CT 血管成像(CTA) 在急性胸痛三联症诊断中的应用.pdf

(璺丝Z2玺主垦医王!竺Q!Q生笙箜鲞筮!塑CT血管成像(CTA)在急性胸痛三联症诊断中的应用佟玉荣(首都医科大学燕京医学院，北京101300)中图分类号：R6142文献标识码：A文章编号：10081070(2010)03-0035-03doi：103969jissn10081070201003010在美国，每年超过500万人由于急性胸痛而就诊，在我国，近年来此类病人在急诊室中亦占较大比例。急性心肌梗死的误诊将导致死亡率上升近2倍，因此，在临床上必须及时、准确、有效地确定胸痛病人是否存在急性冠脉综合征(ACS)。尽管只有少数ACS患者的ECG及心肌酶均正常，但这部分患者必须通过耗时费钱的“排除心肌梗死”的诊断计划明确诊断，它包括心肌血清标记物、反复ECG检查，如果血清标记物没有心肌受损迹象，则需心肌功能检查如运动负荷或药物负荷超声心动图、心肌灌注等检查。虽然这些无创性检查手段各有优势，但仍然存在较高的假阳性及假阴性，对于一些存在高风险因素的患者还要考虑进行有创冠脉造影来确诊。在急诊科，急性胸痛患者首先被考虑的是ACS，然而，很多患者存在同样危急的情况(如主动脉夹层、肺栓塞)通过上述无创性检查将会被漏诊。对于急性胸痛的诊断还没有绝对完美的检查手段。冠状动脉CTA(CCTA)的出现可以准确、无创地评价冠状动脉疾病，同时，一次扫描它可以排除胸部其他致命性的导致胸痛的疾病，包括主动脉夹层和肺栓塞，即“胸痛三联症”。它为急诊医生快速准确地对急性胸痛病人的诊断和分类提供了可行有效的手段。本文就CCTA在急性胸痛病人尤其是胸痛三联症诊断中的优点及局限性进行综述。1CCTA在急诊中的应用CT自20世纪70年代始就成为对急诊和创伤病人进行评价的重要手段，随着CT技术的进步，它的应用范围日益广泛。本世纪初，由于多排螺旋CT的出现，时间分辨率的提高，使得CT评价冠状动脉成为现实。过去的7年中，CT的空间分辨率和时间分辨率均综述35有了极为明显的提高，管球旋转时间降到330啪，时间分辨率达到165瑚，高分辨率的64层CT成为CCTA的标准。管球每转覆盖范围的增大降低了屏气时间，从而减少了心脏图像伪影的产生。双源CT的诞生，使时间分辨率又提高了1倍(83ms)，进一步减少了心脏运动伪影对图像质量的影响，降低了对患者心率的要求。但图像质量仍然存在一些挑战，如对于钙化较重的冠状动脉、冠脉支架以及肥胖患者等。随着CT硬件和软件的发展，这些问题有待解决。2CCTA的准确性大量研究口。41对CCTA与有创冠状动脉造影在诊断冠心病方面进行了对照分析，对其中18项研究结果(包括1329名患者，使用16层或64层CT)综合分析表明，诊断冠心病(管腔狭窄大于50)的平均敏感度和特异度分别为97和84，其中64层CT诊断冠心病的敏感度和特异度分别为98和93。更值得注意的是，CCTA的平均阴性预测值达到了97。这些数据表明，如果CCTA诊断冠状动脉正常，则基本无需再进一步进行有创的冠状动脉造影检查。关于CCTA定量评价冠状动脉病变严重程度的能力也有相关研究J。一般CCTA与冠状动脉造影有较好的相关性。但是较大的标准差影响了它的准确性。对于狭窄程度小于25或大于70的病变CCTA可以单独准确的评价，对于狭窄程度在25一70的病变则需要进一步的负荷试验。总的来说，CCTA对于发现或排除冠心病有较高的敏感性和阴性预测值，因此适合临床用于冠心病的排除。因此，CCTA可以成为急诊对未出现过冠心病的中低风险患者进行有效分类的参考手段。而对于已存在冠心病的患者，使用万方数据36综述CCTA作为分类手段时必须谨慎，因为这类患者经常存在较广泛的钙化，多处中度狭窄病变或支架伪影，这些均会降低其诊断的准确性。对于桥血管的评价，CCTA虽然可以准确的判定桥血管的通畅性及狭窄，但由于原冠状动脉的严重钙化及远段血管的纤细，结合负荷试验结果评价原冠状动脉循环结果更加可靠。