孕产妇中医健康指导服务效果评价调查表.doc

孕产妇中医健康指导服务效果评价调查表（表一：基线调查表）A 被调查人基本信息1、身份 （1）孕前（请接答B）（1）孕妇（请接答C）（2）产妇（请接答D）2、年龄 岁3、类别（1）初产妇 （2）经产妇B 被调查人（孕前）1、您是否接受过中医体质辨识？（1）是（2）否2、您知道孕前情志调整、禁止纵欲的知识吗?（1）知道（2）不知道3、您知道择时受孕的时机吗？（1）知道（2）不知道4、您是否知道中医体质调整，有助孕育的知识？（1）是（2）否5、您知道符合自身体质特点的食疗（药膳）方法吗？（1）知道（2）不知道6、您是否掌握了一些中医运动方法或功法？（如太极拳、八段锦）（1）是（2）否7、您感觉现在的身心素质适合孕育胎儿吗？（1）是（2）否8、您知道中医孕产妇健康指导吗？（1）知道（2）不知道9、您寻求过中医的帮助和指导吗？（1）是（2）否10、您希望得到中医健康指导和帮助吗？（1）非常希望（2）比较希望（3）不太希望（4）不希望（结束）（5）说不清楚11、您希望得到哪些中医健康方面的指导（1）了解自身体质类型（2）孕前调整情志，择时受孕知识（3）孕期体质及情志调理（4）产后体质及情志调理（5）孕前、孕中及产后中医运动指导（6）孕产期的中药用药禁忌（7）饮食药膳的调理知识（8）新生儿护理指导（9）其他 12、您认为是否有必要开展中医健康指导？（1）有必要（2）没必要13、您能否坚持按照中医健康指导的要求去做？（1）能（2）不能14、您认为是否应将孕产妇中医健康指导列入免费服务项目？（1）是（2）否（3）不清楚15、您还希望得到哪些中医药方面的服务请注明 C 被调查人（孕妇）情况1、您是否进行过中医体质辨识？（1）是（2）否2、您在孕期是否有严重的恶心呕吐，头晕厌食，甚至食入即吐的现象（1）有（2）没有3、您在妊娠期是否出现过阴道少量出血？（1）是（2）否4、您在妊娠期是否出现浮肿？（1）是（2）否5、您在妊娠期是否出现过腰酸、乏力的现象（1）是（2）否6、您是否知道孕期调畅情志、实施胎教的知识？（1）知道（2）不知道7、您知道孕早期和孕7个月后要戒房事、适度劳逸的知识吗？（1）知道（2）不知道8、您是否会做孕期中医健身操？（1）会（2）不会9、您是否懂得孕期的食疗（药膳）制作方法？（1）知道（2）不知道10、您知道妊娠期中药服药的禁忌吗？（1）知道（2）不知道11、您知道中医孕产妇健康指导的内容吗？（1）知道（2）不知道12、您寻求过中医的帮助和指导吗？（1）是（2）否13、您希望得到中医健康指导和帮助吗？（1）非常希望（2）比较希望（3）不太希望（4）不希望（结束）（5）说不清楚14、您希望得到哪些中医健康方面的指导（1）了解自身体质类型（2）孕前调整情志，择时受孕知识（3）孕期体质及情志调理（4）产后体质及情志调理（5）孕前、孕中及产后中医运动指导（6）孕产期的中药用药禁忌（7）饮食药膳的调理知识（8）新生儿护理指导（9）其他 15、您认为是否有必要开展中医健康指导？（1）有必要（2）没必要16、您能否坚持按照中医健康指导的要求去做？（1）能（2）不能17、您认为是否应将孕产妇中医健康指导列入免费服务项目？（1）是（2）否（3）不清楚18、您还希望得到哪些中医药方面的服务请注明 D 被调查人（产妇）情况1、您是否进行过中医体质辨识？（1）是（2）否2、您在产后是否有恶露不尽？（1）是（2）否3、您在产后是否有便秘？（1）是（2）否4、您在产后是否出现痔疮或原有痔疮加重？（1）是（2）否5、您在产后是否有排尿困难或排尿不净？（1）是（2）否6、您是否患有产后急性乳腺炎？（1）是（2）否7、您是否缺乳或根本没有乳汁？（1）是（2）否8、您是否患有产后抑郁症？（1）是（2）否9、您是否懂得产后的食疗（药膳）制作方法？（1）明白（2）不明白10、您学过产后中医保健操吗？（1）学过（2）没学过11、您知道产后饮食调理的知识吗？（1）知道（2）不知道12、您是否知道产后情绪调整的方法？（1）知道（2）不知道13、您学过穴位按压吗？（1）学过（2）没学过14、您知道中医孕产妇健康指导的内容吗？（1）知道（2）不知道15、您寻求过中医的帮助和指导吗？（1）有（2）没有16、您希望得到中医健康指导和帮助吗？（1）非常希望（2）比较希望（3）不太希望（4）不希望（结束）（5）说不清楚17、您希望得到哪些中医健康方面的指导？（1）了解自身体质类型（2）孕前调整情志，择时受孕知识（3）孕期体质及情志调理（4）产后体质及情志调理（5）孕前、孕中及产后中医运动指导（6）孕产期的中药用药禁忌（7）饮食药膳的调理知识（8）新生儿护理指导（9）其他 18、您认为是否有必要开展中医健康指导？（1）有必要（2）没必要19、您能否坚持按照中医健康指导的要求去做？（1）能（2）不能20、您认为是否应将孕产妇中医健康指导列入免费服务项目？