2012年临床抗菌药物规范化应用全员培训(二)讲义.doc

抗菌药物合理使用相关管理规定 北京大学第三医院 胡永芳 这节课学习抗菌药物合理使用的相关管理规定。在这里边抗菌药物在临床的使用情况要遵循哪些相关的管理规定？今天就学习这方面的内容。 首先介绍一下这节课的主要内容，跟大家学习抗菌药物专项整治的方案，抗菌药物专项整治的方案里边包括三个方面的内容：第一，抗菌药物临床应用的情况以及管理，要制定相应的管理制度。还有就是抗菌药物的使用情况，现在抗菌药物专项整治方案里边要求，要对清洁手术预防用抗菌药物的情况进行管理，而且要达到一定的目标。 这次抗菌药物专项整治的目的是什么？最主要的目的就是加强抗菌药物的临床应用的管理，在抗菌药物的临床使用过程中要有相关的管理规定，要依据这样的管理制定去实施。其二，要制定抗菌药物的合理使用。在who里边药物的合理使用包括选择的药物，它是不是安全的。第二点是不是有效的，第三点是不是经济的。提高了临床合理用药的水平，达到的最主要的目的是什么？就是可以有效地控制细菌的耐药，这几年细菌的耐药情况很严重，国家抗菌药物的耐药，比如喹诺酮类的药物，还有链球菌的耐药的问题，还有金黄色葡萄球菌耐药的问题，也就是非常非常的严峻。在做好抗菌药物专项整治的时候，要保证医疗质量和医疗安全，这是最主要的方面。 说到抗菌药物专项整治，它是由卫生部办公厅卫办医政发的文件，就是所说的56号文件，文件的名称是关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案。专项整治为期3年，是从2011年开始到2013年结束。药师或者医务工作者都知道，在2011年6月份就按照卫生部的抗菌药物专项整治的方案，建立了每个省市自治区相应抗菌药物专项整治的活动方案。每一级区医院，三级甲等医院，要根据当地的卫生局或者卫生厅活动方案的内容要求又制定了相应的每个医院活动的方案，而且有具体的目标、具体的步骤、具体的方案。全国的范围主要在哪儿开展？医院主要是重点二级以上的公立医院，要注意一下。这类的医院要不要按照卫生部专项整治活动方案的要求，下面所说的一些目标是要求，如果私立的医院或者民营的医院要评定，我想也应该是纳入到范围的。北京市海淀区卫生局前段时间就把一些民营医院有升级，要达标，所以纳入到专项整治活动的范围里边。在其中也颁布了抗菌药物临床应用分级管理目录，目录是试行版，但最终没有颁布。但目前制定的每个医院的分级管理的目录是借鉴这个目录来的。同时，还颁布了抗菌药物临床应用指导原则。这节课主要讲的是抗菌药物专项整治活动的要求和目标。 看一下抗菌药物专项整治的内容是什么？史上最严格的抗菌药物专项整治里边，有人归纳成为 “ 硬指标 ” 的12条。在这 “ 硬指标 ” 12条里有哪些具体的内容，接下来跟大家一一叙述。抗菌药物专项整治里边有三大块，第一就是抗菌药物购用的管理，就是所说的抗菌药物品种的限定。再接着下来，就是抗菌药物的使用情况，抗菌药物使用情况分为门诊患者和住院患者。对于住院患者，要求住院患者的抗菌药物的使用率，还有它的清洁手术。在这次专项整治方案里边主要检查清洁手术预防用药的时机、用药的选择、用药的疗程。对于住院治疗还要考证微生物的送检情况。对于抗菌药物怎么监管，制定相应的管理规定以后，门诊处方或者住院用药都是的处方。在者里边，你的抗菌药物使用的得不得当、合不合理，谁来考证？所以它就有要求了，要制定抗菌药物的处方点评。 先学习抗菌药物的购用管理，这是 “ 硬指标 ” 的第一条。在卫生部的抗菌药物专项整治活动方案里，全国的监管方面，抗菌药物检查活动方案里边有评分，评分总共是300分，我把相应的分列在这里，是想大家在学习、执行活动方案的时候心中有数。我们看到，三级甲等医院的抗菌药物品种不超过50种，二级医院不超过35种。得的分是20分。如果有一条不达到，超过分是0分。我使一种抗菌药物在三级甲等医院，是不是可以打18分或者15分，没有这样的，如果不满足，只要超过抗菌药物的品种目录，超过了50分，这一项得分是0分。大家在执行的时候，对 “ 硬指标 ” 第一条抗菌药物购用管理里，我执行的力度是必须做到。但大家特别要注意一下，所说的抗菌药物不包括全部的抗真菌药，它主要包括抗生素类，还有合成的抗菌药物类。不包括植物成分的抗菌药，比如经常用的磺胺素，它是不包括在里边的。还有抗结核的药、抗麻风病的药、抗病毒的药和抗寄生虫的药，也不纳入在里边。大家都知道，甲硝唑是常用的抗厌氧菌的药，在腹部感染疾病的治疗中或者口腔厌氧菌感染的疾病中经常使用，但同时它又是抗寄生虫的药，它是不是要包括在里？甲硝唑也是纳入到品种范围里边。同时还不包括外用的抗菌药物，比如皮肤给的药物，还有眼科的氯霉素眼药水或者滴眼的一些抗菌药物，只要是外用的，比如说的呋喃西林的尿道冲洗液，等等，只要是外用药物都不包括在抗菌药物的品种里。这50个品种就不包括这些药物。还不包括像庆大霉素和喹诺酮类的。复方的止泻药也不纳入在里面。 看一下购用管理 “ 硬指标 ” 第二条，要求是同一名称、剂量只有2种以内，也就是所说的 “ 一品（种）两规 ” 。 “ 一品（种）两规 ” 怎么理解？它是这样理解的，比如说同一品种的左氧氟沙星，指有两种口服的品规，两种注射的品规，如果超过品规的话也是不得分的，这20分就没有了。但是大家有时候会有这样的疑惑，比如像阿奇霉素，阿奇霉素在儿童的使用中是非常广泛的。比如口服的阿奇霉素成人的剂量，它有胶囊，国产的、进口的。