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大 肠 癌 中山大学肿瘤医院 结直肠科 万德森,讲 课 大 纲,临床解剖及生理 流行病学 病因与预防 病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 分期 治疗 预后,一. 临 床 解 剖 及 生 理,分段及临床意义 生理,一. 临 床 解 剖 及 生 理,结肠的动脉血供 右：肠系膜上A. 左：肠系膜下A. 结肠的静脉回流 右：肠系膜上V. 左：肠系膜下V. 门静脉,结肠的动脉供应示意图,结肠的淋巴引流示意图,临 床 解 剖 及 生 理,直肠肛管的动脉血供 直肠上、下A、肛动脉（直肠中A.？） 直肠的静脉回流 齿线上：直肠上V.肠 系膜下V.门V. 齿线下：直肠中、下V.髂内V. 此外，直肠的静脉可通过骶前静脉丛与椎静脉系交通。,临 床 解 剖 及 生 理,三向：上、下、侧向 直肠肛管的淋巴回流,临 床 解 剖 及 生 理,直肠肛管的淋巴引流示意图,直肠系膜-TME的理论基础,是指盆筋膜脏层所包绕的直肠周围脂肪结缔组织、血管神经及淋巴组织。,二、流行病学,（一）大肠癌流行趋势 全球 中国,全球发病率和死亡率一直在飙升,全球,全球,上世纪 80年代2000年 发病数年均增加3.3% 死亡数年均增加1.3% 本世纪2000年2007年 发病数年均增加3.9% 死亡数年均增加4%,全球,2008年全球 癌症发病 1200万 死亡 790万 结直肠癌发病 120万 死亡 60.9万 （WHO 2008）,全球,结直肠癌排第几位？,发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 现患排位：乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌 (WHO 2002),全球,不同地区流行趋势也不同,原来低发区（非洲、亚洲、拉丁美洲等）： 由低发趋高发日本、香港、新加坡、 匈牙利、波兰、波多黎各、以色列等 原来高发区（欧洲、北美等）： 继续上升英国 稳定新西兰 下降美国,全球,美 国,CRC发病率与死亡率持续下降,美国近20年来CRC发病率下降明显,1998年2006年下降比率更高,美国近20年来CRC死亡率下降明显,2002年2006年死亡率下降更明显,中 国,由低发趋向高发 发病与死亡节节上升,8,中国CRC发病有多少？,中国CRC死亡率节节上升,我国CRC发病率明显上升,摘自张思维等. 中国肿瘤 2006；15（7）: 430-48.,我国不同地区恶性肿瘤发病率,(中国2010年肿瘤登记年报),27,我国不同地区恶性肿瘤死亡率,数据来源：(中国2010年肿瘤登记年报),全国41个肿瘤登记地区 结直肠癌发病率与死亡率（2008）,摘自郑荣涛等. 中国肿瘤. 2012;21(1):1-12,中国结直肠癌排第几位？（2008）,摘自郑荣涛等. 中国肿瘤. 2012;21(1):1-12,（二）地域分布差异,我国结直肠癌较多发生在东南沿海，特别是江浙一带，城市发病率和死亡率高于农村。 根据我国49个肿瘤登记处2008年结直肠癌资料分析：,摘自郑荣涛等. 中国肿瘤. 2012;21(1):1-12,（二）地区分布 有明显的地域分布差异性 ，我国江浙一带较高，城市较农村高,（三）人群分布 1年龄：4060岁最多 2性别：男：女约1.2：1 3种族：关系不大,我国大肠癌流行病学特征,1男性比女性多； 2发病年龄比欧美等国家提前1218年； 3直肠癌多见(占50%以上)，欧美国家则以结 肠癌为多见； 4合并血吸虫病较多。,三. 病 因 与 预 防,具体病因尚不清楚，与下列因素有关：,四. 病理,大体分类： 隆起型 溃疡型 浸润型,隆起型多原发大肠癌（直肠）,隆起型大肠癌（回盲部）,溃疡型大肠癌（横结肠）,浸润型大肠癌 （直肠）,浸润型大肠癌（直肠）,FAP,组织学分类： 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、 管状） 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌,病 理,扩散途径： 局部扩散（壁内环行、纵行扩散，壁外蔓延） 淋巴道扩散： 血道扩散：肝脏最常见 种植转移（粘膜面、浆膜面）,病 理,病 理,各种类型大肠癌的临床病理特性,五. 临床表现,常见临床表现（五大症状） 左、右半结肠癌临床表现的差异 直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻） 晚期的临床表现 体征,肠刺激症状和排便习惯改变 便血 肠梗阻 腹部肿块 贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状,临床表现,常见症状：五大症状,左、右半结肠癌的临床特征及成因,临床表现,直肠癌的症状,以便血、排便习惯改变（大便次数增多、里急后重、肛门坠胀等）和大便变形、变细多见。病情继续发展，则可出现肠梗阻。