锥体外系疾病.ppt

锥体外系疾病,北京大学首钢医院神经内科 王惠芳,一、锥体外系的组成,纹状体、红核、黑质、丘脑底核，总称为基底节。 纹状体包括尾状核和豆状核（壳核、苍白球）；尾状核和壳核称为新纹状体；苍白球又称为旧纹状体。,锥体外系统结构 尾核 豆状核 壳核 苍白球 外侧部 旧纹状体 基底节 内侧部 黑质 红核 丘脑底核,新纹状体,纹状体,二、锥体外系的纤维联系,纹状体内部交通纤维：壳核苍白球；苍白球外侧部苍白球内侧部；尾状核豆状核 ; 纹状体输入纤维：皮质抑制区尾状核；丘脑苍白球 ；红核、黑质、丘脑底核苍白球 ; 纹状体输出纤维：苍白球丘脑前腹侧核； 苍白球红核、黑质、丘脑底核,大脑皮质,GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1,苍白球 外侧部,丘脑底核,Gpi-SNr复合体,黑质致密部 DA,纹状体,丘脑,三、锥体外系的生理功能,维持及调节身体姿势 担负半自动性、刻板性及反射性运动。,四、锥体外系损伤的表现,运动起始紊乱 继续运动困难和停下来困难 肌张力的不正常 不自主运动的发生（震颤或舞蹈）,损害时症状,不自主动作,肌张力改变,运动异常,常见的不自主运动,震颤 舞蹈 肌阵挛,肌张力障碍 手足徐动 抽动症,基底节损害 2 肌张力减低、运动过度 Hyperkinetic disorders 舞蹈症 Chorea 投掷症 Ballismus 手足徐动症 Athetosis 扭转痉挛症 Distonia 肌张力增高、运动减少 Hypokinetic disorders 帕金森综合征 Parkinsonism (震颤麻痹；Paralysis agitans),常见疾病,帕金森病 小舞蹈病 肝豆状核变性 肌张力障碍 其他运动障碍疾病,特发性震颤 Huntington舞蹈病 抽动秽语综合症 迟发性运动障碍,Parkinson病,一、历史,1817年由Parkinson首先报道; 1960年发现多巴胺缺乏与本病有关， 1967年应用左旋多巴治疗取得显著疗效 ;,二、病因,(一)年龄老化 (二)环境因素（MPTP、工农业毒素） (三)遗传因素（-共核蛋白、Parkin基因）,三、病理,黑质致密区含色素神经元脱失70%以上； 黑质、蓝斑核、交感神经节、中缝核、Meynert基底核等神经元胞浆中出现Lewy体。,黑质致密部含黑色素的神经元变性，残存细胞胞浆内出现玻璃样同心形包涵体(lewy体),四、生化改变,正常情况：血液左旋酪氨酸经黑质多巴胺神经元酪氨酸羟化酶左旋多巴 多巴脱羧酶多巴胺黑质纹状体束 壳核和尾状核多巴胺受体MAO-B、COMT 高香草酸。 病理状态：酪氨酸羟化酶减少，晚期多巴脱羧酶亦减少，导致多巴胺合成减少，而乙酰胆碱相对增多。,多巴胺的合成与代谢,酪氨酸,左旋多巴,多巴胺,3，4-二羟扁桃酸,去甲-3-O-甲基肾上腺素,二羟苯乙酸,3-O-甲基多巴,苦杏仁酸,高香草酸,去甲肾上腺素,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶 （辅酶Vit B6),被苄丝肼 卡别多巴抑制,多巴胺- 羟化酶,COMT,MAO-B,COMT,MAO-B,COMT,COMT,MAO,MAO,被Deprenyl抑制,五、临床表现,震颤：静止、粗大、肢体远端明显，呈“N”字形发展。 强直：铅管样或齿轮样肌张力增高，并呈躯干前屈、前倾，肢体微屈姿势。 少动：动作起动困难，行动迟缓，呈面具脸、走路无肢体摆动，小写征等。 姿势反射障碍：转身困难、容易跌倒、慌张步态。 其他：植物神经功能障碍、认知功能障碍。,六、辅助检查,颅脑CT或MRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变 脑脊液检查：少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸含量降低 基因检测 功能显像检测：PET、SPECT等,PET显像,七、诊断,诊断标准： 1.四大主征至少具备二项以上。 2.影像学诊断：脑部MRI，CT:排除其他导致运动障碍的疾病。,3.神经功能显像诊断： 采用PET或SPECT与特定的放射性核素检测，可发现PD患者脑内DA转运载体(DAT)功能显著降低，疾病早期即可发现，且与病变严重度呈正相关；D2型DA受体(D2R)活性在疾病早期超敏、后期低敏；以及DA递质合成减少。对PD的早期诊断、鉴别诊断、病情进展监测、疗效评估均有一定应用价值。,八、鉴别诊断,(一) 继发性帕金森综合征(parkinsonism) 感染：甲型、乙型脑炎、CJD. 中毒：Co、Mn、MPTP. 药物：抗精神病药物：吩噻嗪类(如氯丙嗪)、丁酰苯类(如氟哌啶醇) 降压药：如利血平、甲基多巴。 