药学综合药学监护.ppt

第六章 药 学 监 护,药学监护的内涵及实施意义,药学监护是以患者为中心的药学实践，与药物治疗有关的监护，以达到明确的治疗目的，同时改善病人生存质量。 治愈疾病； 消除和减轻症状； 阻止或延缓疾病进程； 防止疾病发生。,实施药学监护的意义,（）促进药师工作职能的转变 （二）对患者提供安全有效的药物治疗 （三）提高药师对药物治疗的工作责任心,4,抗菌药物的治疗监护,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,5,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 推断最可能的病原菌： 发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案,6,抗菌药物治疗性应用的基本原则,3. 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择 用药 4. 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种 类及抗菌药物特点制订,7,抗菌药物治疗性应用的基本原则,制订治疗方案时应遵循下列原则： 品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药途径： 轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及 早转口服给药 尽量避免局部应用,8,抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发,9,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药 抗菌药物的联合用药指征： 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 必须强调综合治疗的重要性,10,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科领域预防用药 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,11,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,外科手术预防用药,12,预防使用抗菌药的手术野分类,13,预防术后切口感染 针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物）,药物的选择：,14,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 m1)，可于手术中追加。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,给药方法：,15,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,16,特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则： 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征须调整给药方案 选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 根据患者肾功能减退程度调整给药剂量及方法,17,肝功能减退患者抗菌药物的应用： 主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，必要时减量给药，如红霉素等大环内酯类 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，导致毒性反应的发生，应避免使用，如氯霉素、利福平等 药物经肝、肾两途径清除，药物本身的毒性不大。严重肝病患者需减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类,特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,18,老年患者抗菌药物的应用： 老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，老年人接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/31/2，如内酰胺类 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如内酰胺类，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应用，有明确应用指征时，应给药方案个体化,特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,19,新生儿患者抗菌药物的应用： 新生儿期肝、肾均未发育成熟，避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素等 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物如四环素类、喹诺酮类 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的内酰胺类药物需减量应用 新生儿的体重和组织器官日益成熟，使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案,特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,20,小儿患者应用抗菌药物时应注意： 氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用 万古霉素、去甲万古霉素有肾、耳毒性，有明确指征时方可选用 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人,特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,21,妊娠期患者抗菌药物的应用 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用 