,临床表现,晚期表现： 局部侵袭骶部疼痛； 穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿； 压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻； 肝转移肝大、黄疸、腹水； 肺转移咳嗽、气促、血痰； 脑转移昏迷； 骨转移骨痛、跛行等。 最后会引起恶液质、全身衰竭。,体征： 肠腔肿块； 腹块； 贫血； 区域淋巴结肿大； 晚期体征。,临床表现,六、结直肠癌的诊断程序,直肠指检,直肠内有无肿块 肿块位置（距肛缘距离、在直肠的位置） 肿块大小、形态、质地 肿块占肠腔的周径 肠腔狭窄程度 肿块与邻近器官关系（活动度） 盆底有无结节 指套有无血染,所需物品,直肠指检,受检体位,检查手法,检查指套是否血染,直肠癌,钡灌肠： 对肿瘤准确定位 了解肿瘤局部情况 有助于发现多原发癌,乙状结肠癌,辅助检查,结肠镜： 直视下观察肠道及病灶 了解病灶局部情况 有助于发现多原发癌 病理组织活检,直肠腔内超声： 可以显示肠壁5层结构和周围组织器官 了解直肠癌的壁内浸润深度、毗邻脏器的受累程度 是直肠癌术前T分期的重要手段,阑尾炎 消化性溃疡、胆囊炎 结肠结核、痢疾 痔 肛瘘 大肠其他恶性肿瘤,七. 鉴别诊断,*诊断大肠癌时需注意：,原发灶的诊断（部位、病理、临床分期） 并发症的诊断（肠梗阻、穿孔等） 多原发大肠癌的诊断,八. 分期,Dukes分类法 TNM分类法（UICC）,分期,T、N、M的定义 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层a T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层b T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构b,c,TNM分期，NCCN，2011：(第三版),区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植 （TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M） Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,大肠癌的Dukes分类法和TNM分类法,分期,九. 治疗,综合治疗,根治性手术,基本原则： 距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除； （en bloc） 全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜5cm,肠管2cm） 术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则） 在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）,结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,直肠癌Mile术,直肠前切除术,大肠癌基本术式,化 疗,化疗对部分大肠癌有效！ 适应证： 姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者 辅助化疗： 期（DukesC）； 高危期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔； 分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚） 有明显家族史且年轻发病者 家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者 术前CEA升高，术后46周未降至正常者 多原发大肠癌者,化 疗,肠腔化疗 术中: 5-FU 30mg/kg体重注入肠腔 术后: 第1、2天5-FU 10mg/kg体重静脉注射,术中5-FU肠腔化疗示意图,化疗方式 术前：直肠癌术前放化疗 术中：肠腔、腹腔、门静脉 术后：辅助性、姑息性,化 疗,常用药物：FU及其衍生物，草酸铂（乐沙定,L-OHP） 喜树碱类（开普拓, CPT-11）、希罗达 常用方案： Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持续48小时灌注） CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列) CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI） Xeloda / L-OHP (XELOX) CF/UFT 靶向药物： Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂） C225(EGFR拮抗剂）,放 疗,主要用于直肠癌： 术前放疗：降期，提高手术切除率 术中放疗：较少应用 术后放疗： 术后局部控制 局部复发或远处转移的姑息治疗,综合治疗原则,以手术治疗为主 辅助放化疗等 强调个体化治