需要不需要儿童用药？现在卫生部又颁布了儿童用药的管理规定，儿童用药现在算不算在里边，目前卫生部没有明确的规定。 购用管理的 “ 硬指标 ” 第三条，刚才说了购用管理不仅规定了它的50个品种，对于相应的一些药物，像说到的有等级医院，三级甲等医院它有50种抗菌药物，可以说它有200个品规，但是大家要切忌，在 “ 硬指标 ” 第三条里边规定了，三代和四代的头孢菌素类的口服剂型不能超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。就像头孢类的，三代、四代的头孢菌素，如果有头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦等等这样的药物的话，一定要注意注射剂型不能超过8个品规。有时候头孢哌酮进不同厂家的，我进了两个厂家，你不能再进第三个厂家的，你品规就超了。还有 “ 硬指标 ” 第四条，在碳氢酶烯类的抗菌药物注射剂不能超过3个品规。我们知道，常用的碳氢酶烯类的药物是比较多的，但是注射剂型不能超过3个品规。比如美罗培南可以有国产的、进口的，在亚胺培南有国产、进口的。这样的话就有4个品规，这是超限的，只能有3个品规。在第四条里边还规定了氟喹诺酮类的抗菌药物口服的和注射剂型各不能超过4个品规。不管你的氟喹诺酮类的药物有多少种，但是你的口服的品规和注射的品规加起来是不能超过8个品规的。第五，在 “ 硬指标 ” 第四条里边，深部抗真菌类药物不能超过5种。在之前的抗菌药物专项治理的方案里边是说5个品规，因为随着抗菌药物的使用情况越来越多，很多的免疫系统的激素使用的多，患者的年龄也逐渐增加。在这种情况下，出现了抗真菌的感染越来越多。所以现在的抗深部真菌药物是不超过5种的。伊曲康唑，氟康唑是可以治疗浅部的真菌感染，但是同时它也是治疗深部真菌感染的常用药品，所以伊曲康唑和氟康唑应纳入在这5种抗深部真菌的药物里。 刚才说了三级甲等医院或者二级医院它必须要有自己的抗菌药物的目录，而且目录它的品种还有它的品规要符合专项整治方案的要求。目录以外使用的情况，不在我品规里边了、品种里边了，但是临床又必须要使用，怎么办？卫生部在专项整治方案里边也要求，就是要建立本单位的抗菌药品的目录，是指刚才所说的50种的同时，目录外的药品也要建立相应的制度，要建立临时采购的使用管理规定，要建立临时采购的流程，我怎么采购、我怎么做。还有卫生部也提供临时的采购表。 这就是抗菌药物临时采购的备案表，我们看到相应的备案表是留在药库保存的，以便于在专项整治活动方案检查期间来提供给检查者。其中包括医疗机构的名称，药物的备案表上要有药物的详细叙述，比如说抗菌药物的通用名称，记得抗菌药物的通用名称、剂型、规格，你的规格是怎么样子的，是多大的包装。也要有你单位的价格，比如说一盒或者一支的价格。在分级管理级别里边，你的医院是特殊级的，还是鉴别级，还是是非限制级使用的，一定要写明。还有就是生产企业。在备案表里边还要写到你为什么要备，相应品种申购的原因要写清楚，而且要有循证医学的依据，这一项在备案表里边可以另附页。大家都知道，在这次抗菌药物专项整治活动和临床应用管理规定里边，每个医院要建立抗菌药物的管理工作小组，同时要建立自己抗菌药物治疗的委员会，在备案表里边，抗菌药物管理小组的全体成员要签字，而且要确定日期。同时医疗机构药师管理与药物治疗委员会，有的医院可能建立了相应的抗菌药物治疗委员会。医院建立的抗菌药物治疗委员会的全体成员都要签字，而且要有日期。同时医疗机构的法人代表也要签字、盖章。 刚才说到了抗菌药物的购用管理，就是抗菌药物必须有一定的目录的范围，在目录范围下，选择抗菌药物来治疗感染性疾病。如果选择目录类的药品要达到什么样的目标？这就是抗菌药物的使用管理。在 “ 硬指标 ” 第五条里边要求，住院患者抗菌药物的使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物的处方比例不超过20%。在专项检查里边看到，如果医院住院患者的抗菌药物使用率超过了60%，你的得分就是0分，只有小于或者等于60%的时候，才可以得到40分。抗菌药物专项整治里边有300分的评分。住院患者抗菌药物使用率40分，占到了14%。门诊患者抗菌药物处方比例不能超过20%，我们也可以看到，如果超过20%的话，得分是0分的。卫生部对抗菌药物专项整治里有些指标是必须要达到的，比如药物使用管理里边门诊患者抗菌药物的使用率和住院患者抗菌药物的比例，都必须在60%和20%的目标范围内。 还有就是在卫生部的里边 “ 硬指标 ” 第七条要求，抗菌药物的使用强度要力争控制在40ddd以下。看一下，就是这一章是不是都需要达到，大家知道，如果医院里边抗菌药物的使用强度控制在了40ddd以下的话，可以得到40分。在抗菌药物使用管理里边，住院患者使用率、门诊患者使用率，而且抗菌药物使用强度就占到了40分。我们看到1/3的积分是跟这三个指标明确相关的。还有购用的管理，如果都不能达到的话130分就没了。但是要注意，抗菌药物使用强度里边它是不同的级别有不同的分数，不是说你要是达不到40ddd，你一分不得，而是说对于不同的疾病可以看到，如果你的抗菌药物使用强度是在41 50之间，你可以得到30分，如果你小于40的话可以得到40分满分。如果你的抗菌药物的使用强度大于71 80ddd的话，那你只能得到5分，如果大于80分的话，80ddd的话你得分是0分。