血常规和C反应蛋白检测的临床意义

C 反应蛋白检测的临床应用CRP 的发现与结构 1930年由 Tillet和 Francis发现 一种能在 Ca2+存在时 与肺炎链球菌的荚膜 C多糖结合 的蛋白质 1941年， Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后 /健康人血清中没有这种物质） 结构对称的盘状五聚体 ，归于五聚素家族 由 5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成 每个单体 每个含 206个氨基酸残基（ 相对分子质量 23017）C 反应蛋白 （ c-reactive protein ， CRP）CRP的合成及分布 合成 ：由肝细胞在 IL-6、 IL-2、 TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生 分布 ：不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出CRP 的动力学 分子量约为 115 KD 在感染发生后 46h开始升高，增加 1倍 /8h 36-50 h达到高峰，比正常值可高 100-1000% CRP的水平和 持续时间与感染的程度呈正相关 半衰期短 (4 7h)，炎症消除后急速下降， 3-7d可恢复正常 ESR的升高和恢复滞后于 CRP灵敏的急性时相反应蛋白 Erythrocyte sedimentation rate (ESR)红细胞沉降率 （ 血沉 ） CRP的生理功能阻滞过氧化物释放激活补体增强 NK细胞活力促凝血IL-1r合成增加抗肿瘤效应与 LDL结合清除染色质抑制组织蛋白酶等趋向性血红素凝集增加抑制血小板聚集阻滞巨噬细胞活性对细菌 /细胞的调理作用u 结合磷酸胆碱u 激活补体u 结合细胞受体超敏 CRP (hsCRP) 以往 CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在 3 5mg/L以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险 近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为 0.0050.10mg/L），这些方法所进行测定的CRP称为超敏 C反应蛋白（ high-sensitivity C-reactive protein， hsCRP） 由于检测技术的发展，现在有些检测方法可以一次检测涵盖 hsCRP和常规 CRP的检测线性，如：免疫荧光方法，检测线性： 0.5-200mg/L；可满足临床对新生儿、儿童、成人的感染性疾病的鉴别诊断、监测、抗生素合理应用、心血管疾病危险评估等多种需求 ，保证检测系统的结果稳定性和精确度。全程 CRP（含常规 CRP 、 hsCRP）常规 CRP、 hsCRP 、全程 CRP的区别0.5 5mg/L hsCRP （准确的检测低水平的 CRP和微小变化，更敏感）hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展5 160mg/L 常规 CRP（低水平区灵敏度较差） 主要 用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤 (如外科手术后 ) 及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断0.5 200mg/L 全程 CRP=hsCRP+常规 CRP（增强了临床高 CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）CRP的临床应用CRP与疾病的活动性及检测的临床意义CRP与疾病的活动性 CRP检测的临床意义1. CRP升高见于感染、炎症、心梗、手术和创伤 当组织损伤或急性感染数小时后即可明显上升（ 100-1000%） 在细菌感染时显著性增高，而病毒感染时增高不明显（正常或轻度升高） 高敏 C反应蛋白水平高的人患心血管病的风险较高，反之则低 2. 当感染得到控制、创伤消失时迅速下降 炎症恢复期，在 24h内可下降约 50%，此反应不受放疗、化疗、抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的影响 手术第 2天达高峰， 5 7d后恢复正常。恢复时间因手术部位、组织损伤程度而异3. CRP水平和持续时间与病理状态呈正相关 不受病人的个体差异、机体状态、机体急性应激反应的影响1. 鉴别细菌或病毒感染（首选指标）2. 监测病情3. 监控感染4. 抗生素疗效观察，指导和监测治疗5. 心血管病的风险评估杨惠元， C反应蛋白检测的临床应用，检验医学与临床 ,2010,7（ 2） :193 194CRP的临床 应用1. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标建议：血常规建议：血常规 +CRPCRP的临床 应用2. 监控病情变化及术后感染监控病情变化及术后感染 当手术后伴有细菌感染，高值 CRP会持续存在。连续定量地检测 CRP比只在某一个时间点测定更有意义 期望值： 术后 2 3天：250 350mg/l 术后 5 7天： 100mg/l白血病病人并发感染CRP的临床应用4. 用于器官移植用于器官移植 早期排异反应：早期排异反应： 器官移植后，器官移植后， CRP 是一个很有用的监测是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前指标。