（交通运输规划与管理专业论文）航空安全自愿报告系统理论分析及分类研究.pdf

中国民航大学硕士论文 摘要 根据国际上航空安全自愿报告系统的运行实践，结合系统论和信息论的基本原理， 运用模糊聚类分析的数学方法，本文从理论与实际相结合的角度出发对自愿报告系统在 航空运输系统中所处的地位和作用，自愿报告系统的功能与结构、信息特征，信息流动 过程及影响因素，现有的自愿报告系统的分类研究等问题进行了深入地分析与探讨。 通过研究分析，本文得出以下结论：( 1 ) 自愿报告系统除具有系统和信息的一般特 征外，其特性还体现在突出预防性、符合经济性、灵活应变性及时效性：( 2 ) 自愿报告 系统遵循系统的结构功能相关律和信息反馈律，同时自愿报告系统的信息具有时空性、 综合性、连续性和随机性等特征；( 3 ) 运用模糊聚类分析方法发现s c a s s 与其它自愿报 告系统之间的聚类亲疏关系。 本文对自愿报告系统的研究与分析，从理论上对自愿报告系统建设与发展的规律进 行了探索，为自愿报告系统在理论研究和今后的发展等方面奠定了一定的研究基础，可 以为s c a s s 今后的发展提供有益的指导和参考。 关键字航空安全自愿报告系统系统论信息论模糊聚类分析 中国民航大学硕十论文 a b s t r a c t a c c o r d i n gt ot h eg e n e r a lp r i n c i p l e so fs y s t e mt h e o r y , i n f o r m a t i o nt h e o r ya n df u z z yc l u s t e r a n a l y s i sm e t h o d , t h ep r a c t i c eo ft h e s ec o n f i d e n t i a la v i a t i o ns a f e t yr e p o r t i n gs y s t e m si nt h e w o r l da r er e s e a r c h e di nt h i sp a p e r o nt h i sf o u n d a t i o n , t h ee f f e c to ft h ec o n f i d e n t i a la v i a t i o n s a f e t yr e p o r t i n gs y s t e mt o a v i a t i o nt r a n s p o r t a t i o ns y s t e m ，t h ec o n f i d e n t i a la v i a t i o ns a f e _ 够 r e p o r t i n gs y s t e m s f u n c t i o na n ds t n l c t a r e ，t h ei n f o r m a t i o nf e a t u r ea n df l o wp r o c e s s ，a n dt h e s y s t e m sc l u s t e ra n a l y s i sa r ea l ld i s c u s s e di nt h i sp a p e r t h e s ec o n c l u s i o n s 黜d r a w ni nt h ep a p e r t h ef i r s to n ei st h a tt h ec o n f i d e n t i a la v i a t i o n s a f e t yr e p o r t i n gs y s t e mi sas y s t e mw i 廿lp r e v e n t i v e ，e c o n o m i c ，f l e x i b l ea n dt i m e l yf e a t u r e b e s i d e st h eg e n e r a lp r i n c i p l e so ft h es y s t e mt h e o r ya n di n f o r m a t i o nt h e o r y ；t h es e c o n do n ei s t h es y s t e mm a t c h e sw i t ht h ef u n c t i o n - s t r u c t u r er u l ea n ds y s t e mi n f o r m a t i o nf e e d b a c kr u l e ， a n dt h es y s t e mi n f o r m a t i o na r et i m e l ya n ds p a c i n g , i n t e g r a t i n g , c o n t i n u i t y , a n dr a n d o m n e s s ； t h el a s to n ei st h er e l a t i o n s h i pb e 附e 铋s c a s sa n do t h e rs y s t e m sa r ef o u n db yu s i n gt h e f u z z yc l u s t e r 部a a l y s i sm