新生儿窒息复苏的循证医学.ppt

新生儿窒息复苏的 循证医学,芜湖市二院儿科 谢玉增,概述,新生儿窒息是导致新生儿死亡和继发脑瘫、智力障碍的主要原因之一。全世界每年五百万死亡的新生儿中约有一百万死于新生儿窒息。,采取正确合理的复苏技术将明显降低新生儿死亡率，防止继发病症的发生，从而可大大提高儿童生存质量。但目前有关新生儿窒息复苏及窒息复苏后的一些预防措施和治疗方法仍存在一些争议。,1、现代复苏术,20 世纪80年代，美国心脏病协会和美国儿科学协会提出了新生儿复苏方案。近年来又对各个环节进行了一些修改。目前仍在以下几方点存在争议。,（1）窒息复苏 正压通气时应使用100%氧气还是室内空气即可达到复苏目的？最新新生儿复苏方案和指南中仍建议使用100%氧气，但有专家的研究表明，正压通气时使用100%氧气和应用室内空气的复苏效果并无差异。 但目前无充分证据足以推荐在新生儿复苏时用空气来取代氧气。,（2）胎粪吸入综合征（MAS）的处理,胎粪污染羊水（MSAF）的发生率为813%，而5%的MSAF 发生MAS；其中25%的MAS需要机械人工呼吸；512%MAS 患儿死亡。因此，对MSAF进行及时有效的处理尤为重要。,但Pierce等和Wiswell 等的研究发现，气管内有胎粪者无论稀稠其MAS的发生率无差别，而不做口咽抽吸者则MAS的发生率增加2倍。而且发现MSAF与较高的HIE 发生率有关。,（3） 药物治疗,新生儿窒息复苏中已彻底废止使用呼吸兴奋剂和25%及50%葡萄糖，近年来又停止使用了阿托品和葡萄糖酸钙。,肾上腺素 尽管新生儿复苏时应用肾上腺素已有正规指南，但这些推荐证据尚未经严格评价。近年在成人和儿童复苏循环中倾向使用大剂量肾上腺素（大于常规推荐剂量0.10.3ml/kg，1:10000) ，但其临床死亡率并未下降。,静脉给予大剂量肾上腺素可恶化复苏后心肌功能不全，还可能使新生儿血压过度升高致室管膜下和脑室内出血。因此复苏时要慎用大剂量肾上腺素。 现在新生儿复苏时使用肾上腺素的剂量仅仅是以动物模型和成人文献为基础。,目前已不主张肾上腺素心内注射，因此法将使心外按压暂停而延误时间，并可出现冠脉撕裂、心脏压塞、气胸和诱发心律失常等并发症。,碳酸氢钠 许多已发表的研究显示，新生儿复苏早期用碳酸氢钠无益。在自主呼吸未建立时，可能加重碳酸血症和酸中毒。目前认为只有在其它治疗效果不好或有低血容量表现时，才考虑使用。,扩容剂 Paradisis 等综合评价了在早产儿中早期应用扩容剂的发病率和病死率的临床研究。比较了扩容剂组和对照组的治疗效果，发现两组在病死率和神经发育异常方面无差异。,1个小样本研究结果显示，用扩容剂可降低脑室内出血的发生率，另一研究发现，用新鲜冻干血浆较生理盐水能减少坏死性小肠结肠炎NEC的发生率。1个小样本研究，分别用白蛋白和生理盐水治疗有低血压的新生儿，发现疗效并无差异。,2 复苏的评价,复苏评价贯穿在整个复苏过程中，边复苏边评价，以不断的评估来指导并作为下一步操作的依据。下列情况可不进行复苏：孕周小于23 周，或体重小于400g，无脑儿，13、18 三体综合征等。Askie 等的系统评价结果显示，对上述新生儿进行复苏并不能使其存活，即使存活也会遗留严重后遗症,但在诊断和胎龄不明时，应做进一步的临床检测和评价。如仍不能确定，则应考虑复苏和提供生命支持，使之有更多时间获得更完整的临床资料和征求家长的意见。,新生儿无反应多长时间终止复苏较为合适？国内许多专家认为在很好地完成了建立呼吸、正压通气给氧、胸外按摩、肾上腺素等全力复苏措施30min后仍无自主呼吸、心脏停搏可终止复苏。新生儿复苏后10min无心脏收缩者，难以幸存，即使幸存也肯定遗留有严重后遗症。,Yeo等的研究表明，抢救30min不恢复自主呼吸、心脏停搏、瞳孔固定散大时终止抢救。Chen 等报道1159例窒息新生儿5min apgar 评分小于7 分者，其病死率和并发症发生率显著高于评分大于7分者。,3 复苏后的处理,(1)吸氧 吸氧是最常用的治疗方法之一。除供氧浓度、胎龄和出生体重外，对未成熟儿造成严重视网膜病有影响的就是吸氧的持续时间。吸氧时间多长较宜，目前尚无统一标准。,Askie 等在99例出生体重小于1650g 的早产儿中，对较早停止吸氧和相对较晚停止吸氧的患儿进行了评价，结果显示两种方法在患儿视网膜纤维化方面均无显著差异，而对早期死亡、慢性肺疾病的发生率、长期的生长发育方面却未进行研究。,过去应用高压氧舱的高浓度氧气疗法以预防窒息后早产儿缺氧缺血性脑损伤和智力发育不全，但临床试验显示长时间的高浓度氧气对新生儿及早产儿会引起视力障碍。因此，高压氧在新生儿中的治疗目前存在争议。,(2)亚低温疗法 窒息时迅速降温可使机体在缺氧情况下重建氧的供需平衡，延长成活时间。在围产期窒息后给予轻度低体温可能会减少神经系统后遗症。但寒冷损伤对新生儿的不良影响使亚低温疗法的临床应用受到限制。,近年来的临床试验表明，复苏后轻度低体温（ 33 ）具有降低脑的氧代谢，保护血脑屏障，抑制内源性毒性产物和兴奋性氨基酸对脑细胞的损害等作用。,Jacods等对50例产前有窒息的缺氧缺血性脑损伤患儿应用低温治疗的资料进行了系统评价，发现低体温治疗并无明显减少病死率和神经系统后遗症的作用。但由于其样本数量较小，尚不能得出肯定的结论。,(3)药物的应用 抗惊厥药 惊厥是新生儿窒息后的常见症状，可继发性加重大脑神经元的损伤，但长期的抗惊厥药物治疗又可能引起脑发育抑制。大样本临床资料结果显示，窒息后进行抗惊厥药预防性治疗并不能减少病死率及减轻致残的严重程度。,肺表面活性物质（PS） 应用PS预防和治疗新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），可减少死亡率、减轻病情、避免和减少机械通气、缩短氧疗时间、减少早期和后期并发症。,Lotez等和Wiswell等应用PS预防和治疗RDS 进行的多中心大样本随机对照试验的分析结果显示，无论是作为出生时预防性用药还是治疗性用药，均能降低新生儿死亡率和气胸发生率；减少脑室内出血、肺气肿、支气管肺发育不良发生的危险性。,早期用药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟即可用药，不要等到X线检查出现典型RDS改变才用。目前主张预防用药，胎龄32周的早产儿预防用药比治疗用药效果更好。,纳洛酮 有专家系统评价了纳洛酮与安慰剂、不治疗及单剂和多剂使用之间在降低新生儿病死率，继发性缺氧缺血性脑损伤的严重程度及惊厥发生频率方面的作用。,结果显示，无充分数据说明常规应用纳洛酮在改善窒息新生儿预后方面有效和安全。故建议不将纳洛酮作为新生儿窒息后的预防性用药。