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不 寐,内科教研室 周迎春 Z,主要内容,定义 病因病机 诊断 鉴别诊断 辨证论治 病例讨论 小 结 复习思考题,教学目的与要求,掌握不寐的病因病机 掌握不寐五个证型的辨证论治,【概说】,定义： 因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。 入睡困难 寐而不酣 时寐时醒 醒后不能再寐 彻夜不寐 失眠,常见的失眠形式,睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min; 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数2次或凌晨早醒; 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦; 总睡眠时间缩短：通常少于6 h; 日间残留效应( diurnal residual effects) ；次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。,【概说】源流,1. 病名： 难经四十六难 “卧而不寐” 内经 “目不瞑”“不得眠”“不得卧”,【概说】源流,2.病因病机 “血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。” 老人“卧而不寐”,营气衰少，卫气内扰则不寐,难经四十六难：,【概说】源流之病因病机,卫气夜不入阴，阳跷脉盛则不寐,“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”,灵枢.大惑论,【概说】源流之病因病机,灵枢.脉度：“跷脉者属目内眦，合于太阳，阳跷上行，气并相还则濡目，气不荣则目不和。” 灵枢.寒热：“阳跷阴跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目内眦。阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”,“跷者，捷也。”,照海（阴跷脉之八脉交汇穴）,【概说】源流之病因病机,申脉（阳跷脉之八脉交汇穴）,【概说】源流之病因病机,朱慧勤. 平衡阴阳跷脉针刺治疗顽固性不寐. 中医文献杂志2002;(2):55-56 刘家生. 艾灸照海穴治疗不寐124例. 时珍国医国药. 2003；14（12）：756,【概说】源流之病因病机,“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。” 阳盛于外，阴虚于内，阳不入阴则不寐,医效秘传不得眠,【概说】源流之病因病机,素问逆调论： “胃不和则卧不安” 脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐,【概说】源流之病因病机,景岳全书杂症谟不寐 “一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。” 以虚实作为辨证纲领,【概说】源流,3.治疗,伤寒论辨少阴病脉证并治： “少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”,【概说】源流之治疗,金匮要略血痹虚劳病脉证并治： “虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”,【概说】,4.范围 神经官能症、更年期综合征等以不寐为主要临床表现时，参考本节论治。,【病因病机】,化源不足，心神失养,阴虚火旺，阴不敛阳,心虚胆怯，心神不安,痰热实火，扰动心神,不 寐,心 失 所 养 心 神 不 安,类证治裁 .不寐论治：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。” 景岳全书.杂症谟“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。” 证治要诀“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”,【病因病机】,“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”,阴平阳秘,不寐主要与心、肝、脾胃、肾关系密切,【诊 断】,1. 