e t h o d t h er e s e a r c ha n dt h ea n a l y s i so ft h ec o n f i d e n t i a la v i a t i o ns a f e t yr e p o r t i n gs y s t e mi nt h i s p a p e rw o u l db ea b a s i so ft h et h e o r e t i c a lr e s e a r c ha n dt h ed e v e l o p m e n to ft h es y s t e m , a n di t w o u l db eau s e f u la n db e n e f i c i a lr e f e r e n c ef o r t h ef u r t h e rd e v e l o p m e n to fs c a s s k e y w o r d s ：a v i a t i o ns a f e t y , c o n f i d e n t i a lr e p o r t i n gs y s t e m , s y s t e mt h e o r y , i n f o r m a t i o n t h e o r y , 呦c l u s t e ra n a l y s i sm e t h o d n 中国民航大学学位论文独创性声明 本人声明所里交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果a 尽我所 知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果 也不包含为获得中国民航大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同一 作的同志 对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 研究生签名：凼盔苎日期： 中国民航大学学位论文使用授权声明 中国民航大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆有权保留本人所送交学位论文的复印件 和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内容和纸质论文的内 容相一致。除在保密期内的保密论文外允许论文被查阅和借阅，可以公布( 包括刊登) 论文的全 部或部分内容。论文的公布( 包括刊登) 授权中国民航大学研究生部办理。 啾盼牛名：峄期：铲 泌 中目民航大学硕士论文 1 1 研究背景 第一章绪论 1 1 1 航空安全自愿报告系统产生的背景 随着世界经济的发展，民用航空运输因其方便、快捷而备受青睐，民用航空运输也 得到了巨大的发展，然丽，航空事故的惨烈又使公众选择乘飞机出行蒙上一层阴影；保 证飞行安全也成为摆在世界民航界面前的一个重要课题。 航空事故的巨大损失使得人们注重对航空事故原因的调查，并从中吸取了大量的宝 贵经验和教训。这些宝贵的经验或方法为改善航空安全做出了巨大的贡献，也形成了较 为成熟的事故分析理论、事故致因理论和事故控制理论，如事故树、事件树的分析方法、 r e a s o n 模型、s h e l l 模型，以及自上世纪末发展起来的人为因素理论、机组资源管 理c r m 等等都是通过对事故的调查和研究总结出来的理论和方法。 然而，随着现代社会航空需求量的增长，对航空安全的要求也日益提高，要保证航 空运输安全，进一步提高安全水平，就需要获得大量的安全信息，尽可能快速、准确、 全面地发现并改正航空运输系统存在的缺陷。 目前的航空安全信息来源有以下几个：事故及事故征候原因的调查，飞行、空管的 数据、声音记录器，管理当局要求报告的事故和事故征候，也就是强制报告系统，各民 航业务单位内部所收集的严重差错和差错等各类不安全事件信息，以及不安全事件的举 报信息。以上的安全信息收集方式为提高航空安全水平做出了很大的贡献，也是航空安 全信息的主要来源。但这些信息主要通过事后的改进与借鉴来降低事故率，侧重于事后 管理。因为信息数量少、事故或事故征候的原因调查复杂，信息传递与反馈的周期较长， 甚至有时很难再获得事件发生时的真实情况，这就使得单纯依靠上述信息难以满足现代 社会对于航空安全的要求。 建立在对事故和事件的实证统计基础之上的事故控制理论“冰山原理”( 海因里奇 理论) 指出，造成人员死亡的事故与严重伤害、未遂事件，不安全行为形成像冰山一样 的三角形( 即事故三角形) ，一个严重的事故暴露出来必定有成千上万的不安全行为掩 盖在其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分。要防止大事故必须从减少不 安全行为做起，减少小的不安全行为才能够减少发生大事故的几率。 为了提高民用航空运输系统的安全性，尽量减少飞行事故和事故征候的发生，已发 生的差错、不安全事件虽然没有造成严重后果，但这些事故三角形底层的不安全事件恰 好暴露出系统的缺陷和存在的安全隐患。小的不安全事件或隐患可能酿成大的事故，共 享不安全事件信息可以使更多地人受益，避免犯同样的错误，因此搜集已发生的不安全 中国民航大学硕士论文 事件信息和可能存在的安全隐患并对其进行研究就具有重要的意义。