3食品流通许可申请表(100平米以上)

食品流通许可申请书 名 称：申请人签名（盖章）： 申请日期： 敬 告1、申请人在签署文件和填写本申请书前，请阅读食品安全法、食品安全法实施条例、食品流通许可证管理办法，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5、申请书内容除签字（盖章）区域外，均要电脑输入后再打印出来，且申请书格式不能改变。6、在申请许可过程中，请申请人认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录湖南省、市（州）、县（市、区）工商局红盾信息网站，查询相关内容。湖南 省 工 商 行 政 管 理 局 制填报说明 1申请人：新设食品经营企业申请食品流通许可，该企业的投资人为许可申请人；已经具有主体资格的企业申请食品流通许可，该企业为许可申请人；企业分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的企业为许可申请人；个人新设申请或者个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。2主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。3本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。5名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。6填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，或提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件，或者提交房产所在地社区或村委会出具的证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。业主将住宅改变为经营性用房的，除法律法规以及管理规约外，经有利害关系的业主同意后，提交经营场所登记表7外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。8申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。“食品类别”根据经营食品类别表选择，填写“类别编号”。食品流通许可申请提交材料目录序 号材 料 明 细 1食品流通许可申请书2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3登记机关出具的名称预先核准通知书或营业执照复印件4与食品经营相适应的经营场所使用证明5负责人及食品安全管理人员的身份证明6与食品经营相适应的经营设备、工具清单7与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件（平面布局示意图和食品经营操作流程图）8食品流通安全管理制度文本9食品流通安全承诺书10省工商行政管理局要求提交的其他材料食品流通许可申请事项名称主体类型邮政编码负责人联系电话固定电话 移动电话经营场所经营面积产权人房屋租赁期限房屋使用方式自有租赁无偿使用许可范围经营方式：1、批发2、零售3、批发兼零售经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）食品类别： 在 “经营食品类别申报表”中选择，填写类别编号食品包装、贮存等场所许可证 有效期本单位（本人）承诺申请食品流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。负责人签字（盖章）： 指定代表或共同委托代理人签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表姓 名性别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职务任免单位联系电话固定电话移动电话（身份证件复印件正反面粘贴处）负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字或加盖单位公章。负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 注：负责人范围请参照填报说明第3项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登 记 表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务食品安全专业技术人员姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字或加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日注：食品安全技术人员至少一名、食品安全管理人员至少一名，且不能由同一人担任。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明复印件粘贴处姓名 职务 食品安全技术人员 身份证号码 姓名 职务_食品安全管理人员_身份证号码_身份证件复印件正反面粘贴处身份证件复印件正反面粘贴处姓名 职务 身份证号码 姓名_职务_身份证号码_身份证件复印正反面件粘贴处身份证件复印件正反面粘贴处注：填写不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。指定（委托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （公司名称）的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话（必填） （指定代表或委托代理人身份证明复印件正反面粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品流通许可审核意见表名 称负责人经营场所许可范围审查意见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。建议准予许可。