小儿麻醉的基本问题.doc

小儿麻醉的基本问题(paediatrinc anesthesia-basicconsiderations)呼吸系统与成人比较，婴儿有以下特点： 头大、颈短、舌大，鼻腔通道狭窄，用鼻腔呼吸， 婴儿喉位置较高较前,处在环状软骨(颈34)水平最狭窄处。会厌呈U型，成45度角。隆突较宽，在胸2(T2)水平(成年人在胸4水平），主支气管成角两侧相等，出生时呼吸道有2122节，三岁时23节。出生时肺泡数目为成人的10%。胸壁顺应性，功能剩余气低。新生儿呼气末呼吸道关闭。闭气量大于功能剩余气量直到5岁。VQ不相配增加。由于肋骨呈水平状，肋间肌较软弱，腹部大，潮气量相对固定。肺泡每分钟通气量由于呼吸频率增加而增加，而潮气量却不增加。新生儿呼吸频率每分钟约32次，113岁之间可根据24(年龄2)minl计算而得，呼吸周期是窦状的，没有呼气暂停间隙。氧耗量相对的高成年人3ml(kgmin)，新生儿6ml(kgmin)，刚出生时动脉血氧分压(Pa02)和CO2分压(PaCO2)都低。心血管系统出生时肺血管阻力明显下降，空气充满肺泡起到机械支撑血管作用，肺泡02张力升高；肺血管张力却下降。流进左心房血增加，使房间隔卵圆孔关闭。经胎盘(大的低阻力血管)血流停止，使全身血管阻力增高。与这情况相配合的，是肺血管阻力下降，使血反过来流经动脉导管(左向右)，结果局部Pa02升高，使动脉导管壁肌肉收缩，发生功能性关闭（但非永久性的），由于肺血管阻力易变性，缺氧或酸中毒可使新生儿循环暂时复原。 新生儿血量约85mlkg，若出血量10，就应当开始输血。 出生时血红蛋白约18MG/1OOml，三个月后降至lOMG/lOOml。 小儿脉率高，血压低(二岁时脉搏110次分，血压为9555mmHg)，窦性心律不齐是常有的，所有其他不规律的心律是不正常的，他们有很大百分数非收缩心肌(约60，而成年人为30)。心排出量随年龄增加而增加，而不是每次心排出量增加。由于新生儿右心室壁厚，要到6个月年龄时，左右心室厚度才相等。而后左心室变得较厚。神经系统出生后第一年髓鞘还未完全形成。出生时对针刺无反应，二周时有散播，三个月时有退缩现象。氟烷的MAC从成人的0.75增加到新生儿的087。婴儿期为120，这可能是由于中枢神经发育还未成熟。但新生儿亦有高水平的内啡呔(endorphins)和脑素(encephalin)(成人的34倍)。麻醉性镇痛剂易抑制CO2对通气的反应，肌注可待因(1MG/KG有安全的镇痛作用。 通气的控制发生改变，周期性呼吸及睡眠无呼吸发生率增加。交感神经对出血反应减弱。在出生头4周，神经肌肉接头发育还不成熟，因此对非去极化肌松剂敏感。肾系统出生时细胞外液量增加(为体重的40，而成年人为30%)，许多药的容量分布增加(如琥珀胆碱)。肾功能没有完全成熟，到第一个月可成熟到80，新生儿不能处理大量液体或钠负荷。出生第一周液体需要量低.以后体重在10kg以下,液体需要量升到4ml/（kg.h）,每天需要量可根据以下公式计算: 体重 每天需要量到10kg 100ml（kg.d)10-20kg 1000ml+50体重(kg)-10 ml/(kg.d)20-30kg 1500ml+20体重(kg)-20 ml/(kg.d)电解质需要是钠23mmol(kgd)，钾12mmol/（kg.d）.温度婴儿体表面积体重比率高，头部所占体表比重大，如果儿童头部暴露容易丢失热量。他们对低温反应不成熟（不能寒战,血管收缩能力差)。他们在紫色脂肪产生热量，因而增加氧需要量。 