考虑n d , 的差错或 不安全事件具有隐蔽、动态的特征，如果当事人不报告，其他人事后就很难发现。然而 由于人性的弱点，多数人出于害怕处罚，或者害怕丢面子等原因，不愿意暴露自己的失 误和错误，这就使得整个系统失去了大量的信息和完善系统的机会。因此，强制的事 故和事故征候报告体系已不能满足事故隐患信息收集和处理的要求，保密的航空安全自 愿报告系统就是针对该问题的一个有效的解决方案。 图i - i 中用冰山和事故三角形进行了形象的对比0 1 。现有的收集信息方法只覆盖了 事故三角形项部的范围，不能满足航空安全信息收集的需要，就像冰山露出水面的部分 不能完全反映冰山的实际大小。自愿报告系统是对原有信息收集方法的有效补充，它和 强制报告系统一起共同组成了不安全事件的信息收集空间，覆盖了整个事故三角形。 图1 1 ：冰山理论与事故三角形 1 1 2 什么是自愿报告系统 自愿报告系统也称为保密自愿报告系统，它是收集航空安全信息、及时向民航管理 当局和民航企事业单位发出安全示警、向民航从业人员提供信息反馈、开展民航安全研 究和安全咨询的航空安全信息系统0 1 ，系统对报告人身份、报告中涉及的单位和个人身 份采取绝对保密措施。 自愿报告系统主要收集线工作人员主动报告( 报告人不因任何法律、行政或经济 要求而提交) 的小的不安全事件或潜在的安全隐患，并根据事件的严重程度发出告警或 反馈，及时采取措施避免这些小的不安全事件演变成严重后果的不安全事件，使更多地 人能汲取别人的教训和经验，最终达到改善航空安全的目的。 自愿报告系统与强制报告系统共同组成航空安全信息收集反馈环节，收集的信息主 要是涉及人为因素、不合理的操作程序、设备设施问题、系统运行缺陷及潜在的各种隐 患，关注事件之所以发生的自然原因，而不以处罚为目的。 有的自愿报告系统还有一定的激励措施( 如免罚款或其他处罚) ，如美国的航空安 2 中国民航丈学硕士论文 全自愿报告系统( a v i a t i o ns a f e t yr e p o r t i n gs y s t e m ，缩写为a s r s ) 对于免责有明确的 法律规定。 i 1 3 本文的自愿报告系统范畴 国际民航组织在安全管理手册第7 章严重和不安全事件报告中指出不安全事件报 告系统有三类：一类为强制的事件报告系统，一类为自愿事件报告系统，一类为保密报 告系统。强制报告系统必须有详细地规定来明确应报告的人员和事件范围，主要侧重设 备技术等“硬件”事件，而不是人为因素方面的事件；各成员国建立自愿的事件报告系 统用于补充强制报告系统所收集的信息不足，在这类系统中，报告者不受任何法律或规 章的限制自愿提交不安全事件报告；保密报告系统的目的在于保护报告人的信息不被识 别，这是保证自愿报告系统报告人免予处罚的一种方法，通常通过去除且不记录该事件 的任何识别信息来实现保密。哪 另外，按照不安全事件发生的地域或区域范围i c a o 又把不安全事件报告系统分成 3 个层次：国际事故征候报告系统，如i c a o 的事故事故征候报告系统；国家的不安 全事件报告系统及企业层面的报告系统。本文所研究的自愿报告系统为国家( 或地区) 范围内建立的主动、自愿、保密的航空安全信息报告系统。 1 1 4 建立自愿报告系统的目的和作用 世界各国或地区建立自愿报告系统的目的和作用基本相同0 1 ，下面分别进行总结。 1 、建立自愿报告系统的目的 各国建立航空安全自愿报告系统的目的基本相同，主要包括以下方面： ( 1 ) 找出航空系统存在的不足，以提高当前航空系统安全水平： ( 2 ) 为航空系统的规划与改进，特别是“人为因素”的研究提供资料和数据，为 政府、工业、学院开展这方面的研究提供支持； ( 3 ) 通过数据资料和分析研究结果，及时发现事故隐患或危险状况，提出预防事 故的措施，排除不安全条件，预防可避免的航空事故。 2 、自愿报告系统的作用 ( 1 ) 收集自愿报告的现实或潜在的不安全事件信息，并建立航空安全信息数据库。 ( 2 ) 对信息进行处理、分析，分别利用告警信息、月刊、季刊、专题研究报告、 快速反馈、信息查询，并在因特网公布有关信息等方式向社会公众及政府部门提供经常 性的服务； ( 3 ) 为政府、企业提供决策咨询。在航空用户之间进行信息交流，实现信息共享， 为改善航空安全做出应有的贡献。 3 中国民航大学硕：t 论文 1 2 有关文献介绍 有关自愿报告系统的组成、报告的收集、反馈及信息处理流程等基本内容及相关研 究的外文文献大部分来自各自愿报告系统的网站”】【7 】0 1 及i c a s s 会议上各自愿报告系统 提交的报告叫埘2 叭“m ”；自愿报告系统在其他领域的运用有j b d a v i s e s 。l w r i g h t 等人( 2 0 0 0 年) “”的文章，该文章介绍了英国铁路保密事故征候报告系统“c i r a s ”的 情况，以及来自美国医患业方面的一些保密报告的文献，如j a m e sp a a g i a n ( 2 0 0 5 ) 的 p a t i e n ts a f e t y ：l e s s o n sl e a r n e d 。 