胸痹中医内科详解.ppt

胸 痹,什么是 胸痹,胸痹定义,部位+病机命名 痹：通“闭”，闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉闭阻，而表现“不通则痛” 胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸骨后；及非典型部位,左肩、背部、上肢内侧、直至左手小指端、咽喉部、下颌、胃脘部等,胸痹定义,定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅 重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心,证候特征,本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等,疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟,本病舌象脉象表现不一而足,西医相关病证,本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切,其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治,注 意,实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛”,并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴 心血管AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎 呼吸肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎 食道返流性食道炎、食道痉挛 腹部疾患胃肠/胆囊炎、破裂异位 肌肉骨骼系统肋软骨炎、带状疱疹、创伤,胸痹是如何 形成的,病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素,病机有虚、实两端 实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉不通则痛 虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养不荣则痛,病因病机,1、寒邪内侵,素体阳虚 暴寒折阳,寒凝气滞,寒主收引 凝滞气血,血行瘀滞,胸阳痹阻,胸痹,医门法律中寒门：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之 类证治裁胸痹：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也,病因病机,2、饮食失调,肥甘厚味 过嗜烟酒,伤脾生痰上犯心胸,阻遏胸阳 心脉闭阻,胸痹,常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发,病因病机,3、情志失调,忧思伤脾,脾失健运 痰浊内生,痹阻胸阳,因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因,气血亏虚 阴津耗伤,病因病机,4、劳倦内伤,劳倦久病,脾胃虚弱运化失职,气血亏虚,胸痹,心脉失养,病因病机,5、年迈体虚,病因病机,诊断依据,如何诊断 胸痹,诊断依据,胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因 疼痛缓解方式,实际临床及“国标、行标”中“胸痹”： 特指“冠心病、心绞痛”,膻中或心前区 左肩、背、上肢 颈、咽、下颌 上腹胃脘,疼痛部位,诊断依据 五要素部位,诊断依据 五要素性质,压榨样-憋闷、压迫、紧缩感 濒死感、窒息感 仅有胸闷不适 或仅乏力不适 烧灼感 少有尖锐疼,疼痛性质,诊断依据 五要素持续时间,通常为数分钟 很少超过30分钟 可一日数次或数日一次 若大于30分钟通常考虑其他疾病,疼痛持续时间,体力劳动时 情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等 寒冷 饱餐 吸烟,疼痛诱因,诊断依据 五要素诱因,诊断依据 五要素缓解方式,次症：常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧,多见于中年以上发病,？ 所有的胸痛都是胸痹吗,相关检查,辨证要点,1、辨标本虚实 2、辨病情轻重，心痛重证当辨顺逆、防厥脱,辨证要点 辨标本虚实,虚分气血阴阳 缓解期虚证突出,实辨气滞/血瘀/ 寒凝/痰浊 急性期实证为主,辨证要点,心气虚心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代,缓解期：辨本虚或本虚标实,心阳虚绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细,气阴两虚隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数,辨证要点,气滞憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦,发作期：辨标实,血瘀刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩,寒凝胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细,痰浊胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细,辨证要点,闷痛闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞 胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊 刺痛固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀 血瘀证为最常见证型，多兼夹他证 灼痛多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火 绞痛遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒； 阳虚暴脱危重 隐痛多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚； 畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚； 隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚,辨疼痛性质,治疗原则,发作期：祛邪治标 缓解期：扶正治本 先治其标 后治其本 或虚实同治 标本兼顾,祛邪治标： 气滞，疏理气机 寒凝，辛温通阳 血瘀，活血化瘀 痰浊，泄浊豁痰,扶正治本： 气虚，补气 血虚，养血 阴虚，滋阴 阳虚，温阳,证治分类,心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证,证治分类,辨证依据 主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重 舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩,1.心血瘀阻证,治法：活血化瘀，通脉止痛,证治分类,方药：血府逐瘀汤加减 常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛,1.心血瘀阻证,证治分类,1.心血瘀阻证,变证： 若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品； 若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品,证治分类,辨证依据 主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重 兼症：或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒 舌脉：苔薄或薄腻，脉弦细 临床特征：痛、闷、胀、走,2.气滞心胸证,治法：疏肝理气，活血通络,证治分类,方药：柴胡疏肝散加减 常用药：柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；,2.气滞心胸证,证治分类,变证： 胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用 气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热 便秘严重者，加当归芦荟丸以泄郁火,2.气滞心胸证,证治分类,辨证依据 主症：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重 兼症：痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎 舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑,3.痰浊闭阻证,治法：通阳泄浊，豁痰宣痹,证治分类,方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 常用药：瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸,3.痰浊闭阻证,证治分类,用药加减： 痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结 大便干结，加桃仁、大黄,3.痰浊闭阻证,证治分类,变证： 痰浊郁而化热，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血 痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重,3.痰浊闭阻证,证治分类,辨证依据 主症：心胸隐痛，时作时休 兼症：心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色 白，易汗出 舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代,5.气阴两虚证,治法：益气养阴，活血通脉,证治分类,方药：生脉散合人参养荣汤加减 常用药：人参、黄芪、炙甘草，大补元气，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当归，养血活血,5.气阴两虚证,证治分类,用药加减： 兼气滞血瘀，加川芎、郁金，以行气活血 兼痰浊，可合用茯苓、白术、豆蔻仁，以健脾化痰 兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸枣仁，收敛心气，养心