3-病态肥胖及(或)睡眠呼吸暂停综合征成年患者门诊手术的麻醉(陈元杰译)

病态肥胖及（或）睡眠呼吸暂停综合征成年患者门诊手术的麻醉Girish P. Joshi1 简介肥胖症的发病率正在全球范围内迅速增加。由于病态肥胖与一些包括睡眠呼吸暂停综合征（OSA）在内的重大合并症相关，所以这类患者发生围手术期并发症的风险更大，为麻醉医师带来了相当大的挑战1, 2。目前，大约60%70%的手术患者为非住院病人，针对患有OSA的病态肥胖患者施行门诊手术是否合适仍有争议。本文将讨论病态肥胖的潜在挑战及最佳的围术期处理，着重于拟行门诊手术的OSA患者。2 术前处理 病态肥胖患者常患有许多须术前确定和改善的慢性疾病（例如，系统性高血压，冠状动脉疾病，心肌病，左心功能不全，肺动脉高压，充血性心力衰竭，限制性肺疾病，糖尿病，裂孔疝，脂肪肝浸润，代谢综合症以及OSA）3。患者可能正在服用多种药物，包括处方药及非处方药（例如，在药品柜台获得的药物），或中医减肥药，这些都有可能产生对心肺功能的不利影响，以及与麻醉药物不良的相互作用。因为大约有60-70%的OSA患者未被确诊，而不承认（或确诊）术前OSA是一个导致围手术期并发症发生的主要原因之一 4, 5，所以有必要对所有病人进行OSA筛选。可以通过主要症状和体征推导出OSA的假定诊断6。最近，一种与体检结合的简单问卷已被认为能有效地诊断中度至重度OSA（表1）。这项筛检工具（STOP-BANG评分系统）易于使用，而且其中应该包括有所有手术病人的评估6。值得注意的是，当一个患者已经因OSA做了气道纠正手术，除非其症状和睡眠研究正常化，否则其发生OSA并发症的风险应被假定为不变。表1：STOP-BANG评分系统S=打鼾。是否大声打鼾？（比说话更大声或在关闭的门外可以被听到）？T=疲倦。是否经常感到疲倦、劳累或白天想睡觉？O=可被观察到的呼吸暂停。是否有人发现你在睡眠过程中停止呼吸？P=压力。是否接受或正在接受高血压治疗？B=身体质量指数（BMI）35Kg/m2A=年龄50岁N=颈围40cmG=男性OSA高风险：3个或更多的问题回答是OSA低风险：小于3个问题的回答是如果某人在术前评估中被怀疑为OSA，即可对其作出严重OSA的推断性诊断。有人建议如果在术前评估中怀疑OSA，则需谨慎地推迟手术并进行睡眠研究。不过，目前还不清楚例行的睡眠研究及术前常规连续气道正压通气（CPAP）是否对病人的安全和结果有改善。另外，在进行择期手术前，术前CPAP治疗的最佳时间是未知的。由于通宵看护的睡眠研究通常不可行且价格昂贵，单个或多个通道的无人看护的便携式居家检测设备已被研究。但是，这些居家诊断设备的可靠性仍存在争议。美国睡眠医学学会的建议，在中重度OSA高概率患者中，可使用便携式监测替代睡眠研究来诊断OSA7。便携式监测必须记录气流，呼吸情况和血氧。另外，该设备必须允许以人工评分或自动编辑评分来显示原始数据。重要的是，便携式监测不适合对无症状患者进行筛查7。OSA的严重程度可使用呼吸暂停低通气指数(AHI)通过睡眠研究进行确定，AHI是一种衡量每小时呼吸暂停（尽管继续努力通气，呼吸暂停10秒）频率以及呼吸浅慢（大于50%的低气流10秒）事件的指标。AHI 6-20 代表轻度OSA，AHI21-40代表重度OSA, AHI 40 代表重度OSA. 值得注意的是，睡眠实验室有不同的标准界定OSA的严重程度5. 如果睡眠研究不可行，且诊断基于症状和体征确定，患者须以中重度OSA治疗。重要的是，必须建议在家使用CPAP设备的患者将其设备带至术后使用5。 