一 国内关于自愿报告系统的研究可以分为2 个阶段，以我国航空安全自愿报告系统 ( s i n oc o n f i d e n t i a la v i a t i o ns a f e t yr e p o r t i n gs y s t e m , s c a s s ) 的建立为分界。第一阶段 为s c a s s 建立之前，从2 0 0 0 年到2 0 0 4 年，第二阶段为2 0 0 4 年9 月s c a s s 建立以后 到现在。在第一阶段国内关于自愿报告系统的文献主要是向国内介绍国外自愿报告的建 设情况及相关理念等叫“州”“删州1 ；在第二阶段随着我国自愿报告系统的建成和运行， 关于自愿报告系统的诸多问题的研究和讨论也逐渐增加，孙瑞山( 2 0 0 5 年) 。1 向其他行 业介绍我国航空安全自愿报告系统；2 0 0 6 年在天津中国民航大学召开的航空安全信息研 讨会所收集的会议论文中，也有多篇文章反映自愿报告系统的运行状况o 】嘶】、相关数据 分析啪1 、报告人态度研究”3 、政府治理汹和法律支持汹1 等。 我国民航建立的自愿报告系统除国家层面的s c a s s 系统外，厦门航管站、海南航 空公司、山东航空公司等一线运行单位也相继建立公司范围的自愿报告系统，为促进自 愿报告理念在我国的推广和良好的安全文化的相成都起到了非常好的促进作用，同时关 于各公司层面的自愿报告系统建设的相关问题研究与介绍在这一时期的文献中也有所 体现”。 1 3 本课题的来源、研究内容及意义 1 3 1 课题来源 目i j 各国建立的保密的自愿报告系统，都是基于本国实际应用的需要，各国的自愿 报告系统从组织形式到运行状况都不尽相同，与自愿报告系统有关的研究主要侧重于系 统运行形式、信息处理的流程、收集信息的分析、反馈等运行和应用中的实际问题。 本课题是在“中国航空安全自愿报告系统研究”课题研究基础上的延伸，是“中国 航空安全自愿报告系统运行”课题的理论研究与探索的一部分。因此本课题本着理论研 究方法与自愿报告系统运行实际紧密结合的原则，在各国自愿报告系统实践的基础上寻 找自愿报告系统普遍性、一般性的原理、特征及规律，以期对自愿报告系统实践进行理 论概括和总结，并用以指导我国自愿报告系统的发展和实践。 4 中国民航大学硕士论文 因此，本课题试图结合现代系统论和信息论，分析自愿报告系统在航空运输系统中 所处的地位和作用，根据对自愿报告系统和信息的理论分析结果，结合模糊聚类分析等 数学方法对现有的自愿报告系统进行分类，分析关键参数的变化对自愿报告系统分类的 影响。本文的分析结果将为我国航空安全自愿报告系统的运行提供理论的支持，为我国 自愿报告系统的发展提供方向。 1 3 2 研究内容 自二十世纪七十年代以来，世界上已有近十个国家或地区建立了航空安全自愿( 保 密) 报告系统，包括美国、英国、加拿大、澳大利亚、日本、韩国、俄罗斯、新加坡、 巴西和我国等国家。航空安全自愿( 保密) 报告系统主要是通过收集自愿报告的现实或 潜在的不安全事件，对所收集到的信息进行处理、分析，并建立安全信息数据库，公布 研究分析结果，为政府、企业提供决策和咨询，找出航空系统存在的不足，提高当前航 空系统的安全水平。 目前世界上成功运行的自愿报告系统的运行目的大体一致，各自愿( 保密) 报告系 统的成功运行为世界上其他国家报告系统的建立提供了宝贵的经验，甚至在美国、加拿 大、英国等国家把自愿报告系统的运行经验从航空领域拓展到航海、铁路等其他交通运 输领域甚至医疗卫生行业。尽管如此，但各系统所处的外部环境、运行状况都不尽相同， 各系统的运行反馈情况也有所不同，因此要对自愿报告系统进行深入分析，达到对系统 的规律性认识，就必须对目前成功运行的系统进行深入考察，研究其结构、功能，分析 系统内外部信息流的运动及影响信息流动的关键环节。 本课题的研究内容包括以内容：根据系统论和信息论基本原理和规律对自愿报告系 统的结构、功能及自愿报告系统信息的特征和信息流的运动特性及影响因素等进行分 析，并根据分析结果对自愿报告系统进行分类，以指导我国自愿报告工作的实践。具体 研究思路介绍如下。 1 、自愿报告系统理论分析研究 系统论就是研究系统的方法、理论，其核心内容是：系统与要素、结论与功能的关 系以及研究对象的整体性、模型化和最优化等基本原则。系统方法是以系统为对象，根 据总体协调的需要，从整体和全局出发，对系统的构成要素、组成结构、信息交换等功 能进行综合性的分析研究，以达到最优解决问题的一种科学研究方法。 信息论是关于信息的本质和传输规律的科学理论，是研究信息的计量、发送、传递、 交换、接受和存储的一门新兴学科，信息方法是用信息的观点来考察系统的行为结构和 功能，通过对信息的获取、传递、储存、加工过程的分析，达到对某个复杂系统运动过 程的规律性认识。 本课题的主要研究目的就在于根据国际上航空安全自愿( 保密) 报告系统的产生、 构成、运行和发展等实践活动，运用系统理论和基本规律分析自愿报告系统的特征、功 中国民航大学硕士论文 能和结构，运用信息论的分析方法，通过对自愿报告信息的获取、传递、储存、加工过 程的分析，达到对航空安全自愿( 保密) 报告系统的信息运动过程的规律性认识，获得 关于航空安全自愿( 保密) 报告系统的整体性知识。 2 、自愿报告系统分类研究 分类是确认同质对象、区分异质对象的思维活动。概念的建立、判断的形成、规律 的发现和阐述，都以对象的合理分类为自u 提。