也就是说国家目前制定的抗菌药物的使用强度是不能超过80ddd的。在不同的医院、不同级别的医院、不同的科室它的抗菌药物的使用强度是不是都要达到80ddd以下或者40ddd以下？问题是可以来判读的，比如在icu的病房，或者在呼吸科的病房，如果是高龄的危重病人，抗菌药物的使用强度要达到40ddd。对于一些大型的医院，治疗疑难重症的病人，指标应该是比较困难的。 “ 硬指标 ” 第八条里边要求清洁手术的评分，刚才看到住院患者、门诊患者的ddd值占了100分，手术的用药也占到了100分，再加上抗菌药物的购用管理大概30分，230分是 “ 硬指标 ” 的，是有打分的条件的，剩下的70分可能有相应的管理规定，操作起来大家要根据自己的情况来定，但是大家要看到 “ 硬指标 ” 230分，已经占了很大的比例了。看 “ 硬指标 ” 的第八条，一类切口手术抗菌药物的使用比例不超过30%，它给分是30分，它也是按照不同的达标要求来给分的。这一条里，如果你的1类手术切口的抗菌药物使用率超过50%，你的得分项是0分。现在介入治疗很多，介入手段在诊断治疗的时候，如果使用了抗菌药物，你就是0分。如果病人在住院期间做介入的诊断，同时他在住院前或者住院后使用了抗菌药物，那大家一定要区分，不是说你在整个住院过程中不能使用抗菌药物，而是在说你在做1类手术的围手术期或者在做介入诊断预防的期间，你不能使用抗菌药物，但是如果出现了感染，在之前或者之后的感染用药治疗病例不能单纯拉在手术预防用药和介入预防诊断的病例里边。 看一下说到了清洁手术，实际上大家都知道，按照卫生部的手术切口的分类，清洁手术，也是1类手术切口。国际上也是把手术切口分为四类，一类就是清洁手术，看一下什么是清洁手术？就是清洁手术是没有菌的切口，指局部没有感染、没有外伤的。而且手术是不进入空腔脏器，跟外界相通的通道，比如不进入到胃肠道、胆道、呼吸道、泌尿生殖道以及口咽部位的切口的。比如前两天进了肺大气泡的病人，他要做腔镜下把大泡切除。大家想一下，如果它在腔镜下手术是不要经过呼吸道的，比如通过支气管或者气管。但是病人是清洁手术，还是2类手术。大家想一下，病人是肺大泡，它是跟外界相通的，所以手术是2类的。还有清洁手术在充分的无菌的情况下，手术部位可以做到无菌切口。像2类手术切口，在胃肠道、胆道或者呼吸道、泌尿生殖道都有正常的菌株存在，你不管怎么消毒，你的切口都是不能达到无菌的。所说的1类手术切口，目前在卫生部全国范围的抗菌药物监管检查里边，它主要是甲状腺切除术、乳腺、腹股沟疝，还有开颅的手术，心脏和肾脏的一些手术。还有闭合性骨折切口复位，不通过空腔脏器的手术切口等。比如刚才讲到了，如果病人不是肺大泡，而是小的活检，在腔镜下要在肺部取活检，只是不通过呼吸道的话，这就是1类手术切口。还有的肾脏，如果不做肾穿刺，不经过输尿管和集合管的话，就应该是属于1类手术切口。 清洁手术，刚才说了清洁手术预防用药的比例不能超过30%，用药的时机也有要求的。抗菌药物优化给药方案，就是要选择合适的药物，选择合适的给药时机，还有合适的给药疗程。选择了合适的药物以后给药的时机又是怎样的呢？对于清洁手术要求是在手术前30分钟到2个小时的时候给药。如果清洁手术，就是的1类手术，在术前半个小时到2个小时给药达到了90%，时机得到满分的15分。如果给药的时机超过了30分钟到2个小时，小于50%，就是100个病人做手术，有49个病人给药的时机都不是在术前30分钟或者2个小时。有的病人是在术后才给药，我的手术切口都拉开了，我在30分钟或者2个小时之间里给药的记录，我是在切皮后，以后才给的药，或者我手术做完了以后给的，或者我在术前几个小时，2个小时以上给的，都不算作术前给药，是在0 30分钟的。如果指标小于50%的话，你就是0分。 刚才说了给药的选择，就是什么样的人可以给，选择什么样的药。还要注意到清洁手术的病人还有疗程的问题，疗程要多长时间？在这次专项整治活动的方案里边明确规定了使用的时间不能超过24个小时。你比如说做疝修补可能要用抗菌药物。还有肿瘤的病人，糖尿病的病人等等，或者有重要器官，比如眼睛的手术，它手术要预防用药。但是它的用药时间要多长？它的疗程是多长时间？也明确规定了不能超过24个小时。在100个病人里边，有50个病人使用了抗菌药物，在这50个人里边它的给药的疗程如果超过50%，也就是25病人，他的抗菌药物的使用超过了24小时，这一项得分也是0分。给药的疗程问题，它的给分也是15分。它有名次的，实际你怎么计算？在卫生部组织的抗菌药物专项整治方案的检查里边有规定，比如说24小时的病例有多少个，24小时到48小时的有多少个，48小时到72个小时有多少，大于72的有多少。这些值都加起来，就是你的抗菌药物疗程超过了的病例，因为刚才都说到有50个病人用了药，这25个病人中，可能有几个是在24小时以后给的，它的给药时间是在24小时到48小时，也就是用了两天，有的病人是用了三天，而有的病人用了更长，可能大于72小时。基本都是纳入在里边的。 那刚才说道了给药的时机，哪些人该给，哪些人不该给。还有就是说你的品种，确定了有高危的，有植入物的，但是你选择一些比较高档的抗菌药物，或者特殊级使用的药物来使用的话，还要评价它的合理率。评价合理率里边，分也是比较高的。如果你的品种选择的合理率小于50%的话，得分项也是0分。你90%以上的1类手术切口的病人，也就是清洁手术的病人，你的抗菌药物的选择合理率要达到90%以上。