主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。 2. 伴随症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。 3. 经各系统和实验室检查未发现异常。,【诊 断】,生理需要： 成年人7-8小时 婴儿16-20小时 老年人6个小时 约1%的人少于5小时，7.5%的人少于6小时。 节律周期： 24小时或接近24小时,【诊 断】,急性失眠：病程小于4周; 亚急性失眠：病程大于4周,小于6个月; 慢性失眠：病程大于6个月。,【诊 断】,排除假性不寐症： 不能因为少于多数人的平均睡眠时间而称为不寐。 不要把正常范围内的变动当作不寐。 自我感觉的错误。,【鉴别诊断】,1. 不得卧 不得卧的两种不同含义： 素问.逆调论：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。” 素问.评热论：“诸水病者，不得卧，卧则惊，经则咳甚也。” 伤寒论：“少阴病，心中烦，不得卧。”,【鉴别诊断】,2. 郁病 抑郁症 焦虑症,【辨证论治】,1.辨脏腑： 主要病位在心,心神失养,心神不安,与肝、脾、胆、胃、肾相关。,神不守舍,【辨证论治】辨脏腑,肝火内扰：急躁易怒而不寐。 宿食痰火：脘闷苔腻而不寐。 肾虚火旺：腰酸耳鸣，烦热健忘而不寐。 脾虚不运：肢倦神疲而不寐。 胆气虚怯：胆怯恐惧，遇事易惊而不寐。,【辨证论治】辨证要点,2.辨虚实 虚证：阴血不足，心失所养 实证：痰热内扰，火盛扰心,【辨证论治】,治疗原则： 补虚泻实，调整阴阳，辅以安神定志 虚证者，补其不足 实证者，泻其有余 虚实夹杂，标本先后，或补泻兼顾,【辨证论治】分证论治,心脾两虚 阴虚火旺 心胆气虚 痰热内扰 肝郁化火,化源不足，心神失养,阴虚火旺，阴不敛阳,心虚胆怯，心神不安,痰热实火，扰动心神,【辨证论治】,分证论治 1、心脾两虚 主症：多梦易醒，心悸健忘。 兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味或脘闷纳呆，面色少华。 舌象：舌淡苔薄，或苔滑腻。 脉象：细弱或濡滑。,“主症定病名，兼症定证型”,【辨证论治】心脾两虚,治法：补益心脾，养心安神。 方药：归脾汤。 人参、白术、黄芪、甘草益气健脾； 当归补血； 远志、枣仁、茯神、龙眼肉健脾安神； 木香行气健脾。 姜枣鼓舞脾胃生发之气，以资化源。,南宋.严用和严氏济生方 明薛立斋在校注妇人良方中加当归、远志,【辨证论治】心脾两虚,酸枣仁、远志、茯神宁心安神有何异同？,“生枣仁治多眠，炒枣仁治失眠”,本草正义“生用不眠，炒则宁心”。,本草纲目 “熟用疗胆虚不眠，烦渴虚汗之证。”,酸枣仁甘酸而平。甘平养血宁心，酸平敛阴柔肝。最常用于血虚肝旺之不寐,【辨证论治】心脾两虚,黄惟英等. 枣仁生用与炒用临床应用辨识.实用中医内科杂志 2003，17（2）：127-128 黄某，服用酸枣仁汤合龙胆泻肝汤治疗生气后昼夜烦躁不得眠； 汤某，服用酸枣仁汤合小柴胡汤。 先用炒枣仁而收效，后用生枣仁而失效，经炒后再用再效。？,【辨证论治】心脾两虚,肝血虚为主，炒枣仁补肝宁心安神； 肝热者为主，生枣仁清肝宁心安神。,【辨证论治】心脾两虚,远志味苦性温，安神益智，祛痰开窍，交通心肾而安神。 心肾不交失眠、惊悸； 健忘、精力不集中、耳目不清； 痰阻心窍神昏、惊痫等与郁金、菖蒲、胆星同用。,【辨证论治】心脾两虚,茯神为茯苓抱松根而生者。,【辨证论治】心脾两虚,归脾汤与八珍汤,【辨证论治】心脾两虚,加减： 血虚甚者：加熟地，芍药，阿胶； 失眠较重者：加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁； 脘闷、纳呆、苔腻者：加半夏、陈皮、茯苓、厚朴。,【辨证论治】案例1,黄某，男，46岁，干部。1991年5月4日就诊。患者有高血压病史10年，近一月来自觉心烦不寐，噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕，潮热盗汗，腰膝酸软。经服用心痛定、夜宁糖浆等药物，上症无减轻。血压155/100mmHg。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。 诊断及证型，分析病理机制， 确定治则治法和方药。,【辨证论治】案例1,诊断：不寐 证型：阴虚火旺 治则：补虚泻实，调整阴阳。 治法：滋阴降火，清心安神。 方药：朱砂安神丸合左归饮加减。 茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各10克；制首乌、山药、生地、熟地各15克，龙骨、牡蛎、龟板各20克 连进一月，夜寐安稳，诸症悉除，血压正常。,【辨证论治】,2.阴虚火旺 主症：心烦不寐，心悸不安； 兼次症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少； 舌象：舌红少苔或无苔； 脉象：细数。,【辨证论治】阴虚火旺,治法：滋阴降火，清心安神。 方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸 黄连阿胶汤滋阴清火 黄连、黄芩：除热坚阴，直折心火； 芍药、阿胶、鸡子黄：滋养阴血安神。,伤寒论辨少阴病脉证并治：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”,小冷，内鸡子黄,【辨证论治】阴虚火旺,朱砂安神丸清心泻火，重镇安神 黄连：清心； 当归、甘草：益气养血； 生地：滋阴； 朱砂：安神。 心火亢盛，阴血不足 可加黄芩、山栀、连翘，以增强清心泻火之功； 心中懊恼：加豆豉、竹茹； 便秘溲赤：加大黄、琥珀、淡竹叶。,【辨证论治】阴虚火旺,朱砂：天然的辰砂矿石，硫化汞 丹砂 辰砂 安神、定惊、解毒 汞半衰期65-70天 1995年版中国药典剂量0.1-0.5克,使用时间一般不超过7天 不可直接见火 避免与含铝的器皿接触 不宜与胶类中药同服 不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂 不与含溴化物西药同服。,【辨证论治】阴虚火旺,加减： 面热微红，眩晕耳鸣：牡蛎、龟板、磁石,天王补心丹滋阴养血 阴虚火不太旺,【辨证论治】,3.心胆气虚 主症：不寐多梦，易于惊醒。 兼次症：胆怯恐惧，触事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色晄白，易疲劳，或虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥。 舌象：舌淡，苔薄白，或舌红。 脉象：脉弦细。,【辨证论治】心胆气虚,治法：益气镇惊，安神定志。 方药：安神定志丸。 人参：益心胆之气。 龙齿、茯神：镇惊宁神。 茯苓、石菖蒲、远志：化痰、宁心。,【辨证论治】心胆气虚,酸枣仁汤：养血安神，清热除烦 酸枣仁：养血补肝，宁心安神 知母：清胆宁神 茯苓：化痰宁心 川芎：调血疏肝 金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六“虚劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之” 肝血不足，阴虚内热 烦躁加牡丹皮、枝子、珍珠母；心悸加生龙骨、生牡蛎；便秘加柏子仁。,【辨证论治】心胆气虚,金匮要略 酸枣仁 二升 炒，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。 酸枣仁（炒）：甘草：知母：茯苓：川芎=12：1：2：10：2。 沈鸿，黄芳，窦昌贵. 酸枣仁处方的配比研究. 中国药科大学学报 2002，33（1）：21-23,【辨证论治】心胆气虚,小柴胡汤 桂枝汤 柴胡桂枝龙骨牡蛎汤,【辨证论治】案例2,魏某，女，36岁，1991年9月12日初诊。 入院前1个月因所住宿舍楼前砖堆倒塌，误认为发生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，尿频，每日10-30分钟1次，尿清而长，大便溏泄，间隔2-3小时1次，汗出，心慌胸闷，乏力，舌质红，苔薄白，脉沉细数。 诊断及证型，分析病理机制， 确定治则治法和方药。,【辨证论治】案例2,证属：心胆气虚，心肾不交。 予安神定志丸合交泰丸加金缨子、芡实煎服，每日1剂。 3剂后病人睡眠3-4小时/日，尿频改善，大便正常。6剂后，诸症基本消失，连服10剂完全治愈。,【辨证论治】,3.痰热内扰 主症：不寐头重，胸闷泛恶，心烦。 兼次症：呕恶嗳气，口苦目弦，或大便秘结，彻夜不寐。 舌象：舌红苔黄腻。 脉象：脉滑数。,【辨证论治】痰热内扰,治法：清化痰热，和中安神。 方药：温胆汤加黄连、栝楼。 半夏、陈皮、竹茹：化痰降逆； 茯苓：健脾化痰； 枳实：理气和胃降逆； 黄连、山栀：清心泻火。,【辨证论治】痰热内扰,加减： 心中惊惕不安者，加珍珠母、琥珀； 彻夜不寐，便秘者，用礞石滚痰丸； 伴食积者，加用保和丸。