诊断学心脏检查视触扣诊.ppt

心脏检查,六安市中医院 心病一科,心脏解剖位置,位置： 位于胸腔的中纵隔内，第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方。 2/3偏在身体正中线的左侧， 1/3在身体正中线右侧。,心脏检查的基本条件,安静的环境 适当的光线 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器,内 容,视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊,1. 视 诊,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动,心前区隆起与凹陷,心前区隆起 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于：法洛四联症：先天性心脏畸形。其基本病理为室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联症在儿童发绀型心脏畸形中居首位。主要是由于慢性缺氧引起，红细胞增多症，导致继发性心肌肥大和心力衰竭而死亡。 肺动脉瓣狭窄,心前区隆起 胸骨左缘2肋间隆起， 见于：主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 心前区扁平， 见于：扁平胸 3.鸡胸、漏斗胸 4.心前区饱满：大量心包积液,心前区隆起与凹陷,心尖搏动1,概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm 观察：位置、范围、强度 很多人看不到心尖搏动,心尖搏动移位 横膈位置的影响（仰卧位、体型、腹部疾病） 纵隔位置的影响（侧卧位） 一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧 心脏增大,心尖搏动2,心尖搏动-3,心尖搏动强度变化 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸 负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右心室肥大,1.心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,心前区异常搏动,心前区异常搏动,2.胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大 3.剑突下搏动 肺气肿伴右心室肥大 腹主动脉瘤,2. 触 诊,触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）震颤、心包摩擦感 示指、中指的指腹心尖搏动,触诊内容,心尖与心前区搏动 方法：先用全手掌在用小鱼际或指腹触诊 指腹触诊时，确定心尖搏动位置、范围、强度。同时心尖冲击心壁即为心室收缩的开始，因此还可确定心音、震颤或杂音出现是时期。也可确定抬举性心尖搏动： 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体征 震颤（thrill） 心包摩擦感,震 颤,手掌心在心前区触及的一种微细的震动感，是器质性心血管病的特征性体征之一。感觉同猫喘。 机制：与杂音相同。血流紊乱形成漩涡。 触到震颤的部位一般均可闻及杂音，而听到杂音的部位，不一定能触及震颤 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比,心前区震颤的临床意义,心包摩擦感,见于纤维素性胸膜炎又称干性胸膜炎 部位：心前区胸骨左缘第4肋间易触及 时相：收缩期、舒张期双相 触诊：粗糙磨擦感（机制） 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚 心包腔内渗液增多时，可消失,3. 叩 诊,叩 诊,叩诊方法：间接叩诊 患者坐位： 板指与肋间垂直 患者平卧位或坐位， 板指与肋间平行 顺序： 从清浊 注意：,叩 诊,叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧： 先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间,叩 诊,心浊音界 正常心浊音界 心浊音界各部的组成,心浊音界改变,1.心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等（横位，左右都扩大） 一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧 肺气肿时（心界变小，甚至叩不出） 肺部病变呈浊音与心脏浊音连在一起，难以区分，也不能叩出,2.心脏本身因素,左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴型心也叫主动脉瓣型心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 左心房、肺动脉段扩大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘，梨型心也叫二尖瓣瓣型心 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 普大型心 表现：心界向两侧扩大，坐位时呈烧瓶样，浊音界随体位改变 见于：心包积液,叩诊 附图2,心脏的绝对浊音界和相对浊音界,返回,叩诊 附图3,正常成人心脏相对浊音界,返回,心脏检查听诊,听 诊,听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾,听诊体位：平卧位,心脏瓣膜听诊区 听诊内容 心率 心律：早搏、心房纤颤 心音 心音改变 额外心音 杂音 心包摩擦音,听 诊,心瓣膜听诊区,心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位,心 音,S1与S2的鉴别 S3：健康儿童及青少年可及 S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病 心音的鉴别见下表,心音改变,心音强度改变 心音性质改变 钟摆律或胎心律 心音分裂 S1分裂 生理 儿童与青少年 病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等 S2分裂 生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排 血时间延长,心音强度改变1,S1增强： 二尖瓣狭窄 高热、贫血、甲亢 完全性房室传导阻滞（大炮音） S1减弱 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 S1强弱不等 房颤 完全性房室传导阻滞（大炮音）,心音强度改变2,S2 = A+ P S2增强 原理：源于循环阻力增加或血流量增加 A增强：高血压、动脉粥样硬化 