水肿如心性水肿、肾性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿。局部性水肿如炎性水肿，淋巴水肿，血管神经性水肿。 （2）按发病原因分类：肾性水肿，肝性水肿，心性水肿，炎性水肿，淋巴水肿等。特发性水肿。 （3）按发生水肿的器官组织分类：皮下水肿，脑水肿，肺水肿。,（一）水肿的发病机制,1、血管内外液体交换失平衡,平均有效流体静压,有效胶体渗透压,平均实际滤过压,平均有效 流体静压,有效胶体 渗 透 压,平均实际 滤 过 压,a,=,=,=,淋巴回流,血管内外液体交换失平衡的原因和机制,（1）毛细血管流体静压增高 原因：静脉压升高,（2）血浆胶体渗透压降低 原因：血浆清蛋白含量下降,（3）微血管壁通透性增高 。原因：各种炎症,蛋白合成障碍 蛋白质丧失过多 蛋白质分解代谢增强。,（4）淋巴回流受阻。原因：恶性肿瘤、丝虫病,、体内外液体交换失平衡钠水潴留,球管平衡：正常 肾小球滤过的钠和水 9999.5% 肾小管重吸收 其中 6070% 近曲小管重吸收 如果肾小球的滤过率和肾小管的重吸收率保持这种正常比例关系，称肾小球肾小管平衡，简称球管平衡。 球管失平衡：在病理条件下，如果肾小球滤过率下降和/或肾小管重吸收增多，都可引起球管失平衡，导致钠水潴留和细胞外液增多而发生水肿。,球管失平衡导致钠水潴留的机制,（）肾小管滤过率（GFR）下降 常见原因有： 广泛的肾小球病变，如急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎 有效循环血量减少，肾血流量减少，SAMS、RAS。 （）近曲肾小管重吸收钠水增多 心房利钠肽（）分泌减少 肾小球的滤过分数（filtration fraction，FF）增加 滤过分数（FF）=肾小球滤过率（GFR）/肾血浆流量（RPF） 肾内物理因素：是指肾小球的滤过分数增加所引起的肾小管周围毛细血管内流体静压降低和血浆胶体渗透压升高的变化,（）远曲小管和集合管重吸收水增加,醛固酮分泌增加,醛固酮灭活减少,分泌增加,）有效循环血量 左心房、胸腔大静脉容量感受器 ,）下丘脑,灭活减少 醛固酮和分泌增多，使肾远曲小管和集合管重吸收钠水增加。,(二）水肿的特点及对机体的影响,、水肿液的性状 漏出液 渗出液,（）水肿的皮肤特点,显性水肿：当皮下组织有过多的液体积聚时，皮肤肿胀弹性差，皱纹变浅，用手按压可留下凹陷，称凹陷性水肿，又称显性水肿。,隐性水肿：全身水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的多，并可达原体重的，称隐性水肿。,（）全身性水肿的分布特点 口诀 ：肾上、心下、肝中间。,重力效应 组织结构特点 局部血液动力学因素,第二节 正常钾代谢及钾代谢障碍,一、正常钾代谢,（一）钾在体内分布,血清钾正常值：3.55.5mmolL,血清钾比血浆钾约高0.4mmolL,（二）钾的平衡调节,钾的来源：食物,机体对钾平衡的调节,、钾的跨细胞转移 泵漏机制（pumpLeak mechanism）：泵指钠钾泵,即+ + 酶，将钾逆浓度差摄入细胞内;漏指钾离子顺浓度差通过各种钾离子通道进入细胞外液。,、肾对钾排泄的调节,（）远曲小管对钾的分泌,钾的分泌由该段小管上皮的主细胞来完成。,（）集合管对钾的重吸收,对钾的重吸收主要由集合管的闰细胞执行。,由于正常的膳食中有较丰富的钾，一般情况下，远曲小管和 集合管主要功能是泌钾，只有在摄钾量明显不足的情况下，远 曲小管和集合管才显示出对钾的净吸收，即集合管对钾的重吸 收增强而远曲小管泌钾减少。,、结肠的排钾功能,主要由结肠上皮细胞以类似远曲上皮主细胞泌+的方式向肠道分泌钾。此外经汗液也可排出少量的钾。 二、钾代谢障碍 （一）低钾血症 低钾血症（hypokalemia）：是指血清钾浓度低于mmolL。