输尿管镜下钬激光碎石术.ppt

输尿管镜下钬激光碎石术 护理查房,基本资料：,患者男性，77岁，因腰部疼痛、肉眼血尿入院，查T:37.2,P:90次/分，R:20次/分，BP:140/86mmHg,行相关检查后诊断为：输尿管下段结石, 钬激光的应用，使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光波长2.1m，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化；,简 介,形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。 同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。,输尿管的解剖与生理,输尿管是一对扁而细长的肌性器官，左右各一个， 起自肾盂末端，终于膀胱，长约20-30cm 两侧输尿管长度大致相等。输尿管的直径粗细不均，平 均直径为0.51cm 输尿管全长可分为腹部、盆部和壁内部。 输尿管主要作用，是将肾脏所排泄的尿液引入膀胱。输送 尿液的力量是滤过压及肾盂，输尿管平滑肌收缩的作用。,手术体位，麻醉方式,麻醉 （1）常用腰麻或连硬外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采 用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。,体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口 与 尿道外口处在同一直线上。,输尿管全长口径粗细不一，有明显的生理性狭窄和膨大。 共存在三个明显的狭窄部： 上狭窄部在肾盂输尿管连接部，又名为上狭。 中狭窄部位于骨盆上口， 输尿管跨过髂血管处，又名为中狭。 下狭窄部在输尿管膀胱壁内部，又名为壁内狭，是输尿管的最窄处。 输尿管两狭窄部往往是 结石等异物滞留处.,L,输尿管钬激光在泌尿外科的适应症,上尿路 结石治疗 肾盂输尿管连接部狭窄切开 上尿路肿瘤切除 止血 输尿管息肉切除 输尿管狭窄,下尿路 尿道狭窄切开 膀胱结石粉碎 膀胱肿瘤切除 输尿管口膨出切除 前列腺切除 经尿道前列腺切开,禁 忌 症,全身性出血性疾病未控制、重要器官患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者； 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决 尿道狭窄扩张不成功 患有泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制 身体严重畸形，不能摆截石位，患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜 女性月经期,手术物品准备,前列腺电切包、双J管（F6)、输尿管导管（F4)、8号小红导尿管（男病人用）、灭菌石蜡油、16号双腔导尿管、引流袋、隔离罩、3000毫升生理盐水、注水管、输尿管镜用物一套,手 术 步 骤,常规会阴部消毒、铺巾。 协助医生用隔离罩罩好摄像头、冷光源线。沿尿道放入输尿管镜。 在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后尽量减低注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。 沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，,大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。 结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，一个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，37天后拔除。留置导尿管， 37天后拔除。,并发症和处理,（1）输尿管黏膜损伤 一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导尿管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。 （2）输尿管穿孔 常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导管后可以愈合。,（3）输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂 是输尿管镜中最严重的并发症，小的黏膜撕脱（小于5mm)可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，因此，较大结石应该先碎石。 （4）术后发热和感染 术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。,如果术前有感染，应尽量控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。 （5）术后肾绞痛 由于术中冲水压力过大尿液外渗、输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致，对症处理后可很快缓解。 （6）输尿管狭窄或闭锁 主要由于输尿管壁的损伤造成，术中应该尽量避免输尿管损伤。 （7）膀胱输尿管反流 偶有发生，如果不伴有尿路感