受理审查人员签字： 年 月 日核准意见备注 核发食品流通许可证及归档情况许可证号许可证副本数领许可证人签字发许可证人签字日期电话日期归档日期归档人归档情况备 注申请食品流通许可证附表经营场所登记表食品经营户名称经营场所中华人民共和国物权法第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规以及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有利害关系的业主同意”。本经营户将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：1、 知悉中华人民共和国物权法的相关规定；2、 遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；3、 已经有利害关系的业主同意。申请人签字：（社区居委会盖章）年 月 日注：1、经营户新设立、变更经营场所时，涉及将住宅改变为经营性用房的，填写此表，并需要当地社区居委会盖章确认； 2、申请人：新设食品经营企业申请食品流通许可，该企业的投资人为许可申请人；已经具有主体资格的企业申请食品流通许可，该企业为许可申请人；企业分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的企业为许可申请人；个人新设申请或者个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。有限公司任职书长沙市工商局雨花分局： 经股东大会讨论全体股东通过决定，任命 同志为 公司的法定代表人和负责人。任命 同志为公司食品安全管理人员。任命 同志为公司食品安全专业技术人员。全体股东签名：年 月 日有限公司任职书长沙市工商局雨花分局： 经股东大会讨论全体股东通过决定，任命 同志（法定代表人）为 公司的食品安全负责人。任命 同志为公司食品安全管理人员。任命 同志为公司食品安全专业技术人员。公司 （盖公章）年 月 日公司任职书长沙市工商局雨花分局： 经公司决定，任命 同志为 分公司的负责人。任命 同志为分公司食品安全管理人员。任命 同志为分公司食品安全专业技术人员。公司盖章：年 月 日食品经营设备、工具清单公司名称：类别项目名称型号数量用途备注经 营 设 备货柜货架展示柜冷柜清洁容器换气设备空调防尘防蝇工 具售货工具运输工具申请人（签名、盖章）：食品经营设施空间布局图食品经营设施空间布局图：申请人： 年 月 日食品流通许可制度文本17食品安全知识培训制度为增强职工的食品安全意识，提高职工的食品安全知识水平，根据食品安全法、食品安全法实施条例及流通环节食品安全监督管理办法的相关规定，制定本制度。一、根据本单位实际情况，制定切实可行的食品安全知识培训计划。二、成立食品安全知识培训工作机构，具体负责食品安全知识培训工作的实施。三、每月组织食品从业人员开展1次以上的食品安全知识集中学习培训，做到有学习培训记录、食品从业人员有学习记录本，并建立好学习培训档案。四、按时按要求组织食品安全管理人员，积极参加各级工商行政管理机关组织的食品安全知识培训。五、有条件时选送食品安全管理人员参加食品检测、检验知识学习培训，培养专职或兼职食品安全检测、检验人员。许可申请人签名或盖章： 年 月 日181从业人员健康管理制度为确保食品安全，根据食品安全法、食品安全法实施条例及流通环节食品安全监督管理办法的有关规定，制定本制度：一、对从业人员实行健康管理，建立健康档案。每年对食品从业人员进行健康检查，取得健康证明后方能上岗；对于健康证明过期的从业人员，立即停止食品从业经营活动，待重新进行健康体检取得健康证明后，才能继续上岗。健康体检证明要存入档案备查。二、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病以及活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，禁止从事接触直接入口食品的工作。三、教育从业人员注意个人卫生，经营食品时，做到将手洗干净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售无包装的直接入口食品时，做到使用无毒、清洁的售货工具。 许可申请人签名或盖章： 年 月 日19 食品进货查验记录制度为加强对食品质量的安全管理，严把食品进货关，根据食品安全法、食品安全法实施条例、国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定及流通环节食品安全监督管理办法的有关规定，制定本制度。一、实施索证制度。在进货时认真查验供货方的真实身份，索取并检查供货方的营业执照、食品流通许可证或食品生产许可证等证照手续，以查验供货方和生产者的主体合法性。二、实施索票制度。购进的食品按批次向供货方索取证明食品质量的检测、检疫报告等合格证明，并对食品包装上的标识以及内在质量进行检查或抽查，查验食品质量的真实性；对于没有产品质量检验合格证明的食品拒绝购进。三、建立食品进货查验记录台帐，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，并保证食品进货查验记录真实，保存期限不少于2年。四、批发食品建立销售台帐，向购货者出具多联式销售凭证，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、销售日期等内容，其中一联留存用于建立销售台帐，另一联交购货者作为进货凭证。保证批发记录真实，保存期限不少于2年。许可申请人签名或盖章：20 年 月 日食品运输贮存保管制度为加强食品运输、贮存保管工作，保障食品安全，根据食品安全法、食品安全法实施条例及流通环节食品安全监督管理办法的有关规定，制定本制度。一、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。二、贮存散装食品，做到在贮存位置和散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。三、贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备做到安全、无害，保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一同运输。四、贮存生鲜食品和熟食制品，做到符合食品安全所需要的温度、空间隔离等特殊要求，防止交叉污染。 