（1）是（2）否（3）不清楚21、您还希望得到哪些中医药方面的服务请注明 孕产妇中医健康指导服务效果评价调查表（表二：干预后调查表）A 被调查人基本信息1、身份 （1）孕前（请接答B）（1）孕妇（请接答C）（2）产妇（请接答D）2、年龄 岁3、您是（1）初产妇 （2）经产妇 B 被调查人（孕前）1、您对中医体质辨识的评价？（1）非常好（2）比较好（3）不太好（4）很不好（5）说不清楚2、您是否坚持按照中医孕产妇健康指导的要求去做了？（1）是 （2）否（原因 ）3、您了解孕前情志调整、禁止纵欲的知识吗?（1）了解 （2）不了解4、您知道择时受孕的时机吗？（1）知道 （2）不知道5、您是否掌握了中医体质调整，有助孕育的知识？（1）是 （2）否6、您是否掌握了符合自身体质特点的食疗（药膳）制作方法？（1）是 （2）否7、您是否掌握了一些中医运动方法或功法？（如太极拳、八段锦）（1）是 （2）否8、您觉得中医功法对您的身体有帮助吗？（1）有 （2）没有9、通过调理，您感觉现在的身心素质适合孕育胎儿吗？（1）适合 （2）不适合10、您感觉中医孕产妇健康指导的内容有用吗？（1）非常有用（2）比较有用（3）作用一般（4）没有任何作用（5）说不清楚11、您认为哪些中医健康方面的指导对您最有用？ （最多三项）（1）了解自身体质类型（2）孕前调整情志，择时受孕知识（3）孕期体质及情志调理（4）产后体质及情志调理（5）孕前、孕中及产后中医运动指导（6）孕产期的中药用药禁忌（7）饮食药膳的调理知识（8）新生儿护理指导（9）其他 12、您认为是否有必要开展中医健康指导？（1）有必要（2）没必要13、您能否继续坚持按照中医健康指导的要求去做的？（1）能（2）不能14、您还希望得到哪些中医药方面的服务？请注明 15、您希望继续得到中医健康指导和帮助吗？（1）非常希望（2）比较希望（3）不太希望（4）不希望（结束）（5）说不清楚C 被调查人（孕妇）情况1、您对中医体质辨识的评价？（1）非常好（2）比较好（3）不太好（4）很不好（5）说不清楚2、您是否坚持按照中医孕产妇健康指导的要求去做了？（1）是 （2）否（原因 ）3、您还有恶心呕吐，头晕厌食，甚至食入即吐的现象吗？（1）有（2）没有4、您还有妊娠期阴道少量出血现象吗？（1）有（2）没有5、您在妊娠期出现的浮肿减退或消失了吗？（1）减退（2）消失（3）没有变化6、您在妊娠期腰酸、乏力的现象有缓解吗？（1）有缓解（2）完全消失（3）没有缓解7、中医健康指导对您上述症状的改变有作用吗？（1）有很大作用（2）有一些作用（3）没有作用（4）不太清楚8、您是否了解孕期调畅情志、实施胎教的知识？（1）知道（2）不知道9、您是否了解孕早期和孕7个月后要戒房事、适度劳逸的知识？（1）是（2）否10、您学会孕期中医健身操了吗？（1）会（2）不会11、您是否掌握了孕期的食疗（药膳）制作方法？（1）是（2）否12、您知道妊娠期中药服药的禁忌吗？（1）知道（2）不知道13、您了解中医孕产妇健康指导的内容吗？（1）了解（2）不了解14、请您对中医孕产妇健康指导作出评价？（1）非常有用（2）比较有用（3）不太适用（4）没有用（5）说不清楚15、您希望继续得到中医健康指导和帮助吗？（1）非常希望（2）比较希望（3）不太希望（4）不希望（结束）（5）说不清楚16、您认为哪些中医健康方面的指导最有用？（最多三项）（1）了解自身体质类型（2）孕前调整情志，择时受孕知识（3）孕期体质及情志调理（4）产后体质及情志调理（5）孕前、孕中及产后中医运动指导（6）孕产期的中药用药禁忌（7）饮食药膳的调理知识（8）新生儿护理指导（9）其他 17、您认为是否有必要开展中医健康指导？（2）（1）有必要没必要18、您能否继续坚持按照中医健康指导的要求去做？（1）能（2）不能19、您还希望得到哪些中医药方面的服务？请注明 D 被调查人（产妇）情况1、您对中医体质辨识的评价？（1）非常好（2）比较好（3）不太好（4）很不好（5）说不清楚2、您是否坚持按照中医孕产妇健康指导的要求去做了？（1）是 （2）否（原因 ）3、您的恶露是否已经干净?（1）是（2）否4、您的便秘有改善吗？（1）有改善（2）完全消失（3）没有改善5、您的痔疮或痔疮加重的情况有改善吗？（1）有（2）没有6、您是否还有排尿困难或排尿不净？（1）是（2）否7、您的急性乳腺炎治愈了吗？（1）治愈（2）没有治愈8、您的乳汁是否有增加？（1）是（2）否9、您产后抑郁症有缓解吗？（1）有缓解（2）完全消失（3）没有缓解10、中医健康指导对您上述症状的改变有作用吗？（1）有很大作用（2）有一些作用（3）没有作用（4）不太清楚11、您是否掌握了产后的食疗（药膳）制作方法？（1）掌握（2）没掌握12、您学会产后中医保健操了吗？（1）学会（2）没学会13、您是否掌握了穴位按压的方法？（1）掌握（2）没掌握14、您是否掌握了中药外敷方法？（1）掌握（2）没掌握15、您是否知道产后情绪调整的方法？（1）知道（2）不知道16、您知晓中医孕产妇健康指导的内容吗？（1）知道（2）不知道17、您希望继续得到中医健康指导和帮助吗？（1）非常希望（2）比较希望（3）不太希望（4）不希望（结束）（5）说不清楚1