要深入研究自愿报告系统的发展规律，就 必须解决自愿报告系统的分类问题。 因为各系统运行的内宴瞎b 环境各不相同，采用传统的分类方法不能对自愿报告系统 进行分类。过去i 人们对样品( 或变量) 进行分类主要靠经验和专业知识来进行。现实的 分类往往伴随着模糊性，在多数场合，一组事物是否形成一个类群、一个事物是否属于 某一个子类，都不是泾渭分明的，而是有一个聚类、隶属程度问题。因此，用模糊集合 的理论和方法来描述和处理聚类问题更为自然、更为方便。 所谓聚类分析就是根据事物间的不问特征、亲疏程度和相似性等关系，对它们进行 分类的一种数学方法。模糊聚类分析在天气预报、地震预报、灾害预测、环境保护、地 质研究、石油与大然气勘探、工程设计、图像分析，经济管理、医学研究等领域有着广 泛的应用。3 本课题的第二个主要研究目的就在于依据信息论分析方法对航空安全自愿( 保密) 报告系统的分析结果，运用模糊聚类分析方法对目前世界上成功运行的自愿( 保密) 报 告系统进行分类，达到深入分析航空安全自愿( 保密) 报告系统运行发展影响因素的目 的，获得关于航空安全自愿( 保密) 报告系统的全面、系统的认识。 1 3 3 本课题研究的意义 到2 0 0 6 年1 2 月中国航空安全自愿报告系统( s c a s s ) 运行两年多来共收到8 4 份 报告，其中有效报告7 3 份，发布告警通告2 份，安全通告1 份，信息简报5 期。该系 统的建立对中国民航现有的安全信息收集系统无疑是个有益的补充，也是中国民航安全 管理的理念和方式的改革和创新。然而从s c a s s 系统所收集到的有效信息数量、中国 民航的整体安全状况和从业人员数量与国际上其他成功的自愿报告系统的情况进行对 比的结果来看，s c a s s 在国内的影响还远远没有达到预期。s c a s s 系统要继续运行就 必须深入进行相关的理论研究，以理论指导实践，以求获得突破和创新，获得顽强的生 命力，扩大s c a s s 在国内国际的影响。 本课题的研究工作将为我国自愿报告系统的持续、健康发展提供有利的理论分析依 据，通过对自愿( 保密) 报告系统的分类研究，也将为我国航空安全自愿报告系统有目 的地借鉴国际自愿( 保密) 报告系统的运行经验提供指导；另外，本课题的研究工作也 将弥补国际上有关自愿报告系统研究的理论基础，更好的指导自愿报告系统的发展和实 践。 6 中国民航大学硕一k 论文 1 4 研究步骤和框架 本课题的研究工作按以下步骤展开： 1 、根据国际航空安全自愿( 保密) 报告系统的信息流程对系统内部的组织结构、 信息的获取，处理、分析和反馈进行分析和归纳；掌握系统内在的运动过程和规律，从 信息论的角度获取对系统本身的整体性、规律性的知识。 2 、以信息分析为突破，通过深入分析国际上几种典型的自愿( 保密) 报告系统的 运行和发展的实践，获取系统与外部支撑和环境之间的规律和特征。 3 、以上述分析结果为依据，运用模糊聚类分析方法对国际上成功运行的自愿报告 系统进行分类。 4 、依据模糊聚类分析结果分析影响自愿报告系统发展的因素，为s c a s s 发展提供 思路和方向。 5 、结论。 7 中国民航大学硕：t 论文 第二章自愿报告系统概述 2 1 自愿报告系统在国内外的发展 2 1 1 自愿报告系统在国际上的产生与发展 早在二战时期，在工业和军事领域人们就已经认识到自愿提供事件报告的价值；2 0 世纪4 0 年代，航空界提出了建立航空事故征候报告系统的设想，但由于害怕主管当局 利用收到的报告资料对报告人进行行政或经济的处罚而未付诸实现。 1 9 7 4 年美国t w a 5 1 4 航班( b 7 2 7 ) 发生可控撞地事故。该航班在进近过程中坠毁 在华盛顿特区杜勒斯机场，机上所有9 2 人遇难。n t s b 的事故调查显示，仅仅在5 1 4 空难6 个星期前，另一架飞机在相同航路遭遇到相同的处境，所幸未发生事故。这个事 件曾在航空公司内部交流，该公司的所有飞行员都知道这个不安全因素，但可惜的是没 有宣传到其他航空公司。该事件促使f a a 下决心建设一个具有信息共享平台的报告系统 【矧嘲】 o 1 9 7 5 年，美国f a a 建立并开始运行自愿报告项目a s r p ( a v i a t i o n s a f e t yr e p o r t i n g p r o g r a m ) ，该项目试运行一年效果不是很明显，主要原因在于该项目由f 从主持，报告 人害怕报告后受到f a a 的处罚。次年，f a a 把该项目移交给中立的第三方n a s a 来运行， 并随之更名为a s r s ( a v i a t i o ns a f e t yr e p o r t i n gs y s t e m ) 1 ，成为全球最早实行的航空安 全报告系统，获得了很大的成功。 a s p s 获得的信息和经验不仅为美国的航空安全做出了巨大的贡献，也在全球范围 内得到推广和发展。除美国外，英国、加拿大、澳大利亚、法国、俄罗斯、韩国、日本、 新加坡等国家都相继建立并运行了保密的自愿报告系统。 上个世纪8 0 年代初在前a s r s 主席提议下成立了国际航空安全保密系统组织i c a s s ( i n t e r n a t i o n a lc o n f i d e n t i a l a v i a t i o rs a f e t ys y s t e m ) 。