腹腔镜的外科应用进展.ppt

腹腔镜的外科应用进展,普外科,为什么讲今天的课？ 如何讲今天的课？,讲课内容： 关于微创外科与腹腔镜外科； 腹腔镜外科的发展与演变； 腹腔镜外科的应用现状； 我院腹腔镜外科工作现状； 腹腔镜外科发展趋势,影响外科发展的重大事件,消毒概念 麻醉 抗生素的应用 重症监护 微创外科 器官移植,微创外科的概念,对患者而言，手术既是一个接受治疗的过程，又是一个遭受创伤的过程。 历史上因受当时科学技术发展和观念上的制约，接受手术的病人常蒙受极大的苦难，但外科医生历来都试图如何减少患者的痛苦而进行创新的努力，不少治疗方法是冲破当时传统思潮的束缚而出现的。 创伤、疼痛、疤痕手术的必然产物？,患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果 外科医生永恒的追求,微创外科的概念,微创外科的核心：最大程度降低手术对患者造成的生理和心理创伤，同时兼顾美容效果，是相对于现行标准的外科手术而言，以期达到更轻的伤痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术效果、更短的住院时间以及更好的心理效应。 微创外科诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代。,微创外科的内涵,微创外科是一个广义概念。凡是创伤小、能达到甚至超过传统外科技术疗效的一切治疗手段，都应属于微创外科范畴。应该涵盖除腹腔镜、小切口、内镜技术以外更为广泛的内容。 腹腔镜手术是微创外科的代表。 微创外科不仅仅指腹腔镜下手术。 微创观念应贯穿任何外科手术操作。,腹腔镜外科的地位,基于微电子学、光学、计算机集成电路微型摄像机的出现的发展，腹腔镜的问世是必然之势，但初时尚未能预见到它的发展和影响会如此之大。腹腔镜外科推动了微创外科的浪潮，而微创外科思潮和自从70年代以来外科界出现的整体治疗观念，更推动腹腔镜外科的发展，带来了外科学上的一场革命。,科学技术的发展他们如是说,James Mackenzie 1853-1925 There are three stages in the history of every medical discovery. 历史上每个医疗发现都有三个阶段。 When it is first announced, people say that it is not true. 当首先宣布时，人们说这不是真实的。 Then, a little later, when its truth has been borne in on them, so that it can no longer be denied, they say it is not important. 然后，一少许以后，当它的真相在他们被负担了，因此它可能不再否认，他们说它不他们说这不是重要的。 After that, if its importance becomes sufficiently obvious, they say that anyhow it is not new. 在那以后，如果它的重要性变得十分地明显，他们说无论如何它不是新的。,新技术的产生发展历史的必然,30多年前，当卡瓦（Kawai）首次完成内镜下胆道、胰管括约肌切开术时，被其外科同行视为异类。而今天，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）已占据不可替代的位置。 1980年，库尔特（Kurt）采用腹腔镜为1例女性患者摘除阑尾，被德国外科学会停职，杂志也拒绝发表这篇“不人道”的研究。 回首微创外科发展之路，充满曲折。 但今天，腹腔镜微创技术已被广泛接受。,腹腔镜外科的演变,一、传统腹腔镜时代（19011986） 是腹腔镜从无到有，器械、设备和技术不断发展和完善的过程。 如从无气腹到有气腹再发展到气腹机、气体从空气到氧气再到二氧化碳、光源从头镜到热光源再到理想的冷光源、从无防漏气装置到橡胶密封帽的出现。 二、电视腹腔镜时代（1987至今） 1986年微型摄像机开始融入医学界，摄像机与腹腔镜的连接使腹腔镜技术发生了突飞猛进的变化。它把腹腔镜图像传送到监视器上，并且从传统的模拟信号转变为数字信号，视野更加宽阔清晰，术者和助手同时观看配合手术，拓宽了腹腔镜的应用范围，促进了腹腔镜的发展。,腹腔镜外科的演变,1987年3月，法国里昂医师 Mouret使用目视腹腔镜在为一名50岁患者实施盆腔粘连分离手术后，应患者要求一并切除了含有结石的胆囊，虽然笨重的设备和不算规范的手术方法，使医生疲惫不堪，但术后患者恢复之快，让所有人惊讶万分。