心脏瓣膜置换的缝合技术.doc

心脏瓣膜置换的缝合技术第11卷第6期2005年6月中国内镜杂志ChinaJournalofEndoscopyV0L11No.6Jun.2005文章编号:10071989(2005)06062303心脏瓣膜置换的缝合技术水王文林1综述,王武军2,张希审校(1.广州军区广州总医院心胸外科,广东广州510010;2.南方医科大学附属南方医院心胸外科,广东广州510515;3.中山大学附属第一医院心胸外科,广东广州510080)?综述?摘要:心脏瓣膜置换有多年的历史,瓣膜的缝合方法也有多种类型,然而,现有的间断缝合和连续缝合均有一定的缺陷,新型的瓣膜手术缝线可以充分吸取现有缝合方法的优点,而除去其缺点,是比较理想的缝线.关键词:心脏手术;瓣膜置换;缝合中图分类号:R.654.2文献标识码:ASuturingmethodsincardiacvalvereplacementWANGWen-lin,WANGWu.jun,ZHANGXi(1.DepartmentofCardiacSurgery,GuangzhouGeneralMilitaryHospital,Guangzhou,Guangdong510010,P.R.China;2.DepartmentofCardiacSurgery,theAffiliatedNanfangHospitalofNanfangMedicalC0ge,Guangzhou,Guangdong510515,P.R.China,.3.DepartmentofCardiacSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-SenUniversity,Guangzhou,Guangdong510080,P.R.China)Abstract:Cardiacvalvereplacementhasalonghistory.Althoughtherewereseveralsuturingmethodscouldbeusedinthisoperation,therewerestillsomedisadvantagesineachmethods,i.econtinuousandinterruptedsuturingmethods.Anoveloperativesuturehasbeendesignedanddemonstratedtobeasatisfactorysuture,whichpossessedtheadvantagesbutremovedthedisadvantagesofbo山continuousandinterruptedsuturingmethods.Keywords:cardiacoperation;valvereplacement;suture1960年,主动脉瓣置换和二尖瓣置换分别首先由HARKENm和STARRr完成,由于其疗效确切,很快得到推广.最初植入机械瓣膜的时候,一般多使用问断缝合的方法,临床经验表明,这是一种比较成功的方法.而连续缝合的介绍,使缝合方法进一步改善,在随后的临床实践中,在大多数作者继续使用间断缝合的同时,也有不少作者t3-6坚持使用连续缝合,都取得了不错的效果.然而,由于两种方法都有一定的缺点,因此,在缝合技术方面的改善一直在进行.1二尖瓣和主动脉瓣的位置特点二尖瓣位于左心房,左心室交界,前方有左心室和右心室,上方有主动脉瓣等结构.由于其位置较收稿日期:200410-07基金项目:中国博士后科学基金(2004035604)深,前方和上方结构固定,无法通过表浅的切口直接显露.目前二尖瓣手术的切口中,除少量损伤较大的切口外,一般显露都比较困难,尤其是对二次手术,左房较小的患者.主动脉瓣环位于冠状动脉开口下方,升主动脉的切口无法过于接近主动脉瓣环,否则有损伤冠状动脉和其开口的危险.一般升主动脉切口至少要在瓣环上方1am左右.由于主动脉管腔本身的空间有限,特别是在主动脉瓣狭窄,而又没有狭窄后扩张的病人,操作空问就更小.