该组织致力于各国和地区的航空安全 保密系统的建立。促进世界民航安全水平的提高。近年来，i c a s s 每年召开年会，与会 者积极加强经验和信息的交流，推广自愿报告理念和经验，针对各自愿报告系统在建设 和运行中出现的问题进行对策研究。目前已经运行保密报告系统的i c a s s 完全成员有 a s r s ( 美国) ，c h i r p ( c o n f i d e n t i a lh u m a nf a c t o r si n c i d e n tr e p o r t i n gp r o g r a m m e ，英国) ， s e c u 砒t a s ( 加拿大) ，c a i r ，r e p c o n ( 澳大利亚) ，v a s r p ( 俄罗斯) ，t a c a r e ( t a i w a i l c o n f i d e n t i a l a v i a t i o ns a f e t y r e p o r t i n gs y s t e m ，中国台湾) ，k a i p s ( k o r e a c o n f i d e n t i a la v i a t i o ni n c i d e n tr e p o r t i n gs y s t e m ，韩国) ，a s i n e t ( j a p a na v i a t i o ns a f e t y i n f o r m a t i o nn e t w o r k ，日本) ，s c a s s ( 中国) ，s i n c a i r ( s i n g a p o r ec o n f i d e n t i a la v i a t i o n i n c i d e n tr e p o r t i n g ，新加坡) 。 8 中国民航人学颂l 论文 2 1 2 我国航空安全自愿报告系统的研究与现状 “中国航空安全自愿报告系统研究”课题研究开始于2 0 0 0 年，2 0 0 2 年1 2 月在中 国民航总局立项，由中国民航学院民航安全科学研究所和民航总局航空安全办公室共同 完成。课题组对比研究了美国的a s r s 系统、英国的c h i r p 系统、澳大利亚的c a i r p 系统、加拿大的s e c u l u l a s 系统、韩国的k a 瓜s 系统、日本的a s i - n e t 系统、中国 台湾的1 a c a r e 系统以及德国的e u c a r e 系统的组建方式、系统构成、职责、系统运 行方式、所涉及报告的范围、保密措施和豁免政策、系统运行情况等，并针对成熟的报 告系统a s r s 、c h i r p 、k a i r s 等进行了更为深入详细的研究，特别针对系统与各界的 关系、资金的筹措、报告表的设计、报告处理流程、有关的法规文件、信息反馈的方式 等进行了深入细致的研究，根据研究成果研究开发了中国航空安全自愿报告系统 ( s c a s s ) 。 2 0 0 4 年8 月，项目组完成了中国航空安全自愿报告系统的设计与开发工作，该系 统于2 0 0 4 年9 月1 6 日正式启动，由中国民航学院民航安全科学研究所主持运行。系统 试运行一年多以后，课题于2 0 0 5 年1 2 月通过总局的项目鉴定。鉴定委员会一致认为， 该系统以一种有别于传统的创新思维、方法和手段，实现了一种收集和共享航空安全信 息的解决方案，其设计理念、实现和运行表现达到国内领先水平。中国航空安全自愿报 告系统自运行以来，在安全信息收集和共享方面收到了较好的效果，为保障民航安全、 促进民航安全文化建设和发展做出了贡献，也获得了国际上同类报告系统的好评。 2 1 3 自愿报告理念的发展 目前，自愿报告的理念也已推广到航空以外的其它领域。加拿大和澳大利亚已经将 该理念推广到航海领域，美国和中国台湾将其推广到医院病人安全的领域中。同时，为 适应工业界的发展和变化原有的各航空安全自愿报告系统也在不断地变革、发展以适应 新的形势。2 0 0 2 年美国的a s r s 与美国主要航空公司共同开展了a s a p ( a i r l i n es a f e t y a c t i o n p r o g r a m s ) 的合作i s j ，取得了较好的效果：澳大利亚根据新的形势和新的法规， 结束了c a r 的运行，开发了新的r e p c o n 系统，并计划于2 0 0 7 年开始运行，以适应 新的形势和规章1 9 j 。 保密的航空安全自愿报告系统是根据人性的特点开发的信息系统，它可获取大量的 第一手航空安全资料，特别是珍贵的人为因素资料，为制定有效的改正措施，开展研究 工作以及制定宏观政策提供了基础，它对航空安全的作用已经得到民航领域的认同。 当然，航空安全自愿报告系统在各个国家和地区也面临着各种各样的困难，其中主 要困难有：文化背景的影响，法律上的不明确，运行资金困难等等。但总体来讲，航空 安全自愿报告系统在提高航空安全方面发挥着越来越大的作用，参与的国家和地区越来 越多。 9 中国民航大学硕士论文 2 2 自愿报告系统的特征 考察a s r s 、k a i r s 、c h i r p 等自愿报告系统可以看出，各自愿报告系统都对受理 报告的范围作了严格的规定。