颅脑损伤的鉴别诊断和处理原则.ppt

颅脑损伤的诊断及鉴别诊断,神经外科 张玉强,神经外科的诊治范围,颅脑创伤 颅脑出血、梗死 脑血管性疾病：动脉瘤、动静脉畸形等 颅脑肿瘤：胶质细胞瘤、脑膜瘤等 先天性疾病：狭颅症等 功能性疾病：癫痫等 ,流行病学,神经外科最常见疾病之一 多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。,颅脑损伤的特征,急 危 重 致残率、死亡率极高,颅脑损伤包括,头皮损伤(scalp injury) 颅骨损伤(skull injury) 脑损伤(brain injury),头皮的层次结构,皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下组织 骨膜,头皮结构,头皮损伤概述,一、头皮血肿 皮下血肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) 二、头皮擦伤、挫伤、裂伤 三、头皮撕脱伤：帽状腱膜下层,诊断原则,头皮损伤的类型？ 头皮损伤位置、范围？ 头皮损伤的层次？ 失血量？ 供血？,头皮损伤的处理原则,控制失血，保证供血，预防感染 采取一切措施止血，压迫为主 其它：穿刺、清创缝合、去除异物、植皮,头皮血肿,处理：1、一般不需处理 2、血肿较大时，应穿刺抽吸，加压包扎 3、合并感染者，切开引流， 4、预防性应用抗生素,头皮擦伤,1、头部外伤史 2、表皮损伤 3、局部疼痛 4、局部少许渗血、轻微肿胀 5、清洗、消毒伤口，不需包扎,头皮挫伤,1、头部外伤史 2、局部疼痛 3、皮下组织肿胀、血肿 4、清洗伤口 5、应用抗生素、TAT,头皮裂伤,1、有明显的裂口，深浅、形态各异 2、出血较多（帽状腱膜未破时尤甚） 3、伤口内常有头发、泥沙等异物 4、清创、缝合、包扎伤口 5、注意有无骨折、凹陷 6、抗生素、TAT,头皮撕脱伤,多见于工厂女工 帽状腱膜下或骨膜下撕脱 出血多，易休克，抗休克治疗 止痛、止血、加压包扎 保护撕脱的头皮 治疗：1、部分撕脱，清创，原位缝合。 2、完全撕脱，动脉血管完好，血管吻合。 3、血管损伤，骨膜完好，中厚皮瓣回植。 4、骨膜损坏，颅骨钻孔，长肉芽，二期植皮。,头皮剥脱撕脱颅骨粉碎骨折,原位缝合术后,颅骨：外板、板障、内板 颅盖、颅底骨,颅骨骨折分类,骨折部位：颅盖骨折(fracture of skull vault)、 颅底骨折(fracture of skull base) 骨折形态：线形骨折(linear fracture)、凹陷性骨折(depressed fracture) 骨折与外界是否相通：开放性骨折(open fracture)、闭合性骨折(closed fracture),线形骨折,处理原则： 单纯线形骨折本身不需特殊处理； 应警惕 1.是否合并脑损伤； 2.骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的发生； 3.骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),眶顶和筛骨 鼻出血 眶周广泛血斑(“熊猫眼”征)以 广泛球结膜下瘀血斑等 脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea) 嗅神经或视神经损伤,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),鼻出血 脑脊液鼻漏、耳漏(CSF Leak) 第VII脑神经损伤 垂体或第II、III、IV、V、VI脑神经损伤 颈内动脉海绵窦瘘：搏动性突眼 致命性鼻出血或耳出血,颅后窝骨折(fracture of posterior fossa),颞骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。 累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑； 枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第IX-XII脑神经)损伤。,颅底骨折的表现及鉴别,颅底骨折的诊断及定位,要依靠上述临床表现来确定。 疲血斑的迟发性、特定部位以及不是暴力的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫伤。 对脑脊液漏( CSF leak)有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。 CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。,处理原则,颅底骨折本身无需特别治疗 合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。 视神经损伤：对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。 合并血管损伤，尤其是颈内动脉,颅底骨折并发严重鼻出血,多为颅底骨折刺破颈内动脉、海绵窦所致 出血凶猛，难以控制 短时间休克死亡 抢救：压迫结扎、颈动脉 介入治疗：球囊堵塞漏口 多数时间来不及，死亡,凹陷性骨折(depressed fracture),深度 范围 是否合并颅内血肿、脑组织损伤,凹陷性颅骨骨折,处理原则,合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术； 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除手术； 在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1 cm者，为相对适应证，可考虑择期手术； 位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷人较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备； 开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。,脑损伤,开放性脑损伤(open brain injury)和闭合性脑损伤(closed brain injury) 原发性脑损伤(primary brain injury):脑震荡(cerebral concussion)、脑挫裂伤(cerebral contusion)、弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤(primary brain stem injury) 继发性脑损伤(secondary brain injury):脑水肿(brain edema)、脑积水和颅内血肿(intracranial hematoma),脑损伤,原发性脑损伤 外伤性头痛 脑外伤反应 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤,继发性脑损伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 慢性硬膜下血肿 硬膜下积液,脑震荡,短暂昏迷，30min 逆行性遗忘 神经系统检查无阳性体征 脑脊液检查无红细胞 CT检查颅内无异常发现？MRI？,弥散性轴突损伤(diffuse axonal injury),属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴突损伤。 病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。 显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。 可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重。,主要表现,长时间昏迷 多无或伴不同程度瞳孔、肢体运动、言语等功能障碍，多不完全性可逆,脑挫裂伤,病理指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发，亦可多发， 发于额极、颞极及其底面。 小者如点状出血，大者可呈紫红色片状。 显微镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。 临床特征：多伴有不同程度出血、水肿,临床表现,意识障碍 局灶症状、体征 头痛、呕吐 颅内压增高与脑疝 CT,原发性脑干损伤,主要表现为受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。其昏迷原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。 瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应异常；眼球位置不正或同向凝视； 出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等。 