缺钾是指细胞内钾的缺失。 、原因和机制 （1）钾的跨细胞分布异常 常见的原因有 碱中毒 某些药物，如受体激动剂：肾上腺素，舒喘宁及胰岛素促进细胞摄钾。,某些毒物如钡中毒，粗制棉籽油中毒,低钾性周期性麻痹 部分甲状腺毒症病人 （）钾摄入不足 （）钾丢失过多这是缺钾和低钾血症最主要的原因 ）经肾失钾 使用耗钾类利尿剂如速尿，利尿酸，噻嗪类。 肾小管性酸中毒 远曲小管性酸中毒：由于集合管质子泵功能障碍使 排泄和重吸收受阻，致酸潴留而钾丢失。 近曲小管性酸中毒：由于近曲小管重吸收3和 障碍所致。 Fanconi 综合症,肾上腺皮质激素过多,盐皮质激素过多：见于原发性和继发性醛固酮增多症。 糖皮质激素过多：如Cushing综合症 镁缺失 ）肾外失钾 经胃肠道失钾 如严重呕吐，腹泻，胃肠减压及肠瘘使大量消化液丧失。 经皮肤失钾 如大量出汗,2、对机体的影响,（1）低钾血症对神经肌肉的影响,简化的Nernst方程 Em lg ,极化：静息时细胞膜保持膜内电位为负，膜外电位为正的平衡状态。,超极化：当静息电位的数值向膜内负增大的方向变化，即，静息电位数值绝对值（ Em）增大。,去极化：当静息电位的数值向膜内负减小的方向变化，即，静息电 位数值绝对值（ Em）减小。：,骨胳肌,轻度（血清钾 mmolL ）：肌肉松弛无力 重度（血清钾 mmolL ）：肌麻痹，以下肢肌肉最明显，严重时能累及躯干，上肢肌肉，甚至发生呼吸肌麻痹，这是低钾血症患者死亡的主要原因。 机制：按照ernst方程： lg 负值（t ） 超极化阻滞 兴奋性 胃肠道平滑肌：肌无力甚至麻痹，胃肠道运动功能减弱，甚至可出现麻痹性肠梗阻。,（2）低钾血症对心肌的影响,心肌细胞的跨膜电位,静息电位： K外流 影响兴奋性 动作电位 0期去极化：Na内流 影响传导性 复极1期： K外流 复极2期： Ca2内流 影响收缩性 复极3期： 净K外流 复极4期： 自律细胞 影响自律性 自动除极 （ Na内流 K外流 ）,）对心肌生理特性的影响,低钾血症时， 降低使心肌细胞膜对K的通透性降低，对C2的通透性升高。对a 通透性的影响则与膜对K 的通透性降低引起的膜电位变化有关。因此不符Nernst方程规律。 心肌兴奋性升高:明显降低时,膜对通透性降低,细胞内外流减少,E减少,与的差距减少,兴奋性升高. 传导性降低: E减少,使a 内流减少,0期去极化速度降低,传导性降低。 自律性升高：膜对 K 的通透性降低，自律细胞复极4期K 外流减少，而N内流相对加速 ，自律性升高。 收缩性增强： 降低，膜对a 2通透性升高，复极2期C2内流增多，收缩性增强。, T波低平:T波反映心室肌的期复极化。低钾血症时，膜对的通透性降低，净外流缓慢，复极期延缓，则波降低平坦。 波增高：波与urkinje纤维的期复极化有关。低钾血症时urkinie纤维的复极化过程得以显现，出现波增高。 段下降：段反映复极期。低血症时膜对钾的通透性下降，对2的通透性增强，2内流相对增大使段下移。 心律增加和异位心律：自律性增高所致。 波增宽：波反映心室的去极化过程。传导性降低使心室去极化过程减慢，波增宽。,）心功能损害的具体表现,心律失常：由于自律性增加，可出现窦性心动过缓；异位起博的插入而出现期前收缩，阵发性心动过速等。再加上兴奋性升高，复极期的延缓所致超常期延长，更易化了心律失常的发生。 对洋地黄类强心药物的敏感性增高：低钾血症时，洋地黄与 酶的亲和力增高会明显增大洋地黄致心律失常的毒性作用，大大降低其治疗效果而增大其毒性作用。 （）与细胞代谢障碍有关的损害 骨胳肌损伤：血清钾mmol，血清活性升高，肌细胞损伤。血清钾mmol ，肌细胞坏死，横纹肌溶解。 肾损害：形态学表现，功能上表现,（4）对酸碱平衡的影响,缺钾和低钾血症容易诱发代谢性碱中毒，反常性酸中毒,低钾性代谢性碱中毒,反常性酸性尿,（二）高钾血症,高钾血症（hyperkalemia）：是指血清钾浓度大于mmol。 