P增强：肺心病、左向右分流的先心病 S2减弱 原理：源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压 A减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全 P减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全,额外心音,舒张期额外心音 奔马律 开瓣音 心包扣击音,收缩期额外心音 收缩早期喷射音 收缩中、晚期喀喇音,医源性额外心音 人工起搏音 人工瓣膜音,收缩期额外心音,收缩早期喷射音 收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐 清脆呈爆裂样声音 机制 收缩中、晚期喀喇音 非喷射性，性质与前相同 常见于二尖瓣脱垂 收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音 = 二尖瓣脱垂综合征,舒张期额外心音,奔马律 在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声 舒张期奔马律 实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调 收缩期前奔马律 S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4 重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起,舒张期额外心音 2,二尖瓣开放拍击音（开瓣音） 二尖瓣狭窄 S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音 心包叩击音舒张早期附加音 S2后0.1s 心尖区和胸骨下段左缘 见于缩窄性心包炎 肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧,钟摆律或/和胎心律,钟摆律（Pendular rhythm）：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。 若同时有心动过速，心率120次min以上，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia） 临床意义 主要由于心肌有严重病变 心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞,杂 音,正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音,杂 音,机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致 血液流速增快 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 瓣膜关闭不全 心腔或大血管间有异常的通道 心腔内有漂浮物 血管腔扩大,杂音产生机理1,血液流速增快 血流速度越快，杂音也越响亮 剧烈运动 严重贫血 发热甲亢 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音 二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 肾动脉狭窄 瓣口相对狭窄也可形成杂音,杂音产生机理2,瓣膜关闭不全 器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致 心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病 心腔或大血管间有异常的通道 VSD（室间隔缺损） PDA（动脉导管未闭） 动静脉瘘 ASD（房间隔缺损）,杂音产生机理3,心腔内有漂浮物 心室内假腱索 乳头肌、腱索断裂的残端 血管腔扩大 动脉瘤 动脉夹层,听诊杂音 应全神贯注、仔细分辨、分析有序,杂音的临床意义,有重要价值，但并非必备条件 功能性杂音与器质性杂音 功能性杂音 生理性杂音 无害性杂音 相对性杂音：有临床意义 （与器质性杂音可合称病理性杂音） 器质性杂音 收缩期杂音与舒张期杂音,收缩期杂音的临床意义1,二尖瓣区 功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限 相对性：左室扩大引起相对关闭不全 高心病 冠心病 贫血性心脏病 扩心病 器质性： 风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂 特点：粗糙、吹风样、高调 全收缩期、3/6级以上、向腋下传导,收缩期杂音的临床意义2,主动脉瓣区 器质性：主动脉瓣狭窄 特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙 常有震颤、向颈部传导 相对性： 升主动脉扩张 高血压 动脉粥样硬化 特点：A2增强、杂音柔和,收缩期杂音的临床意义3,肺动脉瓣区 生理性：尤多见于儿童及青少年 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下 相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄 见于：ASD、二尖瓣狭窄 器质性：肺动脉瓣狭窄 特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤,收缩期杂音的临床意义4,三尖瓣区 相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全 柔和、吹风样、短促、3/6级以下 吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖 器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动 胸骨左缘3、4肋间 室间隔缺损（VSD） 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）,舒张期杂音的临床意义1,二尖瓣区 器质性：二尖瓣狭窄 S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 递增型、震颤 相对性： 重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音,舒张期杂音的临床意义,主动脉瓣区 各种原因的主动脉瓣关闭不全 风湿性主动脉瓣关闭不全 先天性主动脉瓣关闭不全 特发性主动脉瓣脱垂 梅毒性、Marfan 综合征 坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区 舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导,舒张期杂音的临床意义,肺动脉瓣区 相对性：肺动脉扩张 P2亢进、递减性、吹风样、柔和 Graham Steell