麻醉前检查须包括全血球计数，血糖，电解质，肾，肝功能检查，心电图。其他的检测包括超声心动图，心脏压力测试，肺功能测试（例如，胸部X线检查及室内空气动脉血气分析）以及甲状腺功能检查，均只需在有临床适应症时进行。由于病态肥胖是术后急性肺栓塞猝死的一个独立危险因素，所以预防深部静脉血栓形成（低剂量肝素联合间歇正压通气）是必须的1。术前预防酸的吸入（例如，H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂）是常用的方法。但是，常规使用可能会增加术后感染的风险提出质疑8。而且，胃内容物返流的风险对于病态肥胖和非肥胖是类似的2。咪唑安定（1-2毫克，静脉注射）已被用于提供镇静作用以及减少术中知晓的发生率，但如果可能的话，应谨慎避免使用咪达唑仑。3 病态肥胖的门诊手术治疗由于体重（或身体质量指数）单独不会影响术后并发症或意外入院的发生 9，它不应该被认为是选择门诊手术病人的唯一标准1。毫不奇怪，身体质量指数限制门诊手术已逐渐增加，BMI为40-50 kg/m2的患者目前被认为可以接受。总的来说，门诊手术的适用性取决于合并症的严重程度，较好控制原有的病情的能力，麻醉的类型以及手术的类型和侵袭方式。4 OSA患者的门诊手术目前，关于OSA患者门诊手术安全性的文献依然有限，且研究质量较低4。因此，OSA患者行门诊手术是否恰当仍有争议4, 5。指南推荐，OSA患者是否可行门诊手术，应根据患者OSA严重分级、是否有其它合并症、手术创伤大小、麻醉类型、术后阿片类药物预计需要量、出院后观察是否完备进行决定5.。此外，尚应考虑是否具备处理OSA患者的设备和能力，设备应当包括急诊困难气道处理设备、呼吸支持设备（如雾化吸入器、可实施CPAP的呼吸机）、放射成像设备（如便携式胸部X光机）和实验室检查设备（如血常规、血气分析和电解质检查）。ASA实践指南建议，可应用评分系统估计OSA患者围术期并发症的风险 5，来决定患者是否可行门诊手术（表2）。指南推荐，明显具有围术期高风险的患者（评分5）不适合行门诊手术5。轻度OSA患者进行局部浅表或小型外科手术操作，区域或全身麻醉，以及预计到术后最小剂量阿片类药物的需求，可以接受门诊手术5。同时，不推荐门诊行气道手术或上腹部腹腔镜手术。所以，需要作减肥手术的OSA患者不适合进行门诊手术，但这种观点并没有数据支持。这个评分系统仍需验证，所以其应仅作为指导。临床判断应该用来对单个病人进行风险评估。表2 围手术期并发症评分系（ASA实践指南建议）A: 睡眠呼吸暂停的严重性，根据睡眠试验（AHI）分级，若无睡眠试验，根据临床体征：无0分；轻度OSA1分；中度OSA2分；重度OSA3分。若患者手术前后应用CPAP或BiPAP则减掉1分，若患者PaCO250mmHg则加1分。B:手术或麻醉的有创性：局麻或外周神经阻滞麻醉，无需镇静下行浅表手术0分；全麻或中度镇静下行浅表手术、腰麻或硬膜外麻醉下（不需要达到中度镇静水平时）行外周手术1分；全麻下行外周手术、中度镇静下行气道手术2分；全麻下行大手术或气道手术3分C:术后阿片类镇痛药需要量：无0分；小剂量或口服阿片类药物1分；大剂量口服阿片类药物或弱安定类药物、鞘内应用阿片类药物3分 D:围术期风险评估总分A项得分+B或C项中得分较大者。总分4分，提示OSA患者围术期风险可能增加；总分5分，提示OSA患者围术期风险可能显著增加。5 门诊减肥手术 在控制饮食及药物治疗收益有限的情况下，减肥手术正快速成长起来。