,【辨证论治】案例3,何某，男，63岁，自诉一年前因家庭矛盾而出现入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每日最多睡眠2-3小时，恶梦频频，乏力，精力明显下降，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。查心电图，脑电流图、血压、心率均正常。 诊断及证型，分析病理机制， 确定治则治法和方药。,【辨证论治】案例3,证属痰热内扰型。 治宜清化痰热，和中安神。 中药：半夏12，竹茹12，枳实12，陈皮10，茯苓8，白术8，菖蒲10，黄芩8，郁金10，远志12，炒枣仁12，合欢皮10，佛手12，夜交藤10，生地10，香附8，生姜3片，大枣5枚，甘草6。,【辨证论治】案例3,共4剂，水煎服，日1剂，分2次服。服后自觉睡眠明显改善，入睡困难消失，但夜间易醒。原方加生龙齿（先煎）20g，连服7剂后，诸症消失，随访未复发。,【辨证论治】,5.肝郁化火 主症：不寐，急躁易怒，甚至彻夜不眠； 兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，便秘溲赤，或头晕目眩，头痛欲裂； 舌象：舌红苔黄，或苔黄燥； 脉象：脉弦数。,【辨证论治】肝郁化火,治法：清肝泻火，镇心安神。 方药：龙胆泻肝汤。 龙胆草、黄芩、栀子：清肝泻火； 木通、车前子：利小便、清热； 柴胡：疏肝解郁； 当归、生地：滋阴柔肝； 甘草：和中。,【辨证论治】肝郁化火,加减： 胸胁胀闷，善太息者，加香附、郁金； 头痛甚，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。,【辨证论治】案例4,秦某，女，25岁。 主诉：失眠1年，加重1月。 病史：1年前因事思虑过久，出现失眠多梦。经治疗时好时犯。近1个月来，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多。月经基本正常。 检查：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。,【辨证论治】案例4,请分析此病例，回答下列问题： 1.本病例的诊断（诊断依据）及证型。 2.分析其病情经过，病理机制。 3.确定本病例的治疗原则和方药。 4.写出处方名称及药物组成。,【辨证论治】案例4,诊断：不寐（肝郁化火） 治法：清肝泻火利湿，佐以安神。 方药：龙胆泻肝汤加减。 龙胆草10 山栀15 木通10 车前子12（包） 柴胡12 川芎10 香附15 当归10 生地10 白芍15 珍珠母30（先煎）。,【辨证论治】案例4,每日1剂。服5剂后，头痛心烦减轻，小便正常，苔薄黄，余症如前。重用疏肝柔肝、养心安神之品。服5剂后已能入睡56个小时，嗳气已除，胃纳好转。加减续服12剂，诸症悉除。,【辨证论治】案例4,患者因情志之变，使肝气郁滞不舒，化火乘脾，湿热内生，循经上扰下注，心神不安，诸症丛生。肝火扰心则失眠多梦；气机不舒，则心急心烦；乘脾则纳呆嗳气；湿热循经脉上扰则头痛或耳中隐痛，下注则小便灼热；舌红苔黄腻，乃湿热之征。方中龙胆草、山栀清泻肝火；木通、车前子清利湿热；当归、生地、白芍养肝柔肝；柴胡、香附疏畅肝胆；川芎活血行气止头痛；珍珠母平肝潜阳安神。5剂之后，湿热已去，改用以疏肝柔肝、养心安神为主，如合并甘麦大枣汤之意，缓急和中。,【辨证论治】案例5,王某，女，39岁。 主诉：失眠、心烦1个月。 病史：1个月前，因家庭琐事气恼难平，思虑难眠，焦躁不安。心烦口干，胸中郁闷，口角唇内糜烂疼痛，不欲饮食。小便短赤有灼热感，大便稍干。月经正常，平时月经来潮时易患口腔溃疡。 检查：舌尖红，苔薄黄，脉弦数。,【辨证论治】案例5,分析此病例，回答下列问题： 1.本病例的诊断（诊断依据）及证型。 2.分析其病情经过，病理机制。 3.确定本病例的治疗原则和方药。 4.写出处方名称及药物组成。,【辨证论治】案例5,诊断：不寐（心火炽盛） 治法：清心泻火，安神舒郁。 方药：朱砂安神丸合导赤散加减。 黄连10 当归10 生地12 白芍10 香附12 焦山栀10 川木通10 朱砂0.5（冲） 生甘草10 每日1剂。,【辨证论治】案例5,服3剂后诸症减轻，夜能眠二三个小时。原方加白芍15、山栀15、生甘草12、加细辛3、夜交藤20、瓜蒌20。6剂。 三诊惟余夜寐不实，稍不动静即醒，小便仍有灼热感。去木通，加扁蓄15、阿胶11（烊）、滑石15，服用6剂，诸症悉除。,【辨证论治】案例5,患者平常有经前口舌生