刚才说到，就是你有适应症了可以选择药，但是你合理率，给药的时机，给药的疗程，不光单是抗菌药物的选择问题。1类手术切口的病人只是围手术期来预防用药，还有联合用药的情况。比如说腔镜下可能做到一些肝脏的手术，或者其他部位手术。那要注意，是不能联合使用药物的，如果联合使用药物，得分项10分就没有了，就是0分。 还有就是刚才说到了， “ 硬指标 ” 第九条里边，要根据微生物标本的检查结果选择合理的抗菌药物，住院患者的微生物送检率不能低于30%。如果住院患者抗菌药物治疗病例的微生物送检率30%给药，积分是5分。也就是你说治疗用药的病原微生物送检率是29，那得分是0分。 接下来说到 “ 硬指标 ” 的第十条，有25、50的这样数字。25%和50是什么样的含义？在专项整治里边要求，医院每年每月组织的对25%的具有抗菌药物处方权的医师他所开具的处方和医嘱要进行点评，每名医师不少于50份，重点要抽查哪些科室？要抽查感染科、外科、呼吸科、icu以及1类切口手术和介入治疗。刚才说到了，你25%的抗菌药物处方权的医生，对门诊的处方和医嘱都要点评。所说的处方点评里边，包括门诊的处方，就是机打给患者的去拿药的处方，还包括医生下医嘱的住院患者的医嘱，也在点评的范围。 刚才说了药物的 “ 硬指标 ” ，你比如抗菌药物的使用的情况里边，我的治疗用药要到多少，我门给患者用到多少，清洁手术应该达到什么样目标。要达到那样目标，有什么样的制度可以保证？虽然在这次专项整治方案里边也要求，每个医院要根据自己医院的情况，一定要建立抗菌药物处方、医嘱专项点评的制度，同时要开展处方的点评。处方点评制度里边25分它是怎么来分的？比如说你有纪录，点评处方的数量和比例都适当的情况可以得到5分的。另外刚才说到了25%的具有抗菌药物处方权的医生，每个月要进行50分病理或者医嘱的点评。三级甲等医院病床数比较多，而有些医院它的病床数比较少，但是周转率特别快。想一下，如果要点评住院和门诊的患者的医嘱，每个月要抽查25%的病例，尤其如果是要点评住院的患者的话，比例和数量要适当。做处方点评的目的是什么？就是要让抗菌药物使用的指标，比如清洁手术、门诊患者、住院患者的抗菌药物使用率，还有ddd值，都要达到一定的目标范围内，所以要根据自己医院的情况要确定门诊处方和住院医嘱的病例。比如说1类手术切口，某些医院1类手术切口的比例目标达不到，可能就要增加1类手术切口的点评。还有就是查出点评以后，要对不合理的处方医嘱点评，对它存在的不合理用药问题要进行有效的干预，要措施得当、有力。不同的医院有各自的点评，要根据自己的情况来确定各自的策略、点评方式和干预措施。同时还要求要对全院公示不合理用药医师的名单，要有相应的处理意见、处理要科学、妥当、有力。同时要定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理和应对措施，措施要科学妥当。刚才说了，抗菌药物的作用管理里边，对于50个品种，三级甲等医院要对前10位的药品的使用金额， ddd值进行排序。如果看到前10位的药品波动比较大，根据你们医院病人的特点，抗菌药物工作小组或者治疗委员会要制定相应的管理和应对的措施，对你这50个品种不合理的情况一定要进行干预。 刚才说到处方点评制度里边的 “ 硬指标 ” 的第十条，就是要根据点评的结果，对不合理使用抗菌药物的前10名医师要向全院公示和通报，并作为科室、个人绩效考核的重要的依据。在处方点评制度里边要求，每个月要对这25%的医生医嘱和处方进行点评。对合理的、做的好的和做的不好的医师都要公示。而且大家一定要记住，抗菌药物处方点评的制度里边，医生医嘱或者处方不合理，跟他的个人绩效是息息相关的。 “ 硬指标 ” 第十二条里边规定了，如果抗菌药物超常处方3次以上，没有正当理由的个人要提出警告，要限制他的特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权。限制处方权以后，如果还出现2次以上超常处方如果没有正当理由的话，就没有抗菌药物的处方权了。大家都知道抗菌药物的处方权的问题。如果医生没有抗菌药物的处方权，你想想医生如何能行医，大家深思一下。 刚才讲到了抗菌药物的专项整治方案里边，包括了抗菌药物的购用管理、它的使用的情况，还有的点评。接下来跟大家学习抗菌药物的分级管理。抗菌药物的分级管理，在美国它的分级管理是有效的，降低细菌耐药，提高抗菌药物合理使用的措施。对此卫生部也要求医疗机构应当实施抗菌药物的分级管理制度。抗菌药物分为三级，非限制使用、限制使用和特殊级使用。分级是根据抗菌药物的抗菌谱、作用特点、ctpd或者结构来划分的。它主要限定的是开具抗菌药物的医务工作者的处方权的行为。每个医疗机构要制定自己的抗菌药物的分级管理的目录，它可以调高抗菌药物的管理级别，但不能降低抗菌药物的管理级别，特殊级使用的抗菌药物你把它放在限制级使用里边，也是不妥当的。 看一下到底哪是限制级使用，哪一种是非限制使用，哪一种是特殊级，是有相应的定义的。看一下非限制级使用抗菌药物，说到非限制使用的抗菌药物是临床常用的，是安全的、有效的，对细菌耐药影响较小的，价格相对较低的抗菌药物。大多数是1类的、2类的头孢类的抗菌药物，还有的红霉素、庆大霉素等一些常用的药物。非限制使用级别的抗菌药物，只要你有抗菌药物的处方权你就可以开。