减肥手术包括可以限制食物摄入的胃减容手术（例如，可调节的胃束带），或限制性和吸收障碍性手术的联合应用， 此类手术使食物不被吸收而转移至胃肠道旁路（例如，空肠Roux - en - Y胃绕道手术）。据估计，在美国减肥手术大多是腹腔镜手术，因为这种方法可以减少术后疼痛，改善术后肺功能，方便行走，以及可迅速恢复正常活动。根据观察，许多病例系列报道显示，腹腔镜可调节胃束带（LABG）手术可安全地在门诊的基础上进行2，10-13。但所有的研究均强调，病人的选择和术前医疗条件的优化对病人安全至关重要2, 12。另外，培训一个有经验的外科医生同对并发症的管理办法以及“开放”程序的转换一样，也影响到并发症的发生率。此外，该设施对这些病人的管理能力也应被纳入考虑。高容量设施已被报道具有较低的发病率和死亡率。人们期望优秀程序中心的成立能减少围术期并发症的发生，并提高减重手术的质量13。6 术中处理尽管较之于麻醉方式的选择，手术的类型和创伤大小、术后阿片类药物需求似乎是病态肥胖患者，尤其那些患有OSA的病态肥胖患者术后并发症的决定因素，但局部或区域麻醉应为首选。患有OSA的患者对于镇静催眠药和阿片类药物更敏感，造成剂量依赖性上呼吸道塌陷，呼吸抑制，以及对低氧和高二氧化碳的呼吸道反应降低。局部/区域麻醉避免了气道操作以及催眠镇静剂、阿片类药物，肌肉松弛剂的应用。另外，这些技术提供了术后镇痛，减少术后阿片类药物的需求。对于需要镇静的患者，咪达唑仑和异丙酚在相似的镇静水平上，有类似的呼吸道梗阻倾向14。但与咪达唑仑相比，异丙酚的复苏更迅速且呼吸困难消失得更快（在15分钟以内），表明在这个病患族群中异丙酚可能是首选。值得注意的是，在诊断性检查的镇静中，74%先前未发现的OSA患者出现OSA，其中48%的患者呼吸障碍指数15，提示为重度OSA15。 因此，在镇静过程中，必须通过二氧化碳图不断监测通气情况，因为它能比氧饱和度更早地检测到上呼吸道阻塞。由于CPAP被认为可抵消镇静引起的气道关闭，因此在中度镇静下需特别注意，尤其是术前使用CPAP的患者16。若需在深镇静下手术，特别是可能涉及到气道的手术时，改行全身麻醉应更为恰当（可保证气道安全）。6.1 全身麻醉最理想的全身麻醉技术能做到快速和清醒的复苏。早期复苏须能促进患者气道保护性反射的恢复，并能使呼吸道维持通畅以及减少术后心脏的并发症。6.2 预诱导的思考 肥胖时的肺功能的变化（如减少功能残气量和氧气储备），甚至在短暂的呼吸暂停后，可能导致严重的低氧血症17。通过叠放手术单或放置特殊设计的泡沫枕头，将患者置于头高喉镜插管位（HELP），可维持咽部气道正压，可能有利于实施面罩通气，提高气管插管成功率17。其他用于避免诱导后低氧血症的技术包括予纯氧充分预先氧合直到呼气末氧浓度达至少90，以及在病人处于25度头高位时给予持续气道正压通气3min5min18, 19。6.3 气道管理由于单独的BMI指标不能预测困难插管，清醒气管插管可能并不总是必要的17。然而，必须准备好紧急气道处理设备（例如，视频喉镜，气管插管喉罩和纤维镜），且能迅速获得帮助。困难面罩通气和气管插管的预测因子包括高Mallampati评分(III or IV)，颈围40厘米，有限下颌前突和重度OSA（AHI40）。若计划实施“清醒”气管插管，镇静药和阿片类药物可引起气道梗阻，因此在保证气道安全前应谨慎使用。右旋美托咪啶作为2-肾上腺素能受体激动剂，具有催眠镇静、抗交感和镇痛的特点，它不引起呼吸抑制20。它通过抗交感神经和类迷走神经作用降低唾液分泌，可以改善纤维气管插管时的可视性，便利“清醒”气管插管。