药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等,特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,22,哺乳期患者抗菌药物的应用： 哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳,特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,糖皮质激素的治疗监护,糖皮质激素用药原则 （1）因人而异：充分发挥疗效，尽量减少不良反应 大剂量突击疗法：严重中毒性感染及各种休克 一般剂量长期疗法：顽固性哮喘、免疫抑制治疗、抗肿瘤联合治疗 小剂量替代疗法：垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切术后 隔日疗法：对某些慢性病采用，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。隔日服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。,糖皮质激素的治疗监护,糖皮质激素用药原则 （2）妊娠期用药：糖皮质激素可透过胎盘屏障， 增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。 婴儿可能出现肾上腺皮质功能减退的表现。 （3）哺乳期用药：糖皮质激素可由乳汁中排泄， 对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制 （4）小儿用药：可抑制患儿的生长发育。 如确有必要长期使用，应采用短效或中效制剂，隔日疗法。,糖皮质激素的治疗监护,糖皮质激素用药原则 （5）老年用药：易发生高血压、骨质疏松。 （6）肝功能障碍者：糖皮质激素可由乳汁中排泄， 严重肝功能不全，不宜服用泼尼松，可用泼尼松龙代替,维生素的治疗监护,滥用的危害 1.维生素A ：促进生长发育,缺乏时生长发育受阻、生殖功能衰退 但长期大量服用会出现疲劳、全身不适、发热、皮肤干燥瘙痒、食欲不振、恶心、呕吐等中毒现象. 维生素B1: 参与糖代谢，缺乏时多发性周围神经炎。 但用量过大会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、水肿和神经衰弱。 3. 维生素C: 参与体内氧化还原反应， 但大量口服或注射VitC（日剂量1g），可引起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃痉挛等。,维生素的治疗监护,滥用的危害 4.维生素D: 对钙、磷代谢和小儿骨骼生长具有重要作用 但长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害、骨骼硬化等病螺杆泵症，比佝偻病危害更大。 5.维生素E: VitE有抗氧化作用 长期服用超剂量（日剂量800mg）, 对VitE缺乏病人可引起出血倾向，改变内分泌代谢，改变免疫机制，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险,维生素的治疗监护点,区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药 预防维生素D缺乏：口服日剂量0.010.02mg（400800u） 缺乏的治疗性用药：口服日高剂量0.02350.05mg（10002000u） 2. 严格掌握剂量和疗程 错误：维生素类药物较安全，有增强人体抵抗力，故可任意使用 3.针对病因积极治疗: vit缺乏是继发性的 应找出原因进行治疗，而不应单纯依赖维生素的补充。 4.掌握用药时间 在餐后服用，更容易吸收,非甾体抗炎药的治疗监护点,滥用危害 胃肠道损害 肾损害：大剂量长期使用，年老伴有心、肾、肝等并发症 肝损害：大多数均有，尤其是对乙酰氨基酚，会致肝坏死 心脑血管意外事件： 罗非昔布基于心血管安全性的原因撤出市场,非甾体抗炎药的治疗监护点,用药原则 发热： 未明原因的发热，不首选；查明原因并治疗时再选用 2. 疼痛： 未明原因的疼痛，不首选；查明原因并治疗时再选用 仅缓解中度的疼痛，对剧痛、绞痛、癌痛无效的 3. 炎症：仅缓解症状，不治本 适用于风湿性及类风湿性疾病,第二节 治疗药物监测,1.治疗药物监测的定义,是指根据药动学原理，采用现代分析手段，对血液和其他体液中的药物浓度进行测定并取得有关参数，为临床用药科学化、个体化、合理化提供依据，从而提高药物疗效，避免药物中毒反应。 核心是以血药浓度为指标，通过个体化地调整用药方案，实现临床治疗目标。 TDM另一种表述： Therapeutic Drug Management，是对药物治疗实行全程管理。,第二节 治疗药物监测,一.血药浓度与药物疗效的关系,理论上认为，给药剂量与血药浓度有明确的相关性，而血药浓度与治疗作用相关。 实践中发现，给药剂量与血药浓度有关，但不是单纯的线性相关关系。药物疗效的高低主要取决于血液中药物的浓度，并非单纯取决于给药剂量，血药浓度与疗效的关系比药物剂量与疗效的关系更密切。,第二节 治疗药物监测,人体对药物的处置及反应性的差异导致药物对人体的作用存在着相当大的个体差异，按常规剂量给药时，有些人效果很弱或无效，而另一些人则可能出现毒性反应。 药动学个体差异的存在是实施TDM的前提。,原因：,二.影响血药浓度的因素 1.生理因素 （1）年龄（2）性别（3）肥胖（4）遗传 2.病理因素 （1）肝功能损害 （2）肾功能损害 （3）心脏疾患 （4）胃肠疾患 3.药物因素 （1）制剂因素 （2）药物相互作用,三.需要进行监测的药物 （1）治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物 （2）具有非线性药物动力学特征的药物 （3）药物体内过程个体差异大的药物 （4）中毒或无效时均存在危险：免疫抑制剂的抗排斥作用 （5）长期用药及合并用药 （4）非常规给药：大剂量的化疗 （5）中毒表现和所治疗疾病症状相似的：怀疑用药剂量不足或药物中毒，如地高辛治疗房颤 （6）特殊人群用药,第三节 个体化给药,一.概述 1.个体化给药的两种手段 （1）临床医师经验 （2）血药浓度监测结果 2.个体化给药步骤 根据病情和适应证选定最佳药物之后，确定药物的剂型、给药途径、剂量、给药间隔及给药时间、疗程等。,第三节 个体化给药,二.制订个体化给药方案的方法 设计或调整给药方案，首先必须明确两点： (1)目标血药浓度范围 (2)药代动力学参数的确