累及延髓时，则出现严重的呼吸、循环功能紊乱。,原发性脑干各平面损伤的特点,中脑损伤：意识障碍、瞳孔大小形态不规则、去脑强直 脑桥损伤：意识障碍、瞳孔极度缩小、病理呼吸 延髓损伤：病理呼吸、血压下降、心律失常、心脏骤停,继发性脑干损伤的临床表现,意识状态：1、清醒昏迷 2、浅昏迷深昏迷 生命体征改变：脉搏、呼吸变慢 血压、体温升高 瞳孔：正常异常 肢体：正常偏瘫,下丘脑损伤(hypothalamus injury),主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低体温、尿崩症(diabetes insipidus)、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。,颅内血肿,硬脑膜外血肿(epidural hematoma)、硬脑膜下血肿(subdural hematoma)及脑内血肿(intracerebral hematoma)等 72小时以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。,硬脑膜外血肿,颅骨、硬脑膜的解剖结构 形成机制：骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。 出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短时间内出现症状； 少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。,硬膜外血肿,临床表现与诊断,外伤史 意识障碍 中间清醒期 瞳孔改变 锥体束征 生命体征 CT表现,硬脑膜下血肿,硬脑膜与蛛网膜的解剖结构 是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与其它血肿合并发生。,硬膜下血肿,急性硬脑膜下血肿(acute subdural hematoma) 是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。 复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。 单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。,临床表现与诊断,外伤史 意识障碍 中间清醒期？ 瞳孔改变 锥体束征 生命体征 CT表现,硬膜外于硬膜下血肿的鉴别,慢性硬膜下血肿,1慢性颅内压增高症状 如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。 2血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语和局限性癫痛等。 3脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。 本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。 中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能。,慢性硬膜下血肿,脑内血肿,浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于挫伤灶附近或挫伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应； 深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。 临床表现：意识障碍 中间清醒期？,脑挫裂伤并出血,脑室内出血与血肿,外伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)多见于脑室邻近的脑内血肿破人脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。 脑积水； 高热； CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。 单纯性脑室内出血需要与高血压性出血、烟雾病、血管畸形等鉴别,迟发性外伤性颅内血肿,形成机制可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，因而CT检查未见出血；伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。,开放性脑损伤,与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可能存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无太大区别。,脑损伤的处理,需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。 对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。,病情观察 特殊监测 脑损伤的分级 处理 手术指征、并发症的防治,开放性颅脑损伤的手术治疗,原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。 清除异物； 止血； 尽可能修复硬脑膜； 骨瓣复位或去除。,闭合性颅脑损伤的手术治疗,闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。,颅内血肿可暂不手术的指征,无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CT检查所见血肿不大(幕上者40 ml，幕下者10 ml)，中线结构无明显移位(移位0.5 cm),也无脑室或脑池明显受压情况；颅内压监测压力2.67 kPa (273mmH20)。 上述伤员在采用脱水等治疗的同时，须严密观察及特检监测，并作好随时手术的准备，如备血、剃头等，一旦有手术指征，须尽早手术。,颅内血肿的手术指征,意识障碍程度逐渐加深； 颅内压的监测压力在2. 67 kPa(273 mmH20)以上，并呈进行性升高表现； 有局灶性脑损害体征； 虽无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上者40 ml，幕下者10 ml)，或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位1 cm)、脑室或脑池受压明显者； 在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。,重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征,意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑病表现； CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压； 在脱水等治疗过程中病情恶化者。 已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压；超过3小时者，将产生严重后果。,手术方式,开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 脑室外引流术 钻孔引流术,对症治疗与并发症处理,高热 躁动 蛛网膜下腔出血 外伤性癫痫 消化道出血 尿崩 急性神经源性肺水肿,颅骨骨折形成的过程是 A颅骨内板断裂内弯变形外板断裂 B颅骨外板断裂内弯变形内板断裂 C颅骨内弯变形内板断裂外板断裂 D颅骨内弯变形内板、外板同时断裂 E颅骨内外板同时断裂颅骨内弯变形,颅底骨折的确切证据是 A眼睑或乳头区迟发溢血斑 B血液自口、鼻或耳道流出 C意识障碍和颅神经损伤 D脑脊液耳漏或鼻漏 E骨擦感,脑疝形成的基础是下列哪项 A颅内压增高 B脑水肿 C颅内占位性病变 D颅腔各部分之间存在着压力差 E脑外伤,颅内压增高的3大主要表现，除头痛外，还有 A呕吐、视神经乳头水肿 B抽搐、视神经萎缩 C呕吐、偏瘫 D呕吐、视力下降 E头晕、呕吐,关于颅内压升高患者生命体征的描述不正确的是 A体温升高 B呼吸减慢 C心率、脉搏减慢 D血压先升高再降低 E以上叙述都不对,下列哪项不符合小脑幕切迹疝的临床表现 A头痛剧烈，呕吐频繁，烦躁不安 B呼吸骤停，瞳孔无变化 C病侧瞳孔先缩小，继而散大 D双侧瞳孔散大，意识丧失 E进行性意识障碍,患者男性，20岁。头痛、呕吐、视力下降2个月。6个月前曾患开放性颅脑外伤、颅内感染，已治愈。腰穿测压280mmHO，脑脊液清亮透明。头颅CT示双侧脑室及三、四脑室扩大。最可能的诊断是 A慢性小脑扁桃体下疝畸形 B梗阻性脑积水 C交通性脑积水 D脑占位性病变 E颅内感染,颅内压增高可发生胃、十二指肠溃疡形成和并