对于事故或事故征候等适合强制报告系统报告的范畴，在 自愿报告系统中是不受理的。对于触犯法律和犯罪的行为，也不属于自愿报告的受理范 围。 自愿报告系统因其出发点和所收集的信息的范围决定了自愿报告系统具有以下几 个不同于强制报告系统的显著特征：信息的隐蔽性、报告的自愿性、报告人信息的保密 性和报告的无处罚性。 2 2 1 所收集的事件具有隐蔽性 自愿报告系统所收集的小的不安全事件或潜在的安全隐患，因为未造成严重后果， 不属于强制报告的范围，相关单位或管理当局不会对这些小的不安全事件展开调查；另 外，如果当事人直接把这些小的不安全事件报告给有关单位或管理部门，反而担心会给 自己带来一定程度的处罚，或者会直接影响到个人的荣誉、奖金、晋职等等，这些也阻 碍了当事人提交报告的积极性。基于以上两个方面客观和主观的原因，使得这些小的不 安全事件或潜在的安全隐患具有很强的隐蔽性。如果当事人不报告，其他人事后很难发 现，而这些事件极有可能演变成后果严重的事故征候甚至事故，造成严重的后果、巨大 的经济损失和负面的社会影响。 2 2 2 报告人提交报告是自愿的 自愿报告系统收集的报告属于非强制报告范畴，报告人提交报告是出于主动、自愿 的。报告人在不受任何法律条款约束、规章要求、经济损失制裁等处罚的条件下，愿意 把自己的经验和经历说出来与更多的人分享，让更多的人接受自己的教训，或是主动报 告自己在工作中发现的潜在安全隐患，提醒有关部门和管理当局注意，避免更严重事件 的发生。 2 2 3 对报告人的个人信息进行保密 为保护报告人的积极性，去除报告人害怕因为提交了报告而受到处罚的这种害怕被 处罚的心理，自愿报告系统通常都采取严格的保密措施对报告人的个人识别信息以及有 关的单位信息进行保密。各自愿报告系统通过严格的信息处理流程对这些个人信息进行 保密处理，最终经过处理后的报告中的个人信息原件返回报告人或是直接销毁。为避免 受到黑客的攻击有的自愿报告系统采用专门的不与互联网连接的电脑来处理自愿报告 1 0 中国民航大学硕k 论文 信息，还有的把信息库存在可移动的硬件里严格保管，甚至有的自愿报告系统采取国家 极的保密措施来进行保密工作。 2 2 4 报告的信息不作为处罚的依据 自愿报告系统接收的报告人主动提交的报告不作为追究报告人责任和处罚的依据。 首先，自愿报告系统收集信息的主要目的在于，收集运行过程中存在的安全隐患和发生 的小的不安全事件信息，并充分利用这些信息的宝贵价值，发挥作用，达到改善安全的 目的。其次，随着人们对事故以及事故征候致因的深入研究和分析，改变了人们对不安 全事件的看法。r e a s o n 模型、s h e l l 模型、墨菲定律等都使人们对事故致因有了更深 层的认识，从过去单纯地责备当事者逐渐转向更深层的流程设计、训练科目、设备或机 械的设计维修、人力资源配置以及管理漏洞等多方面可能存在的原因，安全管理的理念 也正在逐渐从事后管理转为事| j 管理，这就给自愿报告的诞生提供了有利的时机，也使 得人们更深刻地认识到信息资源的价值。自愿报告把视角放在事件本身而不是责备报告 人犯了什么错误。第三，自愿报告系统通过严格的工作程序保障报告人的个人信息得到 保密，甚至通过相关的法令法规保护报告人所提交的报告不作为处罚的依据，把保护报 告人的权益落到实处。 2 0 0 1 年1 1 月，国际民航组织对国际民用航空公约附件1 3 作了修改：在强调各国 应该建立强制的事件报告系统的基础上，它对事件的自愿报告系统也提出建议，即“各 国应该建立自愿的事件报告系统以促进收集那些强制的事件报告系统没有收集的信息 ( 8 2 ) ”，以及“自愿的事件报告系统应该是非惩罚性的和对信息源提供保护( 8 3 ) ”。 汹1 2 0 0 5 年3 月国际民航组织公布的国际民航公约附件1 3 附篇e 中明确建议各成员国 要制定有关法律保护报告源和报告系统 2 3 自愿报告系统的组织机构 各系统的运行方式基本是由指导委员会，咨询委员会和常任执行机构组成。其中指 导委员会是管理和监督系统的运行：咨询委员会集中了航空界的专家，以分析报告和提 出建议；常任执行机构是从事报告系统主要程序工作，并负责接收和反馈信息。 在执行机构中，有学术机构( 如美国，英国，新西兰，德国) ，也有事故调查部门 ( 如澳大利亚，德国，中国台湾) 。应当强调的是事故调查部门不同于航空管理当局。 各系统的经验表明自愿报告需要一个被信任的“第三方”来管理此系统。理由是人们不 愿将他们的错误报告给雇佣他们的营运人或给他们发证的机构“”嘲m 1 。而且航空管理当 局作为政策规章制定者和监管者，负相应的责任，在某些事件中难辞其咎，但如果作为 执行机构，则有欠公允。因此，民航管理当局不适合作为执行机构。但是各航空管理当 局都是该项计划的积极支持者( 资金和政策) 和配合者( 豁免和尊重保密) ，因此也得 中国民航大学硕b 论文 到直接的信息共享，从这个意义上说也是最大的受益者。 例如，美国航空安全报告系统( a s r s ) 是按照f a a 和n a s a 签订的备忘录协议的 规定在1 9 7 6 年建立。f a a 负责提供所需的大部分资金，n a s a 负责实施并将它采用的 方法和措施与f a a 和其他航空组织进行协调。a s r s 通过在两组织间保持经常性的联 系，对f a a 的持续安全运营做出了很大贡献。 