足月婴儿能应付小的温度改变，但未足月婴儿需要放在恒温室里。在临界温度以下，裸着的人不能保持他的体温。成年人临界温度是6，而足月婴儿则是23。 禁食勺血糖一岁以下婴儿手术前禁食及手术后重新开始喂食延缓，可引起严重的低血糖。健康的1-5岁小儿，停止喂食8小时，能够维持正常的葡萄糖内环境平衡状态。小儿麻醉实际工作中应考虑的问题 小儿麻醉的安全是基于清楚的了解基本问题所在。新生儿及较大小儿手术应在特殊中心做。 问题 (1)体形大小需要不同规格的器械，如小于20kg儿童，需要用小儿呼吸系统。这种器具小儿麻醉医师偶尔用它，会感到不熟悉。 (2)代谢小儿代谢率较高及呼吸生理不够成熟，使缺02和氧不饱和容易发生。 (3)体内平衡机制比较不能耐受情况的变化(如温度和葡萄糖)。 麻醉处理 估计及手术前用药婴儿情况的估计应包括会见其父母，因为他们可能会感到失去孩子的恐惧和得不到帮助。向他们说明你的计划及请他们在麻醉诱导时和孩子在一起，较大孩子亦会害怕与父母分离，亦会感到痛苦，甚至就要死亡。 一岁以下小儿，手术前用阿托品，使口咽部不分泌唾液，保持干燥及减小心动过缓发生。较大儿童需要给镇静或镇痛剂。静脉穿刺前，皮肤涂上局部麻药霜，以减轻疼痛。 麻醉引导用药的剂量包括可能要用的急救药，都应在麻醉开始前计算好，血容量估计好，要注意出血量，10，才开始输血。麻醉诱导在静脉或吸人气体间选择。但适当的输液通道必须在手术开始前建立。 清醒插管只可用于有特殊适应证的新生儿(如气管食管瘘等)。 全身麻醉及区域局部浸润麻醉相结合，可减少手术对阿片类的需要量：非阿片类镇痛如醋氨酚(paracetamol)或二氯胺苯乙酸(diclofenac)栓剂=1-2kg(kgd)。一岁以上小儿，分成数剂用)可考虑应用。 用心前区或食管听诊器监测呼吸和心率，温度要在鼻咽部、食管或直肠监测。呼吸频率快，潮气量小，需要用短的取气样管从气插管内取出呼气样品进行检查。 不用带套囊的插管，插入后许可有少量的漏气，这就可以避免拔管后发生喘鸣声。细心地把导管固定好，连接处很重要。气管插管和呼吸系统移动，可引起呼吸道损伤、导管压扁或不适当的插人支气内。 小儿体重超过20kg，就不需要特殊呼吸系统。较小儿童，特别是新生儿和婴儿，必须用内部阻力低及死腔小的呼吸系统。JacksonRees改进的AyresT型管，就是这种系统。它没有活瓣，阻力小正压通气时需要新鲜气流量200mlkg，最小气流量为3Lmin。自主呼吸时新鲜气流量应该是每分钟通气量三倍。每分钟通气量约为100ml/kg+1L。这系统的缺点是换气较为困难及所用的新鲜气是凉的和未经湿化的。 应该保持一定的温度和湿度，手术室温度要提高一些，小儿用棉被裹好，特别是头部要盖好(戴帽子)，小婴儿要在放射线暖罩下进行麻醉，小儿应放在恒温热水垫上。手术时所用液体如备皮用的液体，冲洗体腔的液体要温的，静脉输液管子要经过温水盆。呼吸系统中应接上热和潮湿的交换设施。但这些可能会增加呼吸死腔。 细心衡量体液平衡，包括准确的称量带血纱布。纱布纱垫要常更换和称量，因为它挥发和干燥得快，会使丢失液体估计过低。静脉输液应根据手术前液体情况包括是否有饥饿，围手术期丢失和手术后需要。婴儿晶体液要用浓度低的盐液。因为肾发育不成熟，不能耐受大量溶质的负担。手术结束，要使神经肌肉阻滞恢复，及清醒后拔管。手术后氧供给直到小儿完全清醒，才能够回到母亲身边，尽快开始经口喂养。