临床研究中的常见偏倚 中山大学 循证医学

临床研究中的常见偏倚 曹素梅 概念 当某一研究结果与它的真实值之间出现了某种差异，这种差异的现像及结果称为 偏倚 偏倚的本质属于系统误差 偏倚的类型 选择性偏倚 信息偏倚 混杂偏倚 选择性偏倚 此种偏倚产生在研究的设计阶段，是在选择研究对象时所出现的系统误差，主要是研究条件受限制或设计研究方案时失误所致。 入院率偏倚 (admission rate bias或称 Berkson bias ) 当暴露因素在住院与一般患者中的暴露频率不同时 ,如果选择入院的患者做研究对像 ,将歪曲暴露的真实情况 一般人群 曾在医院住院 6月以上者 骨及运动器官疾病 骨及运动器官疾病 呼吸 道疾 病 有 无 合计 有 无 合计 有 17 207 224 5 15 20 无 184 2376 2560 18 219 237 201 2583 2784 23 234 257 RR:1.06 4.06 有无呼吸道疾病时发生骨及运动器官疾病的机会比 避免入院率偏倚的最好办法就是从 一般人群 中取样本 可疑药物 临床疾病 比值比（ OR） P 以社区为基础 以医院为基础 水杨酸类 过敏 1.15 0.18 0.02 水杨酸类 疲乏 2.09 0.72 0.02 缓泻药 运动与骨骼系统疾病 1.53 5.07 0.06 缓泻药 关节炎类风湿病 1.48 5.00 0.01 两类调查对象估计药物与疾病关联强度的比较 现患病例 -新病例偏倚（ prevalence-incidence bias或 Neyman bias） 凡因现患病例与新病例的构成不同，只调查典型病例或者现患病例的暴露状态的改变，致使调查结果出现的系统误差都属于本类偏倚。 某地伴有或不伴有高胆固醇血症与冠心病的关系 病例对照研究 队列研究 冠心病 发病为冠心病 血胆固醇水平 有 无 合计 有 无 合计 高 38 34 72 85 462 547 正常 113 117 230 116 1511 1627 151 151 302 201 1973 2174 RR:1.16 RR:2.18 避免现患病例 -新病例偏倚的比较好的方法就是开展队列研究 检出征候偏倚（ detection signal bias 或 unmasking bias） 所谓检出征候偏倚是指当某一因素与某一疾病无因果联系，但因该因素能促使类似该病的症状或体征出现，因而具有该症状或体征的患者急于求医，结果接受检查的机会增多，使其中患该病的病人检出率被人为的提高，导致该因素与疾病的虚假联系的错误结论。 以出血疑肿瘤就诊病例 刮宫或子宫切除证实病例 子宫内膜癌 子宫内膜癌 服用雌激素 有 无 合计 有 无 合计 有 45 7 52 59 42 101 无 72 110 182 89 106 195 117 117 234 148 148 296 在同一医院的两研究显示绝经期妇女服用雌激素与子宫内膜癌的关系 OR:9.8 OR:1.7 时间效应偏倚 在病例对照研究中，往往选择症状比较明显的患者作为病例组，而一些未得到确诊的早期或临床前期的患者有可能被选入对照组内，由此产生系统误差 提高疾病的早期诊断水平，或者开展长时间的前瞻性研究，避免时间效应偏倚。 信息偏倚 无应答偏倚 在任何调查研究中，都存在着一部分研究对象不应答的问题。如果应答者与不应答者之间在暴露因素方面存在的差异，将导致研究结果出现系统误差。 回忆偏倚 是指被调查者在回忆以往的暴露状态时，记忆失真所造成的偏倚 诱导偏倚 是指调查者为了获得阳性的结论，有意或无意的诱使被调查者作出某一倾向性的回答。 为避免诱导偏倚最好采用 盲法 进行研究。 志愿者偏倚 来自特殊群体的志愿者，其心理因素与和躯体状况与非志愿者有差别，且对研究的依从性可能优于一般人群，以该类人群的样本作为研究对象所获得的结局会明显不同于非志愿者，由此影响结果的真实性。 