值得注意的是，“清醒”气管插管时需在口咽部和上气道充分表面麻醉下进行，可损害上气道保护性发射，增加OSA发生率21, 22，可能导致拔管后气道梗阻。6.4 全身麻醉的诱导以异丙酚（剂量根据理想体重）和琥珀酰胆碱（1-1.5毫克/公斤理想体重）或罗库溴铵（0.8-1毫克/公斤理想体重）快速诱导全身麻醉，在病态肥胖时环状软骨的压力被认为是护理标准。但肥胖时对于快速诱导的需要没有其他风险因素（如糖尿病）正受到质疑1, 2。受控制的麻醉诱导应允许适当的静脉麻醉剂滴定并防止一个预定剂量时可能发生的血液动力学不稳定，同时能做到充分通气，以及避免诱导和气管插管间的缺氧。6.5 全身麻醉的维持 目前仍缺乏充足的证据说明某一特定麻醉维持技术更具优势（如吸入麻醉与全静脉麻醉比较）。另外，吸入麻醉药能发挥一些神经肌肉阻断效应，能减少对肌肉松弛剂的需求量 23。 较新的吸入麻醉药（如，地氟烷和七氟烷）之间的整体临床差异不大23。应用地氟烷能较七氟烷更早的恢复饮水时不呛咳或流口水的能力，这可能意味着地氟醚能使气道保护性反射更早地恢复23。 由于笑气（N2O）具有遗忘和镇痛的特性，其能减少麻醉和镇痛的需求，并有利于恢复24。但因N20与术后恶心和呕吐(PONV)的发生率增加以及封闭空间扩张压力效应有关，其使用仍受到质疑。但通过随机对照试验META分析发现N2O的催吐效果并不显着。因此，并没有令人信服的理由阻止N20的使用24.。 阿片类药物在麻醉实践中仍然发挥着重要的作用，但其相关的镇静，气道阻塞，呼吸抑制在这个病患群体中相当重要。因此，阿片类药物应被保守使用。雷米芬太尼由于其独特的药代动力学和超短的持续时间，可能应用于肥胖患者是最好的选择。 据报道，OSA患者反复发作的低氧血症可影响内源性阿片机制，改变机体对外源性阿片类药物的反应性。在一项新近研究中，术前存在低氧血症的患者（如OSA患者），其阿片类药物需求低于那些无低氧血症的患者，表明低氧血症患者对阿片类药物敏感性增加25。 由于较小剂量阿片类药物便可达到足够镇痛强度，给予OSA患者阿片类药物时需个体化，且应谨慎给药25。右旋美托咪啶可用于减少阿片类药物需求量，但它可能导致心动过缓和低血压。此外，一般认为右旋美托咪啶是一种短效药物，但它可能有长期的镇静作用。右旋美托咪啶在手术期间的作用仍有待确定。过度依赖肌松剂以防止病人运动会导致术后残留麻痹26。即使是轻微的神经肌肉阻滞残余（临床通常不能鉴别）也能增加术后并发症的发生率，例如通气不足、缺氧以及再次气管插管，所以肌松剂的用量应慎重，特别是肥胖和OSA患者。另外，对使用新斯的明来拮抗（在适当剂量时）应毫不迟疑27。6.6 机械通气 肥胖与肺功能的变化紧密联系。（例如，肺容积减少，压力增加，高峰吸气，肺顺应性降低）。术中呼吸管理需要适当的通气模式（例如，压力控制通气，低潮气量以及PEEP的使用）。此外，容忍高呼气末二氧化碳将会限制吸气压力峰值的升高。重要的是要避免过度换气，因为它可能会导致代谢性碱中毒，导致术后低通气。轻度高碳酸血症（呼气末二氧化碳40mmHg）可以通过增加心输出量和扩张血管来改善组织灌注，同时使氧合血红蛋白解离曲线右移，从而改善组织的氧合。6.7 疼痛预防由于阿片类药物相关的镇静，气道阻塞，呼吸抑制等副作用在肥胖患者群中特别令人关注，所以阿片类药物应谨慎使用。用非阿片类药物(NSAIDs类，对乙酰氨基酚，及局部麻醉)来进行预防性镇痛可以在减少阿片类药物的使用量并且降低阿片类药物副作用的同时提高镇痛效果。最近，使用镇痛附属药物引起了越来越多人的兴趣，比如皮质激素（地塞米松4-8mg）和氯胺酮25-50mg来产生更好的镇痛效果。