有用的公式一岁以内小儿使用插管大小 年龄(月) 内径(mm) 长度 (cm) 0-3 3.0-3.5 10 3-6 3.5 11 6-12 4.0 12 一岁以后插管大小(mm)=年龄4+4.0插管长度(cm)=年龄2+12出生时体重(足月)=3-4kg1-8岁体重=年龄乘2+8kg 小儿全麻用药的要点以下，择其常用的全麻用药，加以说明：(1)异氟醚或安氟醚的应用注意点，是如同时应用肌松剂，肌松剂用量须减少。哮喘病儿，宜选安氟醚o血容量不足，异氟醚易致血压下降。癫痫，不宜选用安氟醚。（2）氯胺酮的应用，须重视：大剂量氯胺酮，喉反射有进行性抑制对麻醉不安全。饱食病儿不用。不足6足月的病儿，应用氯胺酮易致呼吸抑制。较大儿童，亦应警惕缺氧的发生。休克病儿，应用氯胺酮后的血压变化，并非都能上升；有的小儿反有明显下降，使休克增重，应有准备。恶心、呕吐的发生率较高(33-44)。清醒迟缓，且在清醒过程中，容易发生躁动、不安。术后可能发生幻觉、恶梦，尤其较大儿童，容易出现。须用适量安定口服以治疗。(3)肌松剂的选用：司可林，即使新生儿，亦无抗药表现。其药量，按体表面积计算较为合适：40mg/m2。若按体重计算司可林用量，则肌肉松弛剂效果往往与年龄成反比。司可林用后，易出现心率减慢(肌肉注射则无此种改变)，故术前须用阿托品作预防。此外，对严重烧伤、创伤或截瘫小儿，禁用司可林，以防血钾过高，致生意外。司可林增加胃内压，较成人为轻(小儿一般仅增至0.392kPa即lcmH20)。卡肌宁，静脉注入用量：0.3-06mg/kg，注入后1-2min起效，即可作气管插管。作用持续1535min。此药无心血管不良反应，即使加大剂量、用后亦无组织胺大量释放之弊。适用于肝、肾功能不良及心脏病患儿。维库溴胺(vecuronium即万可罗宁)，肌松效果为潘可罗宁的1.5倍；起效则仅为潘可罗宁的1/31/2。此药无心血管副作用。肾功能不全病儿，可用此种肌松剂。潘可罗宁：按体重kg计量，应用同成人。作小儿吸入麻醉及控制呼吸,应选用的呼吸器须根据小儿体重选用（1）体重15KG，可用成人麻醉机作闭式麻醉。但须注意：小儿应作控制呼吸,不宜存在自主呼吸,以免发生缺氧、重复吸入及高碳酸血症。麻醉机上的蛇形呼吸管，须改小儿专用的管道；呼吸贮气囊亦应改为小号(容量750ml)。 （2）体重36个月术前8h可进奶；术前3h可饮糖水 自禁食后小儿每小时的需液量，按体重(KG)计算： 体重不足10kG，每小时需液量(ML)为 4xkg。 10-20kg:每小时需要量（ML）之计算：（2xKG）+20。 小于20KG：每小时需液量（ML）之计算：40+KG将上述每小时需液量X禁食至进手术室的小时数，即为禁食期间的应补液量（ML），对小儿，此补液量应在进手术后3h内补给，其分配：第1小时：补充1/2补液量第2小时：各补充1/4液量一般补充5葡萄糖液，或5%葡萄糖与生理盐水的配制液（各1/2，或用1/3生理盐水及2/3葡萄糖液）。（2）第二方面为生理至低需液量：其计算方法及输用液体，与上相同。所得每小时需液量，应在1h内输给。计算须从进手术室后才开始。（3）第三方面 此液丢失有限，一般不计。但硬膜外麻醉致麻痹区血管扩张，可能影响循环血量，根据血压或中心静脉压补液一般补充乳酸令格液。(4）第四方面手术造成的失液：由于术创伤引起组织水肿、体液积存于第3间隙，此量的估计视手术种类而异： 体表手术：2ml/kg。 一般手术：2ml/kg。 中等手术，4ml/kg。 大手术，6ml/kg。 腹内大手术，最高达15ml/kg。可补用乳酸令格液，但为补充热量，可在输液开始，先输入5葡萄糖乳酸令格液250500ml，之后即可输用乳