低钠血症诊断与治疗临床实践指南.ppt

低钠血症诊断与治疗临床实践指南 要点内容,欧洲内分泌学会（ESE)）、欧洲危重症医学会（ESICM)、和欧洲肾脏病学会-欧洲透析与移植学会(ERA-EDTA),Contents,治疗流程,诊断流程,几个分类定义,低钠血症的分类,低钠血症在住院患者中的发病率达30%，轻度低钠血症的并发症有行动不便和认知损害，以及骨质疏松症和骨折,Contents,治疗流程,诊断流程,几个分类定义,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,血渗透压,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,非低渗性低钠血症 (等渗或高渗) 275mOsm/kg 有效血浆渗透压=2(Na+K+)+Glu 有效渗透性物质的增多导致低钠血症 血糖 甘露醇 甘氨酸 HTK液 高渗造影剂 麦芽糖 假性低钠血症 高甘油三酯、高胆固醇和高蛋白血症 高免疫球蛋白血症 单克隆病,容量评估,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,血渗透压,补液试验,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴(精神疾患) 盐摄入不足 嗜啤酒综合征,275mOsm/kg,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效循环血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,有效循环血容量不足 细胞外液量增多 心衰 肝硬化 肾病综合征 细胞外液量减少 腹泻和呕吐 第三间隙体液的增多 （肠梗阻，胰腺炎，败血症或肌肉创伤） 利尿剂,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效循环血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,275mOsm/kg,是,否,利尿剂 肾脏疾病,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿剂或肾脏病,30mmol/L,有效循环血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,275mOsm/kg,是,否,利尿剂 肾脏疾病,非利尿剂或肾脏病 细胞外液量减少 呕吐 原发性肾上腺功能不全（醛固酮) 肾失盐综合征（颅内疾患） 脑性耗盐综合征 隐性利尿 细胞外液量正常 抗利尿激素分泌异常综合征 SIAD （肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc） 继发性肾上腺功能不全 甲状腺功能减低 （少见） 隐性利尿,低钠血症的诊断流程,低钠血症,除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症,低渗性低钠血症,急性或严重症状,尿渗透压,尿钠浓度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,30mmol/L,有效动脉血容量不足,是,立即开始高张钠盐治疗,100mOsm/kg,原发性烦渴 盐摄入不足 嗜酒,275mOsm/kg,利尿剂或肾脏病 SIAD 肾上腺功能不全 脑耗盐综合征etc,心衰、肝硬化、NS 腹泻呕吐，肠梗阻etc,Contents,治疗流程,诊断流程,几个分类定义,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中重度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,低钠血症的治疗流程,严重症状？,症状严重的低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（1）症状严重的低钠血症 第一小时： 150ml 3%高张钠 静脉输注 20分钟 20分钟后复测血Na 可重复输注 目标： 血Na5mmol/l 1h后症状改善： 0.9% NS 静脉输注 直至 开始病因治疗 第一个24h内限制血Na10mmol/l 随后每日血Na8mmol/l 目标：血Na 130mmol/l 复测血Na：6h，12h，qd 1h后症状无改善： 继续输注3%高张钠或使血Na1mmol/l/h 停止输注3%钠盐： 症状改善 血Na10mmol/l 血Na=130mmol/l 3%钠盐输注期间每4h复测血Na,低钠血症的治疗流程,严重症状？,症状严重的低钠血症 （1）,否,是,中重度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（2）中重度症状的低钠血症 开始诊断评价 停用可能的药物 单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min 使每24h血Na5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l 第一个24h内限制血Na10mmol/l 随后每日血Na8mmol/l 复测血Na：1h，6h，12h,中重度症状的低钠血症 （2）,低钠血症的治疗流程,严重症状？,症状严重的低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,（3）无中重度症状的急性低钠血症 纠正诱发因素 开始诊断评价及病因治疗 如果急性血Na10mmol/l, 单次静脉输注150ml 3%钠盐 （或等量）20min 复测血Na：4h,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,（4）低血容量性慢性低钠血症 静脉输注0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h 维持血流动力学稳定,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIADH （6）,（5）高血容量性慢性低钠血症 限制液体摄入 不推荐血管加压素受体拮抗剂,低钠血症的治疗流程,症状严重？,症状严重的严重低钠血症 （1）,否,是,中度症状？,急性低钠血症？,慢性低钠血症,循环血容量不足？,细胞外液量增多？,中度症状的低钠血症 （2）,无中重度症状的 急性低钠血症 （3）,低容量的 慢性低钠血症 （4）,高容量的 慢性低钠血症 （5）,SIAD （6）,（6）SIAD 一线：限制液体摄入 二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服 或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠 不推荐血管加压素受体拮抗