钙拮抗：剂如氟桂嗪、脑益嗪 外伤：拳击性脑病 血管性：脑动脉硬化、基底节区多发性腔梗 其他脑部变性疾病,（二）抑郁症 （三）特发性震颤 （四）伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：,弥散性路易体病 肝豆状核变性 Huntington舞蹈病 多系统萎缩 进行性核上性麻痹 皮质基底节变性,九、治疗,药 物 手 术 细 胞 移 植 基 因 治 疗,治疗的目的,延缓或阻止病情发展 控制症状，改善功能 避免或减少副作用,（一）药物治疗 增加多巴胺的量，减少多巴胺的丢失，降低乙酰胆碱的活性,帕金森病药物治疗,多 巴 替 代 疗 法 多 巴 胺 受 体 激 动 剂 促 多 巴 释 放 剂 单 胺 氧 化 酶B 抑 制 剂(MAOI-B) 儿 茶 酚 氧 位 甲 基 转 移 酶 抑 制 剂(COMTI) 抗 胆 碱 能 药 物,1.复方多巴 L-Dopa+ 外周多巴脱羧酶抑制剂。 Madopar： L-Dopa+Benserazide(苄丝肼)4:1 Sinemet： L-Dopa+Carbidopa(卡比多巴)10:1 初始剂量125mg bid。 逐渐加量, 多巴量 600mg/d。,疾 病 早 期( 代 偿 期)： 对 生 活 与 工 作 无 明 显 影 响 时， 尽 量 推 迟 应 用。 疾 病 明 显 期( 失 代 偿 期)： 对 生 活 与 工 作 有 影 响 时 应 用。 用 药 原 则： 小 剂 量、 逐 步 递 增； 最 小 剂 量 达 到 最 好 疗 效； 个 体 需 要 作 剂 量 调 整。,左 旋 多 巴 多 巴 脱 羧 酶 抑 制 剂 ( 复 方 左 旋 多 巴),左 旋 多 巴 与 饮 食 的 关 系,1.高 蛋 白 饮 食 影 响 左 旋 多 巴 的 疗 效 2.影 响 左 旋 多 巴 在 十 二 指 肠 中 的 吸 收 3.阻 碍 左 旋 多 巴 通 过 血 脑 屏 障 4.用 药 宜 在 餐 前1/2 小 时 或 餐 后11/2 小 时， 5.餐 前 用 药 比 餐 后 用 药 疗 效 更 好。 食 谱： 早、 中 餐 以 碳 水 化 合 物 为 主， 晚 餐 以 蛋 白 质 为 主。,副作用：外周胃肠道反应、直立性低 血压、心律失常等 中枢精神症状 运动障碍(dyskinesia) 症状波动(剂末现象、开关现象),2、抗胆碱能药物低水平上平衡 安坦(Artane) 12mg tid. po 副作用：口干、便秘、尿潴留、 瞳孔调节不良。 禁用：青光眼、前列腺肥大。,3、金刚烷胺(Amantadine) 0.050.1 bid po 副作用：不宁、失眠、幻觉。 忌用：肾功能不全、Ep,4.多 巴 胺 受 体 激 动 剂 1.直 接 作 用 于 突 触 后 膜 DA 受 体，作 用 与 DA 合 成 酶 系 统 无 关，不 增 加 DA 浓 度。 2.与 复 方 左 旋 多 巴 合 用 的 疗 效 较 单 用 强，减 少 复 方 左 旋 多 巴 的 用 量。 3.用 量 严 格 掌 握“ 个 体 化”，小 剂 量 缓 慢 递 增。,泰 舒 达 缓 释 片(Trastal SR),作 用： D1 和 D2 受 体 激 动 作 用 剂量： 150-250mg/ 日 对 震 颤 作 用 明 显。,5.B型单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂,1.增 加 脑 内DA 释 放 与 合 成， 减 少 DA 的 分 解 代 谢，延 长 DA 的 作 用 时 间。 2.增 强 左 旋 多 巴 的 疗 效， 减 少 左 旋 多 巴 用 量 约 25 3.疾 病 早 期 与 维 生 素E 合 用(DATA TOP) 可 能 有 延 缓 疾 病 进 展 的 作 用 4.适应症为帕 金 森 病 伴 症 状 波 动 患 者及帕 金 森 病 无 症 状 波 动 的 早 期 患 者,6.儿 茶 酚 氧 位 甲 基 转 移 酶 抑 制 剂(COMTI) 1.提 高 左 旋 多 巴 的 疗 效 2.延 长“ 开” 期 时 间 约25 3. 缩 短“ 关” 期 时 间 约40 4.减 少 左 旋 多 巴 用 药 约30 5.常用为答 是 美(Tasmar) 或柯丹(Comtan),运动并发症的处理,分 次 服 用 或改 用 控 释 片 或 弥 散 型 加用MAOB抑制剂或COMT抑制剂 加用多巴胺受体激动剂: 同时减少左旋多巴剂量 加用金刚烷胺 静 脉 用 药 维 持或消 化 道 灌 注,精神障碍的处理,排除其它代谢障碍状况 减少用药品种，停用引起精神症状的药物 （依次为：安坦、DR激动剂、MAOB抑制剂、左旋多巴） 减少药物剂量 加用神经安定剂：氯氮平 （注意监测白细胞与血小板）,（二） 手术治疗 1、立体定向手术. 破坏丘脑腹外侧核 DBS 2、 神经移植. （三） 辅助治疗 理疗、功能锻炼.,肝豆状核变性,又叫Wilson病，系常染色体隐性遗传致铜蓝蛋白合成障碍，血清中铜不能与白蛋白结合，非结合铜含量增高，铜沉积于肝脏、基底节、角膜等部位。 临床表现主要有锥体外系症状和肝硬化症状。诊断依靠阳性家族史、临床表现、裂隙灯检查角膜K-F环、血清铜蓝蛋白及