看一下限制级的使用抗菌药物，这与非限制使用抗菌药物相比较，它的安全性、疗效，还有对细菌耐药的影响，主要是对细菌耐药的影响较大，还要考虑到经济的问题，就是药品价格方面存在局限，它不适宜作为非限制使用的药物。那看一下特殊级使用的药物是怎么定义的？他是具有明显或者严重的不良反应，不宜随意使用的抗菌药物，有明显的、严重的不良反应，像可能有些药，比如说特殊级使用的万古霉素，利奈唑胺，可能在使用的过程中出现血小板减少；用万古霉素可能出现肾毒性；还有亚胺培南、碳氢酶烯类的，这些药物；可能有一些神经系统的反应，或者造成胃肠道的感染等等。但是好像在上市的药品里边都有严重的不良反应，现在在特殊级使用里边好像没有的。而且这些抗菌药物它的价格可能比较高，而且如果大量使用的话可造成快速的耐药而且导致严重的后果。还有哪些是特殊级抗菌药物？新上市不足五年的抗菌药物，它的安全性和有效性方面，临床资料提供的不完整，还比较少。而且，或者抗菌药物并不优于现在用的抗菌药物。最主要的，特殊级使用的抗菌药物它的价格比较昂贵。总结一下，抗菌药物的分级主要是根据抗菌药物的安全性、有效性、经济性和细菌耐药来分类的。可以看到，从这三个分级里边，经济是占了很大的比例的，比如看到在特殊级使用的抗菌药物，特殊级的使用抗菌药物每一支价格都会在150元以上的。 刚才说了，你自己的医院要根据你自己的情况制定抗菌药物分级管理的目录。在2011年5月份颁布的抗菌药物临床应用管理办法里边，医疗单位要根据你自己细菌谱的耐药情况制定抗菌药物的临床应用分级的管理目录。实际上在以前的抗菌药物的管理规定里边，卫生部已经提过一些分级目录，但这次卫生部没有提供相应的分级目录。试行法也没有颁布，但是大家可以参考它。可以看到在里边，复方磺胺甲硝唑是在非限制级使用的，比如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林，四环素都是在非限制级使用里的。像氯霉素在限制级使用，而特殊期使用的药物有碳氢酶烯类的药物。大家在限制级使用和特殊级使用里边，看到严重的不良反应比较多。氯霉素的不良反应是比较严重的，但是把它纳入到限制级里使用。可以看到它的抗菌作用比较强的这些药物是在特殊级使用，有效性比较高。还有，这些药品对细菌耐药的影响比较大。 刚才说到了抗菌药物的分级管理主要是限定医生的，哪一级别医生可以有什么样的资质来开这些药物。还有卫生部这次在专项治理里边，或者临床应用管理条例中都提到了，特殊级抗菌药物使用要有相应的管理的制度，而且要通过管理小组来确定。看一下处方权是怎么样来确定的？就是医师在执业地点有医师执业照了才能拿到处方权。但是在处方权拿到以后，你要签名，要在你们医院的医务处或者医务科备案，你才可以开处方。而且签名式样和专用签章应当与院内的药学部门、医务处留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。你拿到处方权以后，你要在你的处方或者医嘱上面签字，签字的式样你要留在你的医院里头。在等级评审或者医院管理检查的时候，它都可以把医生签名的留样，拿出来跟你的处方或者医嘱的签名样式比较。大家一定要注意这一点。刚才说到了，你有了处方权，但不是说你对任何药物都能开具的。麻醉药品和第一类精神药品是需要有高级处方权的医生开具的，你要在培训且考试合格以后，在药学部门和医务处都要留样。现在的很多的教学医院，年轻的来实习的学生，比如的博士生或者退休的医生他是没有这样的处方权的。但是，比如进修的老师，他可能不会在当地执业的医院拿到执业医师的资格，他可能在他当地的医院有执业医师，他在执业期间，如果来开医嘱或者处方的时候，他只是帮助上级的医生来抄写处方。就是抄写的人，也就是上级医生或者研究生、博士生，在上面签名，而且你要留你自己的签名，同时上级大夫要签名或者要看你的处方后才可以行的。刚才说到了，有处方权，而且抗菌药物经过一定的培训以后，考试也合格了的医生可以开具抗菌药物了。药师要调剂的话，他也要经过相应的培训，也要考试合格以后才可以有抗菌药物处方权。 刚才说到了抗菌药物的分级管理是针对于不同资质的医生或者不同级别的医生来说的。看一下中级及以上的专业技术职务任职资格的医师，要经过培训并且考核合格以后，要限制使用抗菌药物的处方权。也的限制级别的抗菌药物是由中级或者以上的专业技术人员也才可以开处方权的，在抗菌药物临床应用管理办法里边，二十四条要求，对于特殊级使用的抗菌药物，要应当要严格掌握用药指征，是有高级专业技术任职资格的医生才可以开具的。也就说限制级使用的抗菌药物是高级职称和中级职称开具的。特殊期使用的抗菌药物，如果药品在本院的抗菌药品的目录里边，规定了药物是特殊级别的抗菌药物，比如糖肽类的、万古霉素的，抗深部真菌的氟立康唑，还有碳氢酶烯类，根据卫生部的相关的管理规定，可能在大多数医院都把它列在特殊级抗菌药物里边。只有高级职称的医生才可以开具。尽管他是高级职称的医生，比如4月份开始抗菌药物专项整治了，他出国了，12月份他才回来，他没有抗菌药物的培训，相应的抗菌药物合理使用的培训他也没有考试通过，他有没有这样的处方权，应该来说是没有处方权的。所以如果这样统计的话，应该要去补抗菌药物培训，然后通过补考，拿到了合格证以后，才可以开具特殊抗菌药物的处方。还有一些情况，比如说在急诊的情况下，医生可不可以越级使用抗菌药物，如果越级使用的话，使用只有一天，不能超过两天。这次临床专项整治的检查活动中，尽管你有自己医院抗菌药物的分级目录，但是你执行的情况怎么样，他要来考量、考证，是不是高级执业的医师来开具特殊级抗菌药物的。 