由此， Mouret开创了世界第一例人体腹腔镜胆囊切除术，被誉为腹腔镜胆囊切除术之父。 就在这一年的几乎同一时间里，美国的Mckernan和Saye在尚不了解法国人的开创性工作的情况下，开展了美国的首例LC。,腹腔镜外科的演变,1988年，法国里医师Dubois 发表论文，介绍36例手术体会，在1989年4月美国消化内镜医师协会年会放映手术录像，一举轰动世界，得到外科学界空前的赞同和支持。 由此，腹腔镜外科进入高速发展、科学发展的阶段，成为最具活力的领域。 各种腹腔镜手术不断出现，现已能在腹腔镜下完成普外、胸外、泌尿、妇科所涉及的绝大部分手术，部分手术已取代传统手术成为“金标准” 。,腹腔镜外科的发展,1990年5月日本东京大学山川达朗首次采用腹腔镜技术。 1990年6月香港中文大学威尔士亲王医院开展了腹腔镜手术。 1991年1月广州医学院附属一院邀请香港中文大学威尔士亲王医院外科医师钟尚志开展腹腔镜外科技术。 1991年上半年云南曲靖地区医院荀祖武在国内率先报道腹腔镜胆囊切除术。 甘肃省自1992年7月开展腹腔镜外科手术。 我院于2002年开展腹腔镜手术。,腹腔镜外科的应用现状,普通外科： 1、胆囊切除术（1987年）、胆总管探查、胆肠吻合术 2、肝包虫内囊摘除术、肝叶切除术（1991年） 3、高选迷走神经切断术（1989年）、胃部分切除术（1992年）、胃底折叠术； 4、胃癌根治术（1994年开始、 1997年D2根治术进展期胃癌 ） ； 5、结直肠癌根治术（1991年） 6、肥胖症胃减容转流术、糖尿病手术治疗 7、甲状腺瘤切除术（1997年） 、早期乳腺癌保乳术 8、腹股沟疝、切口疝、造瘘口旁疝修补术 9、脾切除术（1991年） 10、胰腺假性囊肿内引流术（1983年） 、胰十二指肠切除术（1992年）,腹腔镜外科的应用现状,妇科： 1、异位妊娠取胚术 2、卵巢囊肿切除术 3、子宫肌瘤切除术 4、子宫切除术（ 1988年Reich） 5、腹腔镜根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫 6、腹腔镜下输卵管通畅性检查 7、辅助生育技术：腹腔镜下配子输卵管内移植 8、子宫内膜异位症诊断金标准：腹腔镜诊断术 ,腹腔镜外科的应用现状,泌尿科： 1、肾上腺切除术 2、肾切除术 3、肾囊肿去顶术 4、肾盂成形术 5、睾丸固定术 6、输尿管切开取石 7、膀胱修补、切除 8、精索静脉高位结扎 ,胸外科： 1、纵隔肿瘤切除术 2、肺段、叶切除术 3、肺大泡切除术 4、心包切除 5、气胸、胸水诊治 6、胸腺切除 ,腹腔镜外科的评价,刘国礼教授： 宣传、鼓动、创新、发展 腹腔镜外科发展的八字方针,腹腔镜外科的评价,黄志强院士：以欢迎的态度迎接它，以认真的态度应用它，以参与的态度发展它。,我院腹腔镜外科工作状况,我院腹腔镜手术起步于2002年，初期遇到一些困难而发展缓慢。起始的两年间由于医院内部及社会对新技术普遍存在担心、甚至误解，压力很大，每收治一位病人都需要做很多的鼓励解释工作。并且遇到几起手术并发症继而引发纠纷，造成开局不利状况。 20042006年，由于种种原因，腹腔镜手术几乎处于停顿状况，每年完成手术几十例，手术操作不规范。 本地区专业市场一度被市二院、市中医院、原解放军29医院、长控厂医院、407医院等垄断，地市级腹腔镜诊疗培训中心、甘肃省肝胆胰外科研究所天水分所等机构也设立于市二院。,我院腹腔镜外科工作状况,2007年我援外回国时业务工作遇到前所未有的压力和挑战。 有句话说的好“路是人走出来的”，面对压力和挑战，我知难而进，以科学严谨、认真细致的工作态度踏踏实实开展业务工作，以热情的服务、精心的治疗让每一位前来就医的患者能够满意而归。 经过2007至2012年6年的艰苦努力，我院腹腔镜外科工作取得了长足的进步，肝胆外科疾病腹腔镜手术无论是数量上、还是质量方面都已居全市领先水平。 目前，年度完成600余台次的腹腔镜手术量，位居全省三级医院的前茅。,我院腹腔镜外科工作状况,我院腹腔镜外科工作状况,与此同时，新技术应用日趋广泛，腹腔镜手术诊治范围不断扩大，每年都有新技术新项目开展。 相继成功开展了改良三孔法腹腔多脏器联合手术、腹腔镜下胆囊切除胆总管探查T管引流术、单孔腹腔镜手术、腹腔镜下胆总管探查一期缝合术等。 今天，我们可以自豪地说，业已成为名副其实的区域腹腔镜诊疗中心 。,腹腔镜手术发展趋势,一方面，腹腔镜手术设备及器械的研制和改进： 立体腹腔镜、高清晰电子摄像系统、新型切割器吻合器、可转动关节器械、腹腔镜超声、免气腹腹腔镜、机器人腹腔镜、单孔腹腔镜、 穿过自然腔道內镜手术（NOTES）等等。