在心肌梗死后的病例中，逐步体力锻炼与复发梗死的队列研究 类别 有复发 无复发 合计 新近从事体力劳动 重 7 59 66 轻 18 46 64 合计 25 105 130 RR=0.38 新近心肌梗死后的病例，耐力训练与复发关系的随机对照研究 类别 有复发 无复发 合计 随机参加耐力训练 是 28 359 387 否 21 345 366 合计 49 704 753 RR=1.26 混杂偏倚 在对疾病与某个暴露因素的联系做定量估计时，由于其它因子的影响，使得疾病与暴露因素之间联系的真实性被歪曲。这种歪曲联系真实性的作用成为混杂作用（ confounding effect） ,如此起到混杂作用的因子成为混杂因子（ confounding factor，简称 F）。 偏倚的控制方法 设计方案的选择 临床随机对照方案是最好的 其次是队列研究的设计方案 回顾性的病例对照研究 严格限制纳入标准 严格限制患者的纳入标准，明确研究的范围 盲法测定结果 盲法来衡量与测定结果是避免测量性偏倚的最有效的方法 混 杂 概念 在对疾病与某个暴露因素的联系做定量估计时 ， 由于其它因子的影响 ， 使得疾病与暴露因素之间联系的真实性被歪曲 。 这种歪曲联系真实性的作用称为 混杂作用（ confounding effect） ,如此起到混杂作用的因子成为 混杂因子（ confounding factor， 简称 F） 。 混杂因素必须具备的条件 混杂因素是一个外部因素 混杂因素是一个危险因素或通过其它危险因素间接作用 混杂因素与暴露因素间存在着一定的统计学联系 饮酒 高血压 心肌梗塞 冠心病 吸 烟 高血脂 乙肝病毒感染 肝癌 食黄曲霉毒素的食物 .混杂偏倚的性质 正混杂 负混杂 判断有无混杂偏倚的方法 根据专业知识提出研究中可能存在的混杂因素 人口统计学资料 如年龄、性别、职业、种族、文化水平、经济收入等 暴露因素以外的其它危险因素的作用 利用分层分析法进行判别 所谓分层分析就是按照可疑混杂因素的特征分为若干层，然后逐层进行分析 如果每层的效应值与分层前的效应值不相等。则这一分层因素为混杂因素。 防止混杂偏倚的方法 研究设计阶段 限制 匹配 分层抽样 单纯随机抽样 限制是指对研究对象的选择条件加以限制，从而排除混杂因素的作用。 为消除混杂因素的干扰，也可将可疑的混杂因素作为匹配的条件来选择各组的研究对象，从而使各组研究对象的特征均衡。 群体匹配 :指混杂因素在各组间的发生频度大致相同 个体匹配 :指按一个或数个混杂因素分层，为每个病例选择同层的对照。 分层抽样是指按照研究对象的特征分为若干层 ， 在每层中进行抽样 。 分层抽样适用于已知的混杂因素非常清楚的情况下 。 单纯随机抽样 适合于大样本的资料 。 随着每个组的样本数量增加 ， 通过随机抽样 ， 混杂因素在各组间分配得到均衡 。 分析阶段 分层分析 按混杂因素分层后，分别就暴露与疾病的联系作分析。使用分层分析法，可以评价各层中暴露与疾病的联系，也可以整体估计在分层排除混杂后 ,暴露与疾病的总体联系。 例 :1979年 Shadpiro等人调查了234例心肌梗塞 （ MI） 女病人 ，在入院前一个月使用口服避孕药（ OC） 的情况 ， 并同时调查了1742名对照 ， 结果如表 1。 表 1：近期使用口服避孕药与心肌梗塞的关系 OC使用 MI组 对照组 比值比 是 29 135 否 205 1607 OR=1.68 合计 234 1742 年龄 用 OC MI组 对照组 OR RF 25-29 是 4 62 7 2 4 3 否 2 224 30-34 是 9 33 8 9 5 3 否 12 390 35-39 是 4 26 1 5 0 9 否 33 330 40-44 是 6 9 3 7 2 2 否 65 362 45-49 是 6 5 3 9 2 3 否 63 301 合计 234 1742 表 2：按年龄分组近期口服避孕药与心肌梗塞的关系 OR=(aidi/ni)/(bici/n