你怎么来确定或者验证你医院是按照抗菌药物分级管理目录来实施的。第一就是对于特殊级抗菌药物它是这样规定的，门诊的处方不能开具特殊使用级别的抗菌药物，比如重症的病人治疗，门诊在抗菌药物里边分级目录里边特殊级的药品是不能开具的。还有就是临床特殊级使用抗菌药物的时候应当经过抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意以后你才可以，如果你没有被会诊人员同意，你就开具抗菌药物的话是不恰当的。抗菌药物具体的专项整治方案和临床应用管理要求里边是要这样做的。什么样的人才有临床使用特殊级的抗菌药物会诊的资质？感染疾病科的、呼吸科的，有高级或者副高职称的人才有这样的资格。还有就是抗感染专业的临床药师，他有这样的资质，审核以后才可以。那还有就是具有丰富的抗菌药物临床应用经验的。第二就是这些人，比如有高级职称的人或者感染疾病科的医生，或者抗感染专业的临床药师，但是你不具备有丰富的临床抗菌药物的经验的话，应当是没有这样资质的。有没有这样的资格是由谁来认定的？是抗菌药物管理工作小组来负责认定的。 刚才说到了抗菌药物的处方权，比如说你怎么限定，怎么来执行，你是按照目录来执行的。第一就是要看到，在检查的时候它可能会把你的处方，特殊级使用抗菌药物的医嘱拿出来，看一下是不是高级职称的医生来制定的。还有它可能会查你门诊的处方，有没有特殊级别抗菌药物的使用。你自己在做的时候要怎么做？他们有一些很好的经验就是，归纳起来就是两种方式，第一就是信息系统限定处方权，另一种就是特殊级的抗菌药物，我在信息系统如果加不到的话，怎么办？也就是特殊级的抗菌药物要有申请表，要相应的人来签字、认证、同意，你才可以使用。这也是一种方法。 你看这是特殊使用抗菌药物处方权的限定，对于抗菌药物来说，药品信息库里边万古霉素是特殊级别的抗菌药物。它的抗菌药物级别是几类？是三类。他们在信息系统里边它只用数字，它没法来写文字的。如果医生，因为都有在信息系统里边，医生他抗菌药物的使用跟自己的级别是相对应的。比如他是初级的医生，他是开不了抗菌药物3类的和2类的，也就是限定和特殊级别抗菌药物的。限制级的抗菌药物，初级职称的医生是不能开的，初级职称的医生只能开非限制使用的，高级职称医生他可以开限制使用的、非限制使用的和特殊级别使用的抗菌药物。如果医生不是高级职称，他进不了界面，开不了药品，所以它可以来监管、控制它。 刚才说到了，抗菌药物临床应用管理里边 230分是目标，还有一些其他的分数，临床应用里边，还包括抗菌药物临床应用分级管理，你的目录有没有，你是不是科学的，而且你分级管理的文献，就是刚才说的执行情况是怎么样的，要有检查记录。如果说你制定了分级管理目录，但是你没有去检查、去监管，那怎么办？那你尽管是制定，但是因为这一项最后要扣分的。还有抗菌药物临床应用处方权的管理的情况，分也是10分的。如果你的抗菌药物要有处方权的话，你就是要经过抗菌药物临床应用的培训，然后你培训的人数要超过医务人员总数的90%，就是你医务人员不光是开具处方的医生，它还包括你的药师，还有其他的医务人员，所以总数不能低于90%。还有就是你要去培训，它可能要有培训的记录，培训人员的签到记录，如果有些人没有参加培训，你也要有纪录。而且培训完以后要组织考试，考试合格以后才有处方权，考试要有相应的试卷等这样的一些材料才可以拿到10分。 这节课就讲到这里，谢谢大家！感染控制与抗菌药物临床应用管理北京呼吸疾病研究所、首都医科大学附属北京朝阳医院 曹彬我今天讲的内容呢主要包括下面四个部分：第一个抗感染药物滥用的不良影响；第二部分介绍一下国内、国外的抗感染药物管理体系；第三介绍北京朝阳医院抗感染的管理经验；最后结合多数耐药细菌，主要是耐万古的肠球菌、泛耐药的不动杆菌的感控实例，来谈抗感染药物管理的主要作用。 我们都知道，抗感染药物可以造成一系列不良影响，主要的大家已经熟知的，比如说药物过敏，肾毒性和耳毒性，这样的一个不良反应。另外也可以造成菌群失调和机会性感染。因为抗生素滥用也可以造成这个医疗花费的增加。但是今天我主要给大家谈的是由于抗感染药物滥用造成细菌耐药增加而且由于细菌耐药造成的院内感染，给病人和家属造成很大的一个不良影响。 院内常见的多重的耐药细菌主要包括两大类：一个是革兰阴性杆菌，包括产esbl的大肠杆菌、产esbl的肺炎克雷伯菌，高产amp-c酶的肠杆菌科细菌，比如说凝固酶肠杆菌。另外还有多样耐药的非发酵菌，包括铜绿假单胞菌和不动杆菌等等。最后发现对碳氢霉烯样的肠杆菌的这种分离率逐渐增加。特别是在去年2010年的时候，在柳叶刀感染病杂志上面，报道的主要是来自印度、巴基斯坦和英国的，ndm-1产生这种酶的肠杆菌科的细菌，而且在全球多个地区有报导，引起了公众很大的恐慌。 革兰阳性球菌呢也主要包括两大类：一个就是耐甲氧西林那样的葡萄球菌，包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和或者是耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌。另一大类是对万古霉素耐药的肠球菌，我们把它简称vre。最后这个vre的感染控制问题，我想和大家再多介绍一下。 院内感染的这个控制重点是耐药菌的感染。从美国cdc里边调查结果发现，美国每年发生200万例次的院内感染，其中一半以上是由耐药菌感染引起来的。