在器官移植后的前 3d ， CRP 升高，然后开始下降升高，然后开始下降，如，如 CRP 浓度不降，可怀疑存在早期排异反应浓度不降，可怀疑存在早期排异反应 CRP 基础浓度：基础浓度： 推荐移植术前测量每个患者的推荐移植术前测量每个患者的 CRP 基础基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考浓度，作为移植后确定排异反应的参考建议：建议： CRP 器官移植器官移植上呼吸道感染时的 CRP变化正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎5. CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用下呼吸道感染时的 CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎5. CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用部分病毒感染时的 CRP变化流感病毒 A 或 B 无并发症流感病毒 A 或 B 并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染5. CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用5. CRP 在呼吸道感染中的变化一般 :例外 : 下呼吸道感染时 CRP 水平较上呼吸道感染高 细菌性呼吸道感染 CRP 较病毒性呼吸道感染高 , 鉴别肺炎和支气管炎鉴别肺炎和支气管炎 ： 急性支气管炎多源于病毒急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致感染，很少导致 CRP 浓度显著升高，减少对非细浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗菌性急性支气管炎作抗生素治疗 某些病毒感染时 CRP可较高 EB病毒 腺病毒 细小 病毒CRP的临床应用建议：建议： CRP 呼吸科呼吸科6. 脑膜炎脑膜炎 脑脊液中的脑脊液中的 CRP量要远远低于血清量要远远低于血清 。细菌性。细菌性脑膜炎经积极治疗后，脑膜炎经积极治疗后， CRP在几天内迅速下降在几天内迅速下降， CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查对治疗的反应要优于其它辅助检查 CRP的临床应用建议：建议： CRP 神经内科神经内科7. 尿路感染尿路感染 CRP 浓度大于浓度大于 100140mg/ L提示存在细提示存在细菌性肾盂肾炎菌性肾盂肾炎无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP的临床应用建议：建议： CRP 泌尿外科泌尿外科CRP浓度 的解释 在儿科感染疾病时 25mg/L细菌感染 新生儿感染分界值为 2mg/L 浓度下降治疗有效，病情好转常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性： CRP WBC ESRC-反应蛋白（ CRP） 白细胞（ WBC） 血沉（ ESR）对急性炎症的反应出现升高、消退时间CRP浓度在炎症进程开始后 4 6h明显上升； 36h 50h达高峰（可为正常值的 100倍1000倍），当感染被控制后血的 CRP水平迅速下降wbc升高较慢， 在炎症早期WBC不如 CRP出现的快； 治疗后变化缓慢 * 一般 2 3d才开始升高 ,有效治疗后 ,血沉几周后仍不降至正常影响因素 不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响 ,解热镇痛药、抗生素均可使 WBC降低易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响相关疾病的活动性（细菌感染）CRP量的动态变化能反应疾病的活动性 * 在细菌感染时增高 ,而病毒感染时不增高 升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关 不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响 ,直到炎症吸收 CRP才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的活动性 * WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限； 部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高， WBC计数及分类指数变化不显著无相关性间接测量纤维蛋白的水平 ,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大 ,因而对其正常结果的制定受到影响细菌或病毒感染鉴别 能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）血培养：至少需要 48h，结果滞后，且阳性率低，标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症*林晓 .小儿感染性疾病血清 crp测定的意义 .中国实验诊断学， 2005， 1： 78. 