3急性胸痛二三联症CTA扫描计划急性胸痛的病因很多，如胸膜炎、心包炎、胃炎、胃食管反流、肺炎等，最严重的胸痛当属急性冠脉综合征、主动脉夹层和肺栓塞。CCTA能够在一次扫描中准确排除这三大致命性的胸痛疾病，对于急诊科医生来说的确是一种诱人的选择。但在急性胸痛三联症CTA扫描中，面对以下几方面的挑战。第一，屏气时间。由于一次扫描要涵盖肺动脉、主动脉和冠状动脉，扫描范围从肺尖到膈肌包括整个肺野，较传统冠状动脉CTA扫描范围(气管隆突到膈肌)明显增大，患者屏气时间明显延长，16层CT完成一次扫描大约需要30秒以上，64层CT一般需要20秒。第二，心率。在该扫描计划中使用回顾性心电门控技术，因此心率的快慢直接影响图像质量，而在急性胸痛患者中大多心率较快，而很多患者服用美托洛尔后心率并无明显下降，且有一部分患者对美托洛尔禁忌。第三，对比剂。要获得冠状动脉、肺动脉和主动脉同时明显均匀强化的图像，对比剂总量增加；同时，由于右心强化会影响右冠状动脉的图像质量。第四，辐射剂量。扫描范围增大，势必增大辐射剂量。因此，胸痛三联症的CTA扫描计划并不适合作为急诊排除冠心病、主动脉夹层和肺栓塞的常规检查方法。目前针对以上所面临的几方面挑战，解决的方案主要包括以下几个方面。31严格选择适应人群为了避免CTA的滥用造成辐射剂量增加和医疗费用的上升，使用急性胸痛三联症的CTA扫描计划必须严格选择合适的人群。对于不满足任何临床诊断标准的患者不推荐使用。同时，要结合临床表现制定个性化扫描方案，例如，怀疑为冠心病和主动脉夹层的患者，扫描范围上界至主动脉弓水平即可，这样可缩短扫描时间，减少对比剂用量及辐射剂量。胸痛三联症的CTA扫描方案只适用于冠心病、主动脉夹层和肺栓塞的可疑患者，其屏气一次可以达到15秒以上，年龄不应低于18岁。排除标准：心肌酶增高；ECG变化(2个以上导联sT段抬高或压低1mm或T波倒置3mm)；血流动力学或临床不稳定(收缩压115IxmolL；TSH异常；嗜铬细胞瘤；不能配合屏气。对于心率，64层CT一般要求控制在70次分以下。最近，双源CT的问世使得时间分辨提高，对心率控制的要求降低，即使心率较快仍然可以获得可满足诊断的冠脉图像，美托洛尔的使用已并非必须。32对比剂剂量的个性化调整急性胸痛三联症CTA的扫描要求在一次扫描中可以获得能够评价冠脉狭窄及斑块、发现肺动脉栓子及主动脉病变的清晰图像，这对于选择团注时间、启动扫描时间是一个挑战，因为肺动脉强化峰值(从上肢打药，912秒左右)要早于主动脉及冠状动脉(打药后1622秒左右)。要解决这个问题，延长肺动脉强化时间是关键，可以通过增加对比剂总量或延长注药时间来实现。目前对比剂使用方案主要有以下几种：第一，增加对比剂总量。Shapiro等报道，通过计算公式(右肺动脉峰值时间一主动脉峰值时间)+扫描长度注药速度(5mls)得到个性化对比剂总量，平均为135ml，可获得肺动脉、主动脉、冠状动脉同时强化的完美图像，在其研究中，肺动脉的强化(363HU)要高于标准肺动脉CTA扫描方案中肺动脉的强化程度(265HU)。Johnson1的研究为了适应扫描范围的扩大而延长注药时间，虽然流率下降(从45mls降至40mils)，但是对比剂总量(平均137m1)仍比常规冠脉CTA高。第二，双相注药。Vrachliotis等川报道采用双相注药方案可以获得三大血管的均匀明显强化，即第一相采用高流速5mlS，流量lOOm，第二相流速减低为3mLs，流量30ml，对比剂总量为130ml。而且，该注药方案使得右心室内流动伪影降低以避免影响右冠状动脉的图像质量。另有报道第二相可采用70生理盐水与30对比剂的混合液同样可以达到右心室均匀强化的效果。第万方数据三，三相注药。前两相与两相注药方案基本相同，增加第三相追加生理盐水3050ml旧J。第二相也可以采用对比剂与生理盐水混合液。在本方案中，扫描方向与传统冠状动脉CTA相反，即足一头方向，以便早期获得肺底的远段肺动脉强化图像。总之，不管采用哪种注药方案，对比剂总量都比常规单纯冠脉CTA要高。