a s r s 本身不能行使政府职能，不实施强制措施：a s r s 把严重危及航空安全的信 息发送给政府部门的管理者，让其对错误的程序和操作进行修正。a s p s 只能给有关政 府和单位提出通告和建议，为政府的管理部门进 亍决策提供咨询。 英国人为因素不安全事件保密报告系统( 简称c h 渖) ，是根据c a a 的要求，于 1 9 8 2 年由英国皂家空军航空医学研究院建立并管理；开始时对象仅限运输类驾驶员， 于1 9 8 5 年将范围扩展至航管及维修人员。1 9 9 6 午英国飞行员协会对该系统的运行进行 了独立、全面的审查，建立了公益信托基金。成立了负责管理和财务的信托董事会。该 系统由英国民航局赞助，其实也是由整个航空工业赞助。 信托董事会由7 名独立的成员，再加上英国民航局的首席医师所构成，他们的背景 分别为航空医学研究员、飞行检查员和机长。信托董事会为该机构制定战略方针并监督 其运行效果。信托董事会成员再加上英国航空界主要单位或组织所指定的专家构成了 顾问委员会，这些主要单位和组织包括皇家空军、航空公司飞行员协会、英国飞行联络 小组、航空器工程、英国飞行安全委员会、工程技术、通用航空、英国直升机咨询委员 会、民航局运行部门、英国运营人技术小组、英航工程部门、管制员协会和国家空中交 通服务部门。顾问委员会主要职责在于提供解决特定安全问题的建议，并将该系统的运 行效果通报给信托人。其成员的构成也做定期审核，以确保与该系统所涉及的范围相一 致。成员们并不是其机构的代表，而是个体的专家顾问。提供给他们的报告是经过保密 处理的，他们不可能从报告中识别出报告人。”“别 澳大利亚的c a 瓜执行机构是航空安全调查局( b a s i ) ，它是澳运输安全委员会 ( a t s b ) 负责航空安全和航空事故调查的单位。b a s i 独立于民航主管单位，并且具有 专业的分析机构和人员，而且同时掌管强制报告系统，尽管没有立法豁免，但作为最高 主管所作的免责和保密承诺，已经使航空界认同。而且b a s i 的理念是加强作业程序上 的严格保密，使报告人的资料绝不外泄。 总之，各系统都强调自愿报告系统的中立性，即独立于民航管理当局。其目的是避 免报告人对报告系统持怀疑态度，从而不愿报告真实的情况。美国的自愿报告系统建立 之初就经历了这样的失败。美国f a a 于1 9 7 5 年5 月首先推出对报告人身份保密的航空 安全报告计划( a s r p ) ，并由f a a 作为执行机构。由于f ：a a 是民航主管当局，报告人 对a s r p 缺乏信心，甚至害怕报告后会有不利影响，因此造成这个系统并不成功。为改 正这个缺点，f a a 于1 9 7 6 年4 月与n a s a 签订了备忘录，以n a s a 良好的学术和技术 单位的名义开始运行。并更名为现名a s p s ，获得成功。 德国e u c a r e 建立自愿报告系统的教训也值得吸取。德国于1 9 7 6 年起第一次试图建 2 中国民航人学硕士论文 立航空安全报告系统，因为由德国民航局( l b a ) 执行，造成系统不为报告人所信赖， 所以以失败告终。1 9 8 6 年德国飞行员协会( g p a ) 来运行此系统，由于该协会与飞行员 之间关系过密，所以第二次实施也未成功。到1 9 9 2 年，德国柏林科技大学来执行此系 统，更名为e u c a r e 系统。新的e u c a r e 也没有获得成功，1 9 9 9 年6 月e u c a r e 中 止工作。 2 4 自愿报告系统的运行程序 一般来说，自愿报告系统运行程序包括五个阶段：即报告核实，去除报告人身份处 理，录入数据，分析分类和反馈。m 1 、报告核实，采用电话回访报告人，以证实报告人是真实的，报告内容是真实的。 必须要求的报告人的身份只适用于证实报告的真实可信。 2 、去除报告人身份是将原始报告中的个人信息一栏截下，作为回执寄还报告人， 系统不保留报告人信息，自愿报告系统无法通过系统找到报告人相关信息。报告人可以 凭借回执作为豁免保护的依据。不仅如此，在报告中涉及到地点，承运人，机场等可能 让人猜到的个人信息，一律更改，如采用a b c ，x y z 等。 3 、录入数据，是把经过去除身份处理后的报告进行初步分类和处理，并录入计算 机存档。之后，为保证保密性，还要销毁原报告。 4 、分析人员对报告进行分析。 5 、通过发行出版物向公众反馈相关信息和警告信息，向管理当局提出建议。 2 5 保密和豁免权问题 2 5 1 自愿报告系统的保密问题 保密存在两个层次的含义，其一，保密本身就意味着保护。即使民航管理当局也无 权利用该系统的信息作为处罚的依据。其二，如果从其他渠道相关的违章事件被当局知 晓，某些系统( 如a s r s ，c a i r ) 还在一定条件下给予豁免权。系统将报表中的身份识 别信息部分返回给报告者，从而没有保留这些细节的记录。正因为这样保密的机制，在 收集人的因素相关信息方面，常常比强制性报告系统更为成功。 在保密措施方面各系统都采取严格的方式，以确保系统的可信度。可以说，保密制 度是自愿报告系统为航空界信赖的重要因素，也是这个系统存在的根本。宁肯收不到报 告，也要保证信息不被泄露。 例如，为了保密，c h i r p 不接受网络电子报告，而采用免邮费的