论乙类大型医用设备配置申请表.doc

医疗机构配置乙类大型医用设备申 请 报 告 申请单位： 设备名称： 填报日期： 山西省卫生厅编印申请材料编制说明医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内容：1医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件；2医疗机构大型医用设备配置申请表；3大型医用设备上岗人员技术合格证复印件；4申请单位上年度会计决算报表复印件；5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件乙类大型医用设备配置申请表一、申请机构基本情况医院名称：医院等级： 级 等医院地址：邮政编码：机构类别：经济类型：在职职工总数：卫技人员数：法定代表人：联系电话：设备科负责人：联系电话：所在地区人口： （万人）配制设备使用专业注册： 是 否 准入： 是 否二、申请机构运营情况(近三年)项目年度20 年20 年20 年备注年门急诊人次（人）出院人数（人）年住院手术例数（人次）门诊手术例数（人次）编制床位（张）实际开放床位（张）年住院床日（床日）年周转次数（次）病床使用率（%）年业务收入（万元）百元固定资产医疗收入（元）资产负债率（%）专用基金（万元） 三、申请配制设备所使用专业运营情况(近三年)项目年度20 年20 年20 年备注年门急诊人次（人）出院人数（人）年住院手术例数（人次）门诊手术例数（人次）编制床位（张）实际开放床位（张）年住院床日（床日）年周转次数（次）病床使用率（%）年业务收入（万元）四、装备设备类型、价格和经费来源：1装备设备名称： 型号： 生产厂商： 主要性能：2设备购置价格： （万元） 购置时间：年 月 日3经费来源（请具体说明经费来源渠道及金额） 五、医院相关技术人员配备情况：1使用此类大型医用设备的医师 人；技师、物理师人数：人。2从事本专业人员取得上岗合格证书人数：人。3工作人员相关情况：技术职称姓名性别出生年月学历是否取得上岗证书上岗证注册服务单位备注六、乙类大型医用设备相关信息X线电子计算机断层扫描装置（CT）医用磁共振成像设备（MRI）常规X线装备年代： 年常规X线装备年代： 年普通超声装备年代： 年普通超声装备年代： 年X光年摄片量： 张/年CT装备年代： 年医用电子直线加速器（LA）CT年检查治疗人次： 人次肿瘤科或放疗科设立年代： 年CT年开机率：肿瘤疾病年诊疗人次： 人次CT年阳检率：肿瘤疾病年出院人次： 人次800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）心血管内、外科设立年代： 年核医学科（同位素室）设立年代： 年心脑血管疾病年诊疗人次： 人次肿瘤科设立年代： 年心脑血管疾病年出院人次： 人次心脑血管科设立年代： 年肿瘤疾病、心脑血管疾病诊疗人次：肿瘤疾病、心脑血管疾病出院人次：七、大型医用设备配置可行性论证报告、需求分析（可续页）1主要内容包括：申请配置的主要理由；所申请设备的技术发展前景；在临床、科研中的作用；预期使用率。2经济效益分析：（1）使用年限： 年（2）每周使用机时： 样品数：人次数： （3）收费标准： 元（4）年经济收入： 万元（5）年折旧费用： 万元（6）年维修、消耗费用估计：万元（7）科室直接人员费用万元（8）医院相关管理费用万元（9）年收支结余率 %（10）成本回收期： 年（11）计划启用日期：3配套条件说明：（1）房屋、水电等条件（2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求（3）有无排污放射等问题解决措施（4）其它4维修和保养八、申请医疗机构部门意见医务部门意见：签章： 年 月 日设备部门意见：签章： 年 月 日财务部门意见：签章：