而且耐药菌的院内感染它的这个住院时间和住院病死率都明显的延长，大约是敏感菌院内感染的2倍。 张幻灯片6我给大家介绍的是北京朝阳医院万古霉素耐药肠球菌感染的一个预后分析，那么这篇文章发表在2008年的国际抗感染杂志上面。从我们这个研究可以看到，有两个结果，一个万古霉素敏感组的这个病死率是32.3%，而耐药组高达53%，两组之间有显著性差别。另外耐药组它的这个平均住院时间呢是显著的长于敏感组。说明呢，一旦肠球菌对万古霉素发生耐药，而且又造成院内感染，它的预后是比较差的。 因此我们感觉到规范抗感染的合理应用是院内感染控制的一个非常重要的重点。而且呢很多医生都意识到抗感染是一把 “ 双刃剑 ” ，如果使用不当的时候，和耐药菌的院内感染的发生直接相关，所以说我们规范抗感染药物的使用，应该可能降低耐药菌发生的院内感染。 美国cdc曾经有一个预防耐药菌感染的12步措施，大家仔细看一下，其中8种措施和抗感染药物的合理应用是有关系的。举个例子，比如说在这12步措施当中，特别强调针对病原菌用药，治疗感染而不是污染，治疗感染而不是定植，这都是说明让我们合理的使用抗感染药物，有效地诊断能够帮助我们采取有针对性的抗感染治疗措施。另外呢在这措施里边还要特别注意，要及时的停用抗感染药物。因为有的时候病人感染的症状已经控制了，但是不停用。比如说静脉内抗感染药物，而且长时间的使用抗感染药物，就可能造成区域耐药的问题。 抗感染药物的管理体系从幻灯片9这张卡通图上我们可以了解一些。这种体系我们把它称之为carrot and stick。后面这个人拿着一个大棒子，这个是指的是这个监管，这是管理体系当中很重要的一个内容，是一个监管。前面一个人手里拿着棍子，棍子上面是有一个胡萝卜，这是一个苦力形式的，所以说我们把这个管理体系呢把它称为carrot and stick。实际上这种管理体系呢，适用于其他的一些管理，比如说经济学的管理，还有一些政治场面的管理都可以把它归类为这样的一个、两个层面上面的那个管理。 首先我给大家介绍一下国外的一个抗生素的管理体系，我想重点介绍一下荷兰的。在这个管理体系当中，其中第一部分指的是教育，教育又包括几个不同的内容，包括制定抗感染药物指南，对住院医师的一个抗生素的培训，以及非常规的，比如说平时这个教学查房，还有这个住院医师自己的巡诊。这样的话在这些日常工作当中可以加强对抗感染的这种理念和抗感染知识的这样的一个培训。最后一个是针对一些专科医生，比如说现在咱们有的医生呢已经晋升为副高或者是正高的这样一个职称。但是它不是感染性疾病专业的，比如说心内科的医生或者是这个骨科的医生。那么对他们，虽然他们已经是非常高层次的卫生人员，但是他仍旧需要进行抗感染药物的这种应用知识的培训。在这方面呢，实际上做的比较好呢是抗生素指南。大家可以从这张图上可以看出来，在荷兰的教学医院和非教学医院，几乎90%以上的教学医院能够达到制定有效的抗感染的指南。对住院医师的培训做的也是比较好的，当然教学医院要好于非教学医院。但是做的不是特别好的，就是针对已经定科的，专科医生的这样抗感染的培训。实际上最后一条，我想多说两句，是对这个专科医生的培养实际上是非常非常重要的。现在我们经常可以听到一些很少收治感染性疾病的科室，它的抗生素用量远远高于收治感染性疾病的科室，这个是一个非常反常的现象，就说明针对非感染性疾病诊治的科室的抗感染药物的教育是非常非常重要的。 体系二我想给大家介绍的是这个病原学结果的及时反馈。这个在教学和非教学医院在荷兰能够做到50%。我想在我们国家这个能够做到50%的单位不多。说明细菌学的检测、检测能力的提高，还有这个病原学结果出现之后及时的反馈并不是做的非常好。有哪些这个专家能够进行细菌学的反馈，可以由这个医院的临床临床微生物学专家或者感染科专家来进行反馈。在某些医院，临床药师制度建的比较好的，也可以由药师来进行反馈。通常情况下我们一般非常关注无菌体液标本，比如说血标本、脑脊液标本、胸水、腹水标本。对这样的结果要非常非常及时的反馈。当然我们也要对其他的一些标本，比如说痰的标本、下呼吸道标本、药的标本、脓液的标本，对这些标本出现的这个有意义的病原学结果要及时的反馈，指导医生抗感染药物。 体系三我想介绍的是组织框架。在一个医疗机构当中一定要建立抗感染药物的管理的这样体系。这些体系有微观的，也有宏观的，从微观上来说呢，就是要求临床微生物学专家和感染科医生呢到各专家参加查房，比如说在荷兰，他们的感染科医生每周5次参加icu的查房，至少每周一次参加综合内科和呼吸内科的查房，在这儿呢教学医院能够97%的比例，非教学医院有65%。而在咱们国家，感染性疾病学科的发展呢还相对比较之后，感染科专科医生能够有能力的参加各个科室的查房，特别是icu和呼吸科的查房，还需要做很多的工作才能具备这样的能力。第二个，临床药师参加查房。现在在很多医院呢住院建立起临床药师的制度，临床药师也可以参加一些病房的查房。在教学医院，荷兰的教学医院能够达到一半，而在非教学医院临床药师参加查房的比例大概在30%。另外就是在宏观上我们要在这个医疗机构内部成立抗生素的合理用药委员会，以及成立院感的控制委员会。当然我知道很多医院都知道成立了这样的一个委员会，但是关键问题是要发挥这两个委员会的作用。让这个委员会定期的去检查、定期的去发现问题，然后想出解决办法，然后不断的改进。这个实际上是管理体系的核心内容。 