可见,无论是二尖瓣还是主动脉瓣,操作部位的显露都有一定的难度,这为缝合过程中的具体操作带来不小的困难.2瓣膜置换的间断缝合?623?中国内镜杂志第l1卷瓣膜置换的间断缝合不同于其他部位的间断缝合,而是相对于连续缝合而言的.实际上在使用间断缝合的过程中,曾经先后使用过8字缝合,单纯间断缝合以及水平褥式缝合等【,现在临床上广泛使用的间断缝合方法实际上是一种垂直褥式缝合方法,它是以十数条单根双头针将瓣环和机械瓣进行逐针缝合的方法.具体方法是将双头针的两头分别穿出瓣环,按顺序摆放在术野,待瓣环全部缝合完毕后,再缝合机械瓣,最后将机械瓣送到瓣环的位置,分别打钴【n.缝合瓣环时,术野中无多余的结构(比如机械瓣)阻挡视线,也没有多余的结构妨碍操作,因此,缝合瓣环的过程比较容易.缝合机械瓣时,机械瓣位于手术台表面,甚至可以放在切口的旁边,因此,对操作的显露也非常理想.另外,间断缝合时,瓣环的针距可以始终保持一致,缝合机械瓣时,可以根据总的针数合理地分配各针的距离,这样可以保证整个瓣膜平稳地安放在瓣环的位置.然而,操作过程中,由于所有的缝线全部搬放在手术台上,如果操作者协作不良,就非常容易导致缝线摆放的混乱,出现缝线的缠绕或者打结,这样可能直接影响手术的时间和效果Iz】.另外,在缝合过程中,有时会出现缝针正好从相邻的缝线中穿过的情况,这也会给手术带来不便.为了避免缝线摆放的混乱,有人对器械方面做过特殊的设计,以期整个操作平面在缝合过程中整齐,但实际效果并不理想.二尖瓣虽然较深,但显露空间比主动脉瓣稍大,因此,有时间断缝合的优势不一定比主动脉瓣更明显,而对于后者,许多作者认为,间断缝合应该是最理想的方法.3瓣膜置换的连续缝合连续缝合一般有两种方法,即完全连续缝合【?2和半连续缝合13.前者是以一条缝线将机械瓣缝人瓣环,而后者是以两条或者三条缝线进行缝合.在完全连续缝合中,一般是以一条缝线先在瓣环的最低部先缝合一针,并同时缝合机械瓣,落瓣打结后,将缝线分别向两个方向缝合,最后汇合后打结.半连续缝合是先从瓣环相对的两个点分别缝针,然后各向对侧缝合,最后在两个汇合点打结.以三条线进行的半连续缝合一般用于主动脉瓣的置换,分别在三个瓣窦处连续缝合瓣环和瓣膜,最后落瓣打结.连续缝合的进针次数约减少了一半,而打结的数目也明显减少,因此,手术时间可能因此而明显缩短.连续缝合缝线的数量明显减少,从经济角度来讲,可为病人节约不少的经费.缝合过程中,缝针和缝线数量少,术野清晰,一般不会发生缝线的缠绕或者打结现象习.然而,连续缝合的过程中,机械瓣膜从第一针起,就被放置在瓣环上,机械瓣的存在,一方面阻碍了视线,另一方面占据了额外的空间,对手术操作带来了不小的难度,这反而会延误手术的时间.另外,手术过程中,如果瓣环和瓣膜的大小相差较大,不容易平均分配针距,对安放瓣膜不利.连续缝合技术对缝线的要求较高,必须有较大的强度,否则,如果缝合过程中出现断线的话,会对手术操作有很大的影响.聚四氟乙烯缝线强度较大,一般可以满足手术的要求.另外,在缝合过程中,一定要始终收紧缝线,否则可能出现瓣周漏.4新型瓣膜缝线的设计间断缝合和连续缝合都有一定的缺点,为了避免这些缺点,同时保留两者的优点,笔者设计了一种新型瓣膜缝合线【.这种缝线的特点是,将所有的针线连在一起,相邻的两条线由一个针引出.使用时,将针先从瓣环穿出,然后穿过机械瓣,这样,每过一针,可以连两条线出来,其效率和连续缝合类似,而整个操作过程中,瓣膜位于切口外,因此,又具有间断缝合的优点.笔者在猪心的房间隔缺损模型中使用了这种缝线,结果表明,这种新型手术缝线具有连续缝合和间断缝合的优点,而同时又除去了二者的缺点,整个操作非常方便,手术时间明显缩短,术野整齐有序,没有缠线的情况发生【.笔者在实验中将这种缝线同样用于瓣膜置换手术,也获得了同样满意的效果.近来,WIECHMANN?0也设计出了类似的缝线,并将其用于临床,作者报告30例瓣膜置换手术,结果手术时间明显缩短,且没有发生任何并发症.5手术效果自从瓣膜置换用于临床以来,不少作者对两种缝合方法进行了对比,比较一致的观点认为,在缝合时间上,连续缝合明显快于问断缝合,而间断缝合的优点主要在于其缝合比较确切16.