新时期如何实现医院病案的现代化管理[文档资料]

新时期如何实现医院病案的现代化管理 本文档格式为 WORD,感谢你的阅读。 今年是我国的改革元年，湖北省提出了 “ 五个湖北 ”“ 建成支点、走在前列 ” 的战略目标。全省医药卫生计生工作全面深化改革。病案管理作为医院信息管理的重要组成部分也要适应新形势的发展要求，实施科学的发展与创新。现代化医院病案管理已由单纯的保管工作，发展为今天被公认的新型边缘管理专业学科。近年来我国病案管理虽然有较大的发展，但与发达国家相比，仍有较大的差距，病案管理的方式和手段仍然落后， 病案科室的职能主要以收集、保管、提供为主。这种传统的管理模式，存在着诸多无法解决的问题，随病案的内容和数量不断增加，存放空间不足；病案存储载体以纸张为主，存在破损、丢失、虫蛀、霉变等现象，难以保管；检索困难，查全率、查准率低下，无法进行大量交叉检索，共享性差，无法满足与日俱增的多方需求，更难以进行院外传递与交流，造成病案资源的积压和浪费。随着医院现代化建设和医学技术的快速发展，以及电子病历等高科技的应用，我国病案管理正面临着几个转变，从以往病案管理 “ 保管型 ” 向 “ 开发利用型 ” 转变；由被动服务转向主动服务；由单 纯的为医疗、教学、科研服务扩展到为卫生经济、计划、研究、决策、评价管理，疾病预防，以及作为有效凭证等多方位服务。实现这些转变的关键在于以科学的发展观实现医院病案管理现代化创新。也只有实现病案管理的科学发展与创新，才能使病案的作用得到应有的发挥，使病案资源得到充分的利用和开发。 一、强化领导现代化病案管理意识 病案作为法定文书，当今其重要性在医疗纠纷、医疗保险、商业保险、重大疾病、医保和新农合转诊报销、科学研究等方面得到充分体现，成为患者在医院所有医疗行为最重要的见证，是医学领域的重要组 成部分。医院领导要树立现代化病案管理意识，重视病案管理工作，充分认识它在医院管理中的地位和作用，病案管理现代化是加速医院业务建设、实现医院科学管理的必然步骤。实现病案管理现代化，使病案信息得到充分利用和开发，主要是为领导科学管理医院提供信息依据和支持。医院领导对医院现代化建设的态度，实质上是其管理思想和管理水平的体现。同时要实现病案现代化，需要人力、物力、财力的投入，需要做大量的前期基础工作，需要现代化的病案管理设备，需要强有力的组织协调，所有这一切都取决于医院领导的重视和决心 二、制定病案管理现 代化建设目标 病案管理现代化建设要以现代化医院管理为指导，用现代的先进的病案管理设备装备病案科，用先进的科学方法和技术管理病案，建立与现代医院管理相适应的体制和制度，实现管理制度法制化、标准化；管理技术网络化、智能化；管理流程科学化、自动化。使病案管理适应现代医院管理和社会的发展，为医院和社会提供良好的病案信息服务。 强化医院病案管理委员会的职能，以此为基础建立全院电子病案管理信息网，除行使病案管理委员会原职能外，负责病案管理现代化进程中有关业务咨询、组织新技术鉴定和新技术开发的推广应用 。建立新技术开发应用领导小组，领导小组应由院领导亲自挂帅，组织有管理人员、工程技术人员、医疗专业人员、病案专业人员参加，负责组织电子病案管理现代化建设方案的实施，各种新设备和硬软件的选择、引进、开发和应用，以及有关组织协调、质量把关等。组建信息网络科室，在全院统一规划下组织实施，实现电子病案信息网络化管理。 三、抓好基础质量促进病案内在质量的提高 医院的基础工作既反映一个医院现有的管理水平，又直接影响医院未来的建设与发展。病案源于基础、体现基础，病案管理的发展与创新，必须要以扎实的基础工 作为前提。对病案的基础质量从医生、护士的基础工作抓起、对病案的环节质量实行谁主管谁负责，按规定的时限进度和填写内容要求认真完成、对病案的终末质量实行临床经管医生，主治医生，科主任、护士长的三级检查。医院质控科则对病案实施基础 环节 终末质量的全程监控。 