、原因和机制 （）肾排钾减少：这是引起高钾血症最主要的原因 ）显著下降： ）远曲小管，集合管泌功能受阻 该段肾小管的泌主要受醛固酮的调节。某些药物或 疾病引起醛固酮分泌不足或肾小管对醛固酮的反应不足，导 致肾排钾减少。 细胞外液浓度升高可抑制主细胞a K 泵，使主 细胞泌K功能受阻，因此酸中毒时肾排钾减少。,（2）钾的跨细胞分布异常,1）酸中毒 pH 每降低0.1，血清钾约升高0.6 mmolL。 2）高血糖合并胰岛素不足：见于糖尿病，胰岛素缺乏 3）某些药物：如受体阻滞剂（心得安），洋地黄等。 4）高钾性周期性麻痹： （）摄钾过多 静脉输钾过快或浓度过高 （）假性高血压症：是指测得的血清钾浓度增高而实际的 在体内血浆钾或血清钾浓度并未增高的情况 最常见原因：采血时发生溶血 血小板数增多超过1012时 白细胞计数增多超过1011时,、对机体的影响,高钾血症时，心肌和骨胳肌细胞膜对的通透性升高。因此高钾血症时心肌和骨胳肌细胞膜电位的变化都符合ernst方程的规律。 （）高钾血症时对心肌的影响 ）对心肌生理特性的影响 兴奋性先升高后降低 轻度高钾血症时，升高。按ernst方程， 变小，与E的差距缩小，兴奋性升高。 当血钾进一步升高，由于负值过小，甚至低于t，快N通道失活，兴奋性反而下降。,传导性降低 由于E 绝对值减小，使a内流减少，0期去极化的速度降低，传导性降低。 自律性降低 K 升高，使膜对的通透性 升高，自律细胞复极期外流加速，内流相对缓慢，自律性降低。 收缩性降低 K 升高，对a2内流的竞争性抑制作用增强，使复极2期C a2 内流减少，心肌收缩性降低。,2）心电图表现, T波高尖：高钾血症时，膜对K的通透性升高，复极3期K 外流加速 ，反映3期复极化的T波高尖 P波与QRS波振幅降低，间期增宽，S波增深。由于传导性降低，心房去极化的P波变低平。心室去极化的QRS波群则压低，增宽，出现宽而深的S波。 3）心律失常：由于自律性降低，可出现窦性心动过缓，窦性停博；由于传导性降低，出现如房室、房内、室内等各类型的传导阻滞，以及因传导性，兴奋性异常等的共同影响出现折返激动导致室颤。 高钾血症对机体的主要危险是重度高钾血症引起的心室纤颤，心脏停博，往往造成患者死亡。因此，氯化钾绝对禁忌静脉注射。,（3）高钾血症对骨骼肌的影响,高钾性代谢性酸中毒，反常性碱性尿,高钾性代谢性酸中毒,反常性碱性尿,兴奋性变化和机制与心肌相同,（4）高钾血症对酸碱平衡的影响,（三）钾代谢紊乱防治的病理生理基础,1、防治原发病 2、低钾血症和缺钾的补钾原则 （1）口服补钾 KCI 39g/ （2）静脉补钾 静脉补钾 “四不宜原则” 不宜过早 肾为排钾的主要途径，在患者少尿，无尿时不能补钾，只有每日尿量在500ml以上方可补钾。 不宜过浓 静脉输液的钾浓度为2040mmol，1kcl含13.3mmol的，相当kcl1.53.0。每500 ml 液体加入kcl最大量是。 如浓度过高，滴速不易控制，容易发生高钾血症，且对静脉壁有刺激。,不宜过快 每小时滴入量mmol为宜,相当kcl0.751.5g,滴速过快会使血钾升高。,不宜过急 因缺钾后细胞内外液的钾完全恢复平衡较慢 ，应有计划地逐渐补到正常水平。操之过急易导致高钾血症。,3、高钾血症的防治原则 因为过高的血钾会引发危机生命的心律失常，应迅速采 取降低血钾的有效措施。 （1）注射Na、Ca2 溶液：Na、Ca2均能 拮抗高K 的心肌毒性。 （2）胰岛素、葡萄糖同时静脉注射，应用NaHCO3纠正 酸中毒，促进K进入细胞。 （3）口服阳离子交换树酯（聚苯乙烯磺酸钠），在胃肠 道内进行NaK交换。腹膜透析或血液透析，加速K 的排出。,第三章 测试题 一、概念、名词解释 1.低渗性脱水 5.球管