实际操作中，可以根据患者的心率及身高体重指数(BMI)调整对比剂团注流速，并结合扫描时间设定对比剂总量，在不影响图像质量的情况下尽可能地减少对比剂总量。33扫描剂量的降低措施尽管本扫描计划的临床应用令人振奋，但是辐射安全使它的应用范围必须加以限制。有效辐射剂量为剂量长度乘积(DLP)与胸部辐射转换因子(O017)的乘积，单位为mSv也就是说，有效辐射剂量与扫描长度成正比，与标准的冠状动脉CTA相比，胸痛三联症CTA但因扫描野增大而有效辐射剂量增加50左右。本扫描计划比较可行的降低有效辐射剂量的方法有：根据患者的BMI调整管电压与管电流；心电剂量调节。应用最大心电剂量调节技术可使有效辐射剂量降低3050。如果患者心律规整，心率在65次分以下可以使用前瞻性心电门控技术或步进扫描技术，可以使辐射剂量减低80左右，平均辐射剂量仅为28mSv【9；在双源CT上，可以采用自动心电门控转换技术，即从肺尖到气管隆突水平无心电门控，自气管隆突以下启动心电门控扫描模式。总之，应设定个性化扫描方案最大限度地降低辐射剂量。4胸部tl!,b脏血管疾病的评价约有50以上的急性胸痛患者其最终病因并不在心脏。通过急性胸痛三联症CTA检查，除了能够评价冠状动脉、肺动脉和主动脉病变，其他一些导致胸痛的疾病也可被发现，如心包病变、气胸、食管病变、肺炎、肺内结节、肋骨骨折、纵隔肿瘤、胸腔积液等。有研究表明，在急性胸痛患者中，有大约30的非冠心病患者可以通过此检查找到导致胸痛的病因旧J。因此，要结合不同窗宽、窗位及不同图像重建方法综合评价急性胸痛患者的整个胸部结构及病变。综述375对临床制订治疗方案的影响及其性价比急诊胸痛患者进行CTA检查的最大优点是节约确诊时间，减少检查及住院费用。应用胸痛三联症CTA检查计划，完成检查需要大约515分钟，而且可免去其他费时的检查。Goldstein等的研究结果认为该检查计划与标准诊断检查(ECG、心肌酶、负荷试验、SPECT)对比可明显缩短确诊时间(3415小时)，并降低检查费用。同时，50以上低风险胸痛患者可以院外治疗，降低了急诊患者的住院率。总之，胸痛三联症CTA扫描计划在排除可疑急性冠脉综合征的急性胸痛患者的诊断过程中有着近乎完美的表现，对于急诊医生及时制定正确的治疗方案起到至关重要的作用。急性胸痛三联症CTA扫描计划能够快速、准确、有效地确定无临床特异性胸痛的病因。随着CT技术的发展，除了能够获得高时间分辨率和高空间分辨率，而且覆盖范围会更大，图像质量的提高势必提高诊断的准确性，同时会提供给我们更多的方法选择以降低有效辐射剂量，减少对比剂的总量，使得该检查方案更加完美。参考文献：1杨进刚胸痛的诊断与鉴别诊断J中国医刊2007。42(04)：19212LeschkaS，AlkadhiH，PlassA，eta1AccuracyofMSCTcoronaryangiographywith64一slicelechnology：firstexperienceJEurHeartJ，2005，26：148214873MoilerNR。CademartiriF，vallMieghemCA，eta1HighresolutionspiralcomputedtomographycoronaryangiographyinpatientsreferredfordiagnosticconventionalangiographyJCirculation，2005，112：231823234PuglieseF，MolletNR，RunzaG，eta1DiagnosticaccuracyofNon-invasive64一sliceCTcoronaryanglographyinpatientswithstablean-ginapeetorisJEurRadiol，2006，16：5755825LeberAWKnezA，vanZieglerF，eta1Quantificationofobstrueriveandnonobs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