基础工作包括工作的标准化、规范化、程序化等。制定标准和实现标准是一项基本建设，也是当前实现电子病案管理现代化的主要瓶颈。应用现代化信息技术，首要的是要求群体行为互相制约，围绕同一目标，应用 “ 统一语言 ” ，以实现电子信息资源的互换和共享。 病 案信息的标准化包括：病案质量标准、分类和编码标准、疾病诊断标准、索引种类及标准、报表格式标准、信息交换格式标准等，并要注意尽可能采用国际、国家已经统一的标准，如国际疾病分类（ ICD-10）、手术操作分类（ ICD-9-CM-3）、全国统一的病案首页。同时要建立规范化的病案管理流程，严格以岗位责任制为核心的规章制度，对有关设备的使用、管理、数据的采集、登录、传输和保护要定岗、定时、责任到人。 四、实施人才培养 二十一世纪将在全球范围内建成 “ 信息高速公路 ” 全面进人信息化社会，最迫切的是人才培养 。湖北省今年全面深化医药卫生计生改革，大力推进医疗卫生资源共享。病案管理的功能也要适应新形势的发展发生重大变化，即由传统的供求模式转为医院的信息 “ 中枢 ” ，这就要求病案管理人员必须全面的掌握专业知识、医学知识和多种边缘学科知识，熟悉计算机、光盘等高新技术的应用，懂得病案各种新载体的性能和安全保护技术，以期实现为医院教研和科学管理，为卫生管理的各种社会需求提供全面优质服务，并实现与世界病案管理接轨。 培养方法可以以在职学习为主，也可以组织病案管理人员进行脱产、半脱产培训，定期进行学术交流。并建议在医学 专业中设病案管理系，培养高层次的病案管理人员。同时还要培养引进即懂病案管理专业、又懂医学和计算机专业的复合型人才，以适应病案管理事业发展的需要。 计算机等先进设备，均属多元性的高新技术，它的应用具有交叉学科相互渗透的特点，并且从病案的形成、归档到转化为病案信息的输出，要经过各个环节，涉及方方面面，新技术的应用也将使原来的组织机构、工作流程、作业方式发生相应的变化，故在病案管理发展与创新的实施进程中，除对病案专业人员提出更高要求外，还需对全员包括医生、护士、医技、结算、机关管理人员等进行现代化意识和计算机等专业知识的培训。同时人员的素质培养也十分重要，要使大家由长期养成的已经习惯的作业方式转变为能在新的环境下进行工作需要一个从思想到行动的适应过程，即要有纪律的制约，更要进行严格的管理制度、业务技能培养训练，以保证全员协调一致，在实践中不断提高自己的技能，规范自己的行动。 五、拓宽渠道、充分发挥病案信息资源作用 创新服务方式，开发利用病案信息资源是病案工作者的重要任务。利用病案信息为管理层决策服务，病案是医疗业务信息资源来源，随着医院 HIS 系统的建立和网络系统的完善，病案中的有关数 据和资料经过计算机构成各类工作质量统计分析报表，如临床工作完成情况，药品比例，单病种质量分析，平均住院日，病床利用率，成本核算，经济管理等，便于医院管理层及时了解和掌握院内医疗工作动态，为领导计算医院经济效益，调整专科设置机构以及重大决策提供重要依据。利用病案资源，规范病案书写质量避免医疗纠纷发生，病案管理人员通过病案的回收、整理、录入、核查电子病历与纸质病历的内容是否一致，按时完善病历内容，避免许多医疗纠纷的发生。在病案规范化整理与信息收集的基础上整合病案信息资源，开展疾病检索，专题检索，综合查询、数据统 计分析等为内容的病案信息服务，增强服务效果，满足医院医、教、研多角度检索方式，有针对性提供多样化的病案资料。利用病案信息为社会服务，随着医疗体制的不断深化与改革，病案作为有效的法定凭证提供给利用者，满足利用者的需求。如我国医疗保险体制改革，医疗保险覆盖了城镇和新农合的病人，住院病案对医疗保险所起的法律依据性作用也越来越大。医保机构核查医疗费用合理使用和医保的规范用药，病案作为重要依据进行核查。另外病案还为各种原因引起的法律纠纷提供证据。为医疗调查，流行病学调查提供病案信息，为患者提供复印病案的