6.8 恶心呕吐的预防接受门诊手术的患者都存在发生术后恶心呕吐的高风险，所以应该接受多模式联用的预防性抗恶心呕吐治疗（地塞米松组合5 -羟色胺受体拮抗剂，氟哌利多，以及neurokinine（NK1型）受体拮抗剂（阿瑞匹坦）。虽然这只是建议，但是使用止吐药数量要以评估病人存在多少危险因素来确定危险期的水平为依据。常规剂量的2倍或者3倍用量对于肥胖病人来说是合适的。6.9 术中液体管理据报道术前充分水化（鼓励病人饮水直至术前2小时）和更大量的术中补液（20-40ml/kg）可以减少术后体位性低血压，头晕，嗜睡，恶心和疲倦的发生率。此外，由于处于病态肥胖的患者发生横纹肌溶解症的风险较高，高液体量的管理，可减少潜在的因横纹肌溶解导致的急性肾功能衰竭的可能性。值得注意的是，因为肥胖患者有较高的血液量，对于绝对液体量的需求也应该更大。6.10 麻醉中所见 区别于传统的做法，手术结束后的首要目标应该是清洗出残留的吸入麻醉药而不是二氧化碳。手术结束后，患者从麻醉和肌松恢复时，应用正压支持通气，可降低术后肺不张和低氧血症发生率，同时可洗脱患者肺内麻醉药物，促进早期苏醒。 另一个重要的问题是肥胖患者，尤其是OSA患者气管拔管后需特别注意气道梗阻。因此，气管拔管前需保证患者完全清醒、警觉、可按指令动作，并完全从肌松中恢复。同时应注意，不能被患者因气管插管而咳嗽和手的反射性运动而迷惑，不能视上述动作为指令性动作。拔管须尽可能在半直立体位（30头高位）下进行。一项最近的研究报道，在腹腔镜下减肥手术中，气管拔管后立即给予CPAP在24小时内对肺功能的保护要优于转入PACU后再给予CPAP。6.11 术后注意事项虽然BMI体重指数的大小本身不能预测术后结果，但术后并发症更频发于OSA患者。这些并发症包括气道梗阻、低氧血症、再次插管以及高血压、心律失常。患者一旦进入PACU，若可能均应保持半直立位体位（30头高位）。推荐术前应用CPAP的患者，术后继续CPAP。尽管辅助吸氧有益于大多患者，但在给氧时须注意，吸氧可能降低缺氧性呼吸驱动力，增加呼吸暂停事件的发生率。由于肥胖病人可能存在无法识别的OSA，在治疗慢性缺氧中，联合给予吸氧和CPAP可能将优于单纯辅助吸氧。另外，双水平气道正压（BiPAP呼吸）可以用来代替CPAP治疗。若先前未使用过该设备的患者，在设置最佳CPAP参数时可能有一定困难，因此术后更偏向于应用自动调节型CPAP。该APAP装置通过计算病人的反馈信息改变压力水平，如气流，压力波动，或气道阻力的数值。APAP装置的压力滴定法允许上气道压力在术后早期由于各种麻醉药物和肌肉松弛药物的残余作用导致的变化。值得注意的是，APAP在术后带来的好处仍需要在进一步的试验中去证实。参与处理OSA患者的麻醉医师，十分有必要熟悉了解CPAP设备。在准予患者出PACU前，患者在吸空气下氧饱和度应能达到术前水平，安静时无缺氧发生，未出现气道梗阻。已经得出的结论是，大多数严重并发症发生于OSA患者术后2h内。因此这类病人可能值得在复苏室内观察至少2小时。值得注意的是，术后出现肩部疼痛、臀部或者单纯臀部疼痛伴随不能解释的血清肌酐及肌酸磷酸激酶水平升高（ 5000国际单位/ L）应该高度怀疑横纹肌溶解。若患者吸空气时氧饱和度可保持在术前水平，无呼吸抑制或呼吸减弱时，可考虑让其回家。ASA实践指南建议，OSA患者出PACU前，其监护时间应比非OSA患者平均至少多3h。同时，若患者在无刺激环境下吸空气时，仍出现气道梗阻或低氧血症，监护时间则至少应持续到最后一个上述不良事件发生后7h。但是，上述更长时间术后监护