,腹腔镜手术发展趋势,另一方面，腹腔镜手术范围不断拓宽、手术技术进一步提高： 已经常规开展的腹腔镜手术更加规范和成熟，相当一部分手术取代传统手术成为“金标准”； 一些以前认为“限制性”的腹腔镜手术将逐步推广； 一些以前认为“不可能”的腹腔镜手术将成为可能； 腹腔镜手术的广泛开展将推动学科的进步和发展，作为微创外科的重要组成部分，腹腔镜必将成为每个医院必不可少的专业和技术。,腹腔镜外科的发展趋势,从LC到腹腔镜胰十二指肠切除术； 从腹腔手术到无间隙手术，如腔镜甲状腺手术、乳腺手术、肾脏手术； 免气腹腹腔镜手术； 手辅助腹腔镜手术； 针型腹腔镜手术； 机器人腹腔镜手术； 內镜联合手术； 单孔腹腔镜手术室(LESS)； 穿过自然腔道內镜手术（NOTES）等。,单孔腹腔镜技术（LESS),经脐单孔腹腔镜技术：是经脐置入带有多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作。,单孔腹腔镜技术（LESS),单孔腹腔镜技术（LESS),发展史： 1969年输卵管结扎术； 1991年子宫及双侧输卵管卵巢切除术； 1992年阑尾切除术； 1997年胆囊切除术； 2007年后：胃底折叠术、肝叶切除术、结直肠癌手术、输尿管切开取石术、肾切除术、肾盂成形术 ,单孔腹腔镜技术（LESS),评价：LESS手术是受NOTES理念影响的产物，是NO SCAR手术过度阶段的术式，是传统腹腔镜手术方式的补充和完善，它不可能代替传统腹腔镜手术，只能是能满足一些病人的需要。随着专用于LESS手术器械的完善，该项技术难度会逐渐降低，适应症会放宽，更有利于推广应用。,机器人腹腔镜技术,机器人手术是现代远程信息技术和智能化工程技术与微创外科技术结合的精美之作，是微创外科最前沿的高新技术。,机器人腹腔镜技术,与常规腹腔镜手术不同之处在于：手术者无需站在手术台上，而是坐在远离手术台的机器人控制台上，实现了外科医师们坐在沙发上开刀的梦想； 通过计算机处理提供给手术者的不再是电视屏幕那样的二维图像，而是放大了的三维高清空间，手术者感觉好象置身于患者的腹腔，几乎没有视野死角； 机器人的机械手臂，消除了术者手部的震颤，关节灵活的智能化器械可7个方向弯曲转动，进行任意角度操作，这在重要脏器和血管、神经的分离和处理时，提供了精确性和便利性的保证；远程会诊手术操作。,机器人腹腔镜技术,机器人微创外科手术已经涵盖了肝胆外科、普通外科、泌尿外科、妇科及心胸外科等大部分外科专业。 尽管国内已有几家大型医院引进了当今世界最先进的“达芬奇机器人手术系统（Da Vinci)”，并成功开展了如肝门部胆管切除、规则左半肝切除、胰十二指肠切除等手术。但辐射的领域和范围有限。,经自然腔道内镜外科技术（NOTES）,NOTES: Natural Orifice Tranluminal Endoscopic Surgery 利用自然孔道(mouth anus vagina urethra) 将软性內镜进入体腔 穿刺空腔脏器(stamach colon vagina blader) 进入腹腔，完成腹腔内脏器手术,经自然腔道内镜外科技术（NOTES）,1998年，美国有关专家组成了一个名为阿波罗的小组进行NOTES研究。该小组最早开展的是经胃途径腔镜手术。并正式提出了NOTES这一概念。 印度医生首次实施了人体经胃内镜下阑尾切除术 2007年4月2日，法国斯特拉斯堡大学医院的一个小组完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道腔镜胆囊切除术。,经自然腔道内镜外科技术（NOTES）,随后NOTES手术在临床应用得越来越广泛，经胃胆囊切除，经阴道的胃部分切除、肾脏部分切除及经阴道经直肠的乙状结肠切除等各种手术报道层出不穷。,经自然腔道内镜外科技术（NOTES）,NOTES的出现具有重大意义是因为，它完全打破了以往的观念，让人们认识到，对于内部脏器手术，不一定留有瘢痕，也不一定必须从体表入路。 NOTES技术在完成腹腔内手术操作并取得令人满意的美容及心理微创效果的同时，还可降低传统外科和腹腔镜手术造成的不必要创伤，减轻术后或无手术后疼痛，美容效果理想及因未在体表造成创伤而给患者带来良好的心理效应，并避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛。,经自然腔道内镜外科技术（NOTES）,NOTES是消化内镜技术与腹腔镜技术相结合的一种交叉技术。 和腹腔镜技术问世时的情况一样,该技术也经历了从最初遭受批评和质疑,到现在仍引起专家的热烈讨论和研究。 尽管该技术目前还处于实验阶段，但随着技术的进步及设备、器械的改进，NOTES必将走向成熟。,微创外科的发展未有尽期,“思想有多远，