管理体系第四个就是要有意识地限制某些不当的抗生素的使用。在这儿也包括几个部分，第一个呢医院呢要遵循抗生素使用的要点，这个可以，我们可以选择比较权威的，抗生素应用的这个指南或者药典来帮助我们来进行抗生素的合理应用。另外呢要制定特殊抗生素限制的政策。比如说这家医院对某一类抗生素耐药率比较高，那这家医院就要有针对性的针对某一类或者某几类抗生素使用特殊的管理政策。另外如果是单位的信息系统做的比较好的话，还可以通过计算机的自动停药系统来帮助我们来完善某些不恰当的抗生素的使用，但是计算机系统在荷兰，在这个报道当中，2005年报道当中并不是做的非常好，大概是10%左右的医院能够做到这一点。另外就是要求对某些某一类的或者几类的抗生素，使用抗生素申请单，意思就是没有申请申请单的时候是不允许用药的，而且这个申请单呢要经过医院的抗生素使用的专家组审核才能够使用抗感染药物。这个管理管理力度比较强，当然实行起来呢也非常繁琐的。所以说只有在教学医院只有7%能够做到抗生素的申请单。 最后是持续改进，不管是教学医院还是非教学医院，在3 5年制定这样一个管理体系之后，都要进行这个评价、评估，看看这样的一个管理体系，我们医院的这个管理体系是不是合适的，或者随着这个时间的变化，某些，或者是某些内容是不是过时了，或者不再适用了，需要不断地改进，促进这个抗感染药物管理水平的不断提高。 下面我想给大家介绍一下英国所推荐的抗生素管理的策略，这个也是作为英国的抗感染管理策略的指南发布出来。实际上如果读完这个指南我们可以看到，主要有两个核心的内容，第一个用药前提供建议，这个指的是这个感染科医生对需要使用抗感染的病例进行会诊，然后提出会诊意见，然后用药的科室、用药的医生遵循感染科医生的会诊意见来处方抗感染药物。第二个就是用药以后的检查，及时的提供反馈意见，这个也是主要由感染科医生来牵头组织，通过回顾性的这个检查发现一些一段时间之内某些科室的用药的问题，然后反馈给临床，指导临床的改进。主要是这两个管理策略。 美国感染病学会idsa也推荐了两种最主要的抗生素的管理策略。第一个就是审计和反馈，audit and feedback。第二个，就是提出来这个抗生素的限制策略。这个指南呢发表在2007年的美国的感染病杂志上面，cid。 下面我想给大家介绍一下这个审计的具体方法。第一个问题是什么时候进行审计？有两个时间段可以进行审计：第一个，用药前审计。用药前审计呢，指的就是在处方抗生素之前呢就感染科医生会诊，然后进行感染科医生进行指导抗生素的使用。它的优点就是非常及时、有效，因为参加会诊的医生都是非常有经验的，懂得抗感染药物的合理应用的知识，懂得一些特殊感染、特殊人群，比如说肾功能不全的、肝功能不全的、老人、小孩、孕妇等等他掌握的比较完成。但它的缺点就是费时、费力，要求这家医院成立这样一些抗感染药物会诊的小组，每周7天每天24小时提供这样的服务，所以说对人力资源占用的是非常非常大的。第二个审计的时间段是用药之后审计。这个指的是抗感染药物已经用过了，用过之后，甚至是病人已经出院了，这时候我们再通过一个审计小组，对这个已经用完药的病例回顾性的进行分析。它的优点就是审计的更加客观了，因为这个时候病人已经治疗过一段时间，已经痊愈了、甚至出院了，所以他说的影像学资料和病原学资料都非常完整。另外它审计完了之后还要进行反馈，这样反馈对临床医生是一个很好的一个再教育。另外它的优点就是占用的医疗资源比较少，因为它可以找一组人在用一个，选择一个时间段来进行这个审计。但它的缺点也是很明显的，就是他病人已经把药已经用过了，这样如果出现不合理用药的问题不可避免，所以说这是它的一个滞后性，是它的一个主要的缺点。 审计的这个第二个问题就是由谁来进行审计和反馈？实际上可以由一个感染科医生或者临床药师来进行这个审计。但是根据经验来说，专家小组的这个评估比单个医生更加有效，可以有两个或者两个以上的专家构成，有不同的专业，比如说临床微生物学专家、感染科医生或者是其他临床药师或者其他专业的懂抗感染药物应用的专家，组成这样一个审计小组一起来做。 第三个，就是对什么进行审计？审计的内容实际上最核心的就是对抗感染药物应用是否合理的这种进行审计。它包括，实际上主要是指的抗感染药物用的是不是合理，包括指征是不是明确，比如说有的，有的时候呼吸道，呼吸道感染、病毒感染用抗感染药物显然是不合理的，类似这样的问题是主要的审计内容。另外还对这种抗感染药物使用是不是符合指南的规定，用药的剂量和疗程是不是合适进行审计。另外还要对病人用药之后的一些转归的情况，比如说住院时间、病死率、再住院率和治疗花费进行审计。这样的话，我们通过审计可以采集这样信息，及时地去评估我们审计的这样的一个效果。另外审计完了之后要进行反馈，反馈呢也有两种方式，一个就是写信的方式，由这个会诊小组把审计的结果通过这种文字的形式写在纸上，然后反馈给到该病区的主管医生甚至主任，这样的一个这个反馈方式接受的比例比较高。另外一个反馈的方式就是直接打电话，通过电话沟通，但是研究发现，和反馈信息相比电话沟通的这种接受率呢只有50%是比较低的。 所以说针对审计我们有这样的一个结论，审计和反馈应该成为医院抗感染管理体系当中一个重要的内容，而且成为常规的内容。它也是一个非常重要的环节，要和其他的一些内容，比如说抗感染药物的教育，还有制定抗感染药物的指南和药典，临床感染药物的某些抗生素的限制相结合。在这个审计和反馈当中主要的负责人是这家医院的感染科医生和临床药师，当然要做到有