-18l.和缝合技术相关的并发症主要是瓣周漏.不同作者报告的结果有一定差异,这可能和操作技巧有一定的关系.笔者在50例二尖瓣置换手术中分别-624?第6期王文林.等:心脏瓣膜置换的缝合技术使用了连续缝合和间断缝合,没有发生瓣周漏.CLELAND在55例主动脉瓣置换手术中连续使用连续缝合法,也没有发生瓣周漏.而MURTRA等201将连续缝合用于360例二尖瓣手术中,有4例发生了瓣周漏.HJELMS等2l】报道的瓣周漏发生率高达8.8%,作者认为,单纯主动脉瓣关闭不全病人瓣周漏发生率相对较高,连续缝合应限于狭窄性病变的病人.LAKS等固报道171例主动脉瓣置换手术,全部使用连续缝合,瓣周漏的发生率为2.3%(4/171),作者认为缝线收不紧是出现瓣周漏的主要原因.和缝合技术相关的另一个并发症是房室传导阻滞.TOTARO等【司对124例主动脉瓣置换手术进行了研究,其中连续缝合72例,间断缝合52例,术后11例连续缝合病人(17.5%)和1例间断缝合病人(2.2%)因为房室传导阻滞而需要置放起搏器,l5例连续缝合和5例问断缝合病人出现PR间期延长.作者认为,在主动脉瓣置换手术中,连续缝合比间断缝合更容易引起房室传导阻滞.此外,与缝合技术相关的并发症还包括心脏破裂.间断缝合和连续缝合均有导致心脏破裂的可能.发生心脏破裂的病人,心肌组织一般较脆,合并有细菌感染或风湿活动可增加心脏破裂的可能.在切除瓣膜时,瓣环纤维组织结构保留较少,缝合时进针不当,牵拉过度等均可能造成心脏破裂.连续缝合和间断缝合均有可能导致这种并发症的发生.由于这种并发症预后较差,因此,术中要尽量避免.6展望瓣膜置换的发展离不开缝合技术的发展.近年来,随着微创技术的不断应用,对瓣膜的置换操作提出了更高的要求,因此,设计出更合理的缝合技术将非常有必要,而这种技术的进步不仅仅是缝合操作本身的改进,更重要的是缝线,缝针以及缝合器械方面的革新,这方面的研究有很广阔的前景.参考文献:【1】HARKENDE,S0R0FFHS,TAYLORWJ.eta1.Partialandcompleteprosthesesinaorticinsufficient邶.JThoracCardiovaseSurg,1960,40:744762.【2】STARRAEDWARDSML.Mitralreplacement:clinicalexperieneewithaball-valveprosthesis【J】.AnnSurg,1961,154:726_740.【3】FERNANDEZJ.InsertionofBjork-ShileyaorticprosthesisbycontinuoussuturetechniqueJJ.ArlThoracSurg,1974,l7(6):587-590.4】HORIUCHIT,ABET.Ailewtechniqueforprostheticmitralvalvef=atlon:methodofcontinuousmallesssuture叨.Surgery,1969,65(6):1007-1009.【5】BERGERRL,SAINIVK.Acolltinuoussuturetechniqueformi-tralvalverepLacemem田.ArmThomcSurg,1973,16(5):505508.6】6FERNANDEZJ,TESLERUF,MORSED,LEMOLEGM.ContinuoussuturetechniqueforfixationofturtleneckBeallmitralpmsthesiJJ.JCardiovascSurgfforino),1974,15(4):411_741.7】王文林,钟世镇,王武军.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