395例重型脑交通伤临床治疗体会.doc

395例重型脑交通伤临床治疗体会【摘要】目的总结重型颅脑交通事故性损伤患者的治疗体会。方法对395例重型颅脑损伤的患者临床特点、治疗措施进行分析讨论。结果采用格拉斯哥预后评分(GOS)：良好210例，中残57例，重残26例，植物生存21例，死亡81例。结论早期诊断、早期采取手术或非手术综合治疗，积极治疗复合伤及合并症，是提高治愈率、降低致残率和死亡率的关键。【关键词】重型脑交通伤临床特点治疗体会随着我国交通事业的发展，脑交通事故伤越来越被神经外科医师所重视，且脑交通伤成了神经外科的常见病。2008年1月至2011年1月西平县人民医院神经外科共收治重型颅脑损伤患者395例，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料：本组395例，男297例，女98例；年龄384岁，平均44.76岁。其中317岁28例，1860岁325例，60岁以上42例。外伤至入院时间范围30min15h，平均4.1h；致伤交通工具：大货车75例，轿车48例，摩托车106例，面包车16例，不详24例。晴天197例，阴天115例，雨天41例，雾天43例，不详40例。所有患者入院后均行头颅CT扫描，蛛网膜下腔出血216例，硬膜下血肿合并脑挫伤135例，脑内血肿39例，硬膜外血肿54例，混合血肿34例。有中线移位者203例，平均移位1.07cm。合并伤：四肢骨折93例，肺挫伤35例，一侧血气胸有13例，双侧血气胸4例，肝脾破裂2例，结肠破裂1例，肋骨骨折21例，锁骨骨折15例，颜面部挫裂伤71例，颈椎骨折5例，胸椎骨折4例。意识状态及瞳孔情况：深度昏迷98例，中度昏迷118例，浅昏迷179例。格拉斯哥评分68分192例，35分77例。入院时双侧瞳孔等大115例，双侧瞳孔不等大98例，双侧瞳孔散大81例。1.2治疗方法：头颅CT检查提示幕上血肿大于30ml(颞叶血肿大于20ml)，幕下血肿大于10ml均予以手术开颅血肿清除；对于已形成脑疝，或中线移位大于0.5cm，脑挫裂伤明显、环池封闭者，同时行去骨瓣减压术。本组开颅手术181例，左侧开颅66例，右侧开颅81例。双侧开颅19例，其中去骨瓣减压132例，气管切开305例。2结果治疗结果采用格拉斯哥预后评分(GOS)，随访6个月。级81例，级21例，级26例，级57例，级109例。死亡率高达21.8%。3讨论重型颅脑交通性损伤是颅脑外伤治疗的重点和难点，重型脑损伤的病死率报道不一。对重型颅脑损伤诊断依据入院时GCS8分并结合CT和临床表现即可明确诊断，近年来国内外报道重型颅脑损伤死亡率26.5%左右1，本组全部为脑交通伤，死亡率为21.7%。原发性脑损伤过重是影响患者预后的主要原因。本组病例中死于弥漫性轴索损伤及原发性脑干伤85例(21.5%)，由严重的脑损伤或脑干损伤所致患者持续深度昏迷，且常有高热。我科早期采用冰敷降温、肌注复方冬眠灵等综合治疗，有利于降低脑的代谢，使之能更好地耐受缺氧，有利于预防及消除脑水肿，降低颅内压，降低死亡率。GCS评分可客观地反映患者的伤情轻重。本组资料显示，入院时GCS评分越低，其死亡率越高，死亡病例中大部分集中在GCS评分低的患者，与文献报道一致。颅内出血的患者多，由于撞击过程头部始终处于活动状态，脑组织在颅腔内来回运动，造成脑表面挫裂伤，血管破裂出血。本组合并硬膜下血肿合并脑挫伤135例(34.2%)，脑内血肿39例(9.9%)，硬膜外血肿54例(13.7%)，混合血肿34例(8.6%)，蛛网膜下腔出血216例，占54.7%(216/395)，故创伤性蛛网膜下腔出血在重型脑交通伤中较常见，应予以重视。在现场急救中，原则是抢救生命、局部包扎、抗休克、怀疑有高颅压时使用脱水药物等2。在手术救治中，有时颅脑损伤手术和其他部位的手术如胸腹部手术同时进行。在整个治疗过程中应尽可能避免院内再次损伤,同时要加强支持治疗,使整个治疗过程达到降低死亡率及致残率、提高治愈率的目的。本组入院后进行手术治疗的有241例，其中19例行双侧开颅。手术例数占61.0%(241/395)，说明重型脑交通伤患者大部分均须手术治疗来挽救生命。在非手术治疗方面以下几点极为重要:(1)要注意避免脱水剂的滥用，以免导致严重的并发症，甘露醇及速尿的过度使用潜在危险，可危及生命3；(2)及时气管切开；(3)早期鼻饲。对于昏迷患者23天即可插胃管，临床研究证实，脑外伤患者是处于高代谢、负氮平衡状态。近年来的研究认为胃黏膜血流的减少是应激性溃疡发生的重要因素。早期肠道营养能够改变重度脑外伤后胃肠道低灌注状况，增加胃肠道血流，保护肠道屏障功能，减少多器官功能不全的发生4。笔者认为，严重颅脑交通伤后如能及时实行现场抢救和专科治疗，不但可以挽救部分伤员的生命，而且有可能提高生存质量。参考文献1高进东,纵滔,常向东等.陕西省高速公路交通事故伤亡特点J.中华创伤杂志,2002，18(12):743-746.2江基尧,张玉琪,刘佰运等.颅脑创伤现场急救与并发症处理及康复治疗J.中华神经外科杂志,2008,24(6):405-407.3江基尧.甘