脑出血的监护与治疗.ppt

脑出血的监护与治疗,中山大学附属第一医院,概念,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑 出 血,一、病 因,脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管变性、V血栓形成 血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少 血流动力：高血压、偏头痛 其他：药物、酒精、肿瘤,二、发病机制和病理变化,病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压,压迫,三、临床表现,全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征 局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害 内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变 轻重差别 血肿部位、大小 继发缺血、水肿、CSF循环障碍 全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能,四、诊断及鉴别诊断,病史：中老年急性起病;高血压病史 临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害 影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况,CT,3日：高密度血肿； 3日：周边低密度、高密度中心缩小； 30日：大多为低密度； 60日：囊腔、灶周水肿 水肿 1日：不见或轻微； 2周：最大；2个月：完全消失 血肿增大 体积增加50%以上，或2次相差 20ml,MR：,超急性期（24小时）： 23小时：高密度；1224小时：等信号； 急性期（27日）； 23日：等信号或低信号；34日：T1高信号； 慢性期（12个月）：高信号； 残腔期（2个月数年）：低信号 脑水肿 T1低信号、T2高信号 3小时：轻度 24小时：重度 48小时：高峰 72小时：减轻 16日：基本消失,血肿扩大 风险 提示的因素,病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 7.8mmol / L； CT：首次CT示血肿 2550ml，或不规则状； 血压：6小时入院，收缩压200mmHg； 症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝,脑出血的鉴别诊断,五、脑出血分型,通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。,临床类型,脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临床征象。 根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。,按意识状态划分（GCS）,1级 ：意识清醒或模糊； 2级：嗜睡； 3级：浅昏迷； 4级：中度昏迷伴脑疝； 5级：深昏迷,依据脑受损征象，可分为,I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫； II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大； III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大； IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大； V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大,CT分型依血肿的部位,脑室出血,壳核-内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,CT分型依血肿的范围,I： 血肿位于外囊； II： 血肿扩展至内囊前肢； III：血肿扩展至内囊后肢； IV： 血肿扩展至内囊前后肢； V： 血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）,六、治疗 目标、方向、原则,目标：减少清除血肿，恢复正常功能 方向：改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢； 减轻病理生理损害：脑保护 原则：维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定； 及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等,治疗方法,内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等 手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术,治疗-内科治疗,一般处理 生命体征监测 神经系统状态监测：NIHSS评分和GCS评分 控制高血糖 维持电解质、液体平衡 预防吸入性肺炎及褥疮形成 营养支持 早期康复治疗 ,治疗-内科治疗,调控血压 有高血压病史：160/100mmHg；无高血压病史：150/90mmHg 药物选择： 选用降压迅速、半衰期短的降压药 口服主要是卡托普利，避免舌下含服钙离子通道阻滞剂 静脉常用药物：硝普钠（有颅内高压时禁用）、拉贝洛尔、乌拉地尔（亚宁定），呋塞米。,治疗-内科治疗,抗脑水肿，降低颅内压 目标：CPP（6070mmHg） 控制性过度通气（PCO2 3035mmHg） 高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水； 巴比妥酸盐诱导昏迷：减少脑血流量和降低新陈代谢,治疗-内科治疗,抗血栓治疗 肢体无力，无活动患者 弹力袜 高危患者（24小时后使用低分子肝素） 抗癫痫 脑叶出血患者可早期预防使用 连续使用30d,治疗-手术治疗,血肿清除 开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大 穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进 脑室引流：加用UK 12万U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次,治疗-手术治疗,手术适应证 血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据 原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿2cm 一般需手术， 3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。,适应症确定的具体条件,观察治疗，同时做好手术准备 嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在 血肿量3060ml 中线移位0.51cm 急症手术（具备其中2条） 浅昏迷或昏迷 双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 血肿60ml 中线结构位移1cm,不宜手术,深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直 肝、肾等脏器损害或消化道出血,壳核出血,内科疗法： 血肿 30mL、脑干池正常 手术治疗 血肿 30mL、脑干池受压；、型：锥颅穿刺引流；、型：开颅清除术； 破入脑室，尚可加脑室引流,丘脑出血,内科疗法：血肿小，10mL以内，无明显症状 手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术； 破入脑室可行脑室引流； 血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。,脑叶出血,内科疗法: 血肿30mL 手术治疗:血肿3150mL，锥颅穿刺引流；血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术,小脑出血,大多数须手术，除非症状轻，出血量10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。,脑干出血,大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿5mL为宜。,分期治疗,急性期（11.5个月） 恢复期（26个月） 后遗期（6个月）,急性期（11.5个月）,血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施 内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药 脱水疗法：脑水肿、颅内高压 手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）