许可申请人签名或盖章： 年 月 日21不合格食品退市制度为加强对不符合食品安全标准食品的退市管理，确保食品安全，根据食品安全法、食品安全法实施条例及流通环节食品安全监督管理办法的规定，制定本制度。一、建立并执行食品退市制度。一旦发现所经营的食品有不符合食品安全标准的，立即停止经营，下架单独存放，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况，将有关情况报告辖区工商行政管理机关。二、对工商行政管理部门正式公布或通知的不符合食品安全标准的食品，迅速按要求进行严格清查，并对清查出的不符合食品安全标准的食品立即下架、下柜，停止经营，并将清查情况及时报告辖区工商行政管理机关，按照要求处理。三、对已经停止经营的不符合食品安全标准的食品，配合食品生产者立即召回，并将召回情况及时报告辖区工商行政管理机关。 许可申请人签名或盖章：22 年 月 日食品质量安全检测制度为把好食品检验检测关，及时将不符合食品安全标准的食品清除出市场，根据食品安全法、食品安全法实施条例及流通环节食品安全监督管理办法的有关规定，制定本制度。一、积极配合工商行政管理机关依法组织的食品安全质量抽检。二、在有条件的情况下，自行配备必要的检测设备，建立检测室，指定专人负责，搞好检测人员上岗培训，实行持证上岗。按批次每天对蔬菜、果品、水发产品、鲜肉等进行快速检测，一旦发现蔬菜、果品有农药残留超标或水发产品含有甲醛及鲜肉有注水等现象，及时将检测不合格食品下架、下柜，予以退市，并作好退市记录备查。三、对各食品供应商不能提供质量合格证明的食品，及时督促供应商依法送检，待取得食品质量合格证明后，方可上市销售。 许可申请人签名或盖章：23 年 月 日食品安全事故处置方案为完善食品安全保障体系，防止或减轻食品安全事故的社会危害，根据食品安全法、食品安全法实施条例及流通环节食品安全监督管理办法的有关规定，制定本方案。一、成立食品安全事故处置工作小组，制定食品安全事故处置应急预案，落实食品安全防范措施。二、建立食品安全事故防范检查登记本，定期检查本单位各项食品安全防范措施的落实情况，及时消除食品安全事故隐患。三、一旦发生食品安全事故，立即对导致或者可能导致食品安全事故的食品及原料、工具、设备等，采取封存等控制措施，并自事故发生之时起2小时内向本地卫生行政部门与工商行政管理部门报告。四、在食品安全事故处置中，积极配合政府及相关部门妥善处理好食品安全事故有关事宜。 许可申请人签名或盖章：24 年 月 日环境卫生管理制度为维护食品经营场所环境卫生，确保食品安全，根据食品安全法、食品安全法实施条例及流通环节食品安全监督管理办法的有关规定，制定本制度。 一、有与经营规模相适应的封闭式垃圾容器，并做到垃圾日产日清。二、保持室内外环境清洁，无蚊蝇、老鼠孽生。有防蝇、灭蝇、防鼠、灭鼠及灭蟑螂措施。三、保持地面清洁、下水道通畅（与外相通的下水道或其他洞口安装防鼠铁丝网或铁栅），无积水。四、保持营业场所整洁、无积灰，墙壁及天花板无霉斑，无脱落。五、店面周围25米内无坑式厕所、垃圾堆等污染源，并保持通风、防霉、防潮。 许可申请人签名或盖章： 年 月 日25食品流通安全承诺书为了认真贯彻执行食品安全法，维护食品流通安全，本经营者郑重承诺：一、依照食品安全法等法律、法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。 二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所，保持该场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。三、具有与经营的食品品种、数量相适应的设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施；四、配备专职或者兼职的食品安全专业技术人员、管理人员，制定保证食品安全的规章制度。建立并执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方可从事食品经营工作。26加强对本单位职工食品安全知识的培训。食品经营人员保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽；销售无包装的直接入口食品时，使用无毒、清洁的售货工具。保证从事食品经营管理工作的主管人员五年内没有担任被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的单位直接负责的主管人员。五、具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。六、建立食品进货查验及进货查验记录制度。采购食品时，查验供货者的营业执照、许可证和食品合格的证明文件，索要销货凭证，并妥善保存，保存期限不少于二年。如实记录进货食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。条件成熟时尽量使用电子方式记录。七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品，及时清理变质、超过保质期以及其他不符合食品安全标准的食品。八、建立并执行食品退市制度。对于自检发现或行政管理部门公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并将有关情况报所在区域工商行政管理机关。九、食品广告的内容真实合法，不含有虚假、夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。十、经营预包装食品符合下列要求：27（一）按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售；（二）销售的进口预包装食品包装上有中文标签、中文说明书，载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。十一、经营散装食品符合下列要求：（一）贮存散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容；（二）销售散装食品，加盖销售并在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容；（三）销售生鲜食品和熟食制品，符合食品安全所需要的温度、空间隔离等特殊要求，防止交叉污染。十二、经营直接入口食品符合下列要求：