194与细菌感染相关指标的 ROC曲线ROC for variables associated with bacterial infectionCRPWBCGRACRP比 WBC、 GRA在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥， 何时军， 钱彩，等 . C反应蛋白在预测细菌感染中的作用 . 中华急诊医学杂志 , 2007， 16(3):295 298AUC 诊断细菌感染能力参考线 RL中性粒细胞 (GRA)百分比 0.564 意义不大白细胞计数 (WBC) 0.670 低度c反应蛋白（ CRP） 0.767 中度 CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测治疗的反应及术后监测 快速定量测定快速定量测定 CRP， 可快速指导临床用药，可快速指导临床用药， 避免避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素用抗生素全程 CRP的快速检测常用 CRP检测方法学对比比较项目 金标定量 免疫比浊 化学发光 荧光免疫是否定量 半定量 定量 定量 定量分析速度 快 慢 慢 快敏感度 低 较高 高 较高操作简便性 简单 复杂 复杂 简单仪器配置要求 小型仪器（ POCT) 大中仪器 大型仪器 小型仪器（ POCT)人员培训程度 低 高 高 低飞测 全程 CRP 的临床价值范围mg/L灵敏度mg/L 感染性疾病 心血管疾病危险评估新生儿 儿童 成人 成人常规 CRP 5 160 1 hsCRP 0.5 5 0.1 全程 CRP 0.5 200 0.1 飞测 全程 CRP1.一卡双项：包含 hsCRP和常规 CRP的检测范围2. 更准确的检测 低水平的 CRP： 检测低限为 0.5mg/L3. 更敏感的检测 CRP微小变化： 检测灵敏度为 0.1mg/L4. 应用更广：全量程 0.5 200mg/L提示局灶性细菌感染新生儿感染心血管疾病：低危险性心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗提示细菌或者病毒感染常为细菌感染，病毒感染不常见提示细菌感染，可排除病毒感染病程大于 6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除提示病毒感染抗生素治疗时 CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查飞测 全程 CRP临床应用建议提示败血症成人儿童新生儿血常规及其临床意义血液的一般检查（血常规检查）是对血液中的有形成分 （红细胞、白细胞和血小板 )的数量和质量进行检测。包括全血细胞计数和白细胞的分类计数。CBC+DF+Ret 一 、 红细胞计数 （ Red Blood Cell Count ,RBC及血红蛋白 （ Hemoglobin Concentration,Hb） 测定：红细胞检查定义：RBC指单位体积（每升）血液内的红细胞数量。Hb指单位体积血液中所含血红蛋白的量。方法：（ 1） 红细胞计数手工法 ：取样 稀释 计数 计算 仪器法： 阻抗分析或激光分析 （一）概述（ 2）血红蛋白测定氰化高铁血红蛋白法（ HiCN法）：取样 加转化液（溶血、转化） 比色血液在血红蛋白转化液中溶血后，除 SHb外各血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，再与 CN-结合生成稳定的棕红色氰化高铁血红蛋白，通过比色根据吸光度得血红蛋白的浓度。3.参考值： RBC Hb成年男性（ 4.0-5.5） 10 12/L （ 120-160） g/L成年女性（ 3.5-5.0） 10 12/L （ 110-150） g/L初生儿 （ 6.0-7.0） 10 12/L （ 170-200） g/L （二）临床意义： （多 RBC和 Hb一同观察）1 影响因素： 全身血液容量 全身血浆容量2. 生理变化： 年龄及性别 精神因素 剧烈体力劳动或运动 生理性贫血新生儿： 红细胞明显增高、两周后下降， 6-7岁最低男性： 25岁 -35岁达高峰女性： 13岁 -15岁达高值， 21岁 -35岁低水平，以后渐渐增高 3病理变化：增多：Male RBC 6.01012/L Hb 170g/LFemale RBC 5.51012/L Hb 160g/L相对增多（脱水血液浓缩）绝对增多 （ polycythemia）继发性（ 血中红细胞生成素增多 ）原发性 （ polycythemia vera）（骨髓增生性疾病）红细胞生成素代偿性增加：生理性：新生儿 高原居民 病理性： 严重慢性心、肺疾患；携氧能力低的异常血红蛋白病红细胞生成素非代偿性增加：某些肿瘤或肾脏疾患减少： 贫血由于各种原因引起的全身血循环中红细胞总数、血红蛋白和红细胞比积减少，低于该地区、该年龄及性别组的参考范围低限时称贫血。 110g/L 90g/L 60g/L 30g/L 轻度 中度 重度 极重度 贫血分类（病因和发病机制）一、 红细胞和血红蛋白生成不足(1)造血物质缺乏：如缺铁性贫血 (铁缺乏 )、巨幼细胞贫血 (维生素 B12、叶酸缺乏 )、维生素 B6缺乏性贫血、铜缺乏、维生素 C缺乏、蛋白质缺乏等。(2)骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血(3)其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病所致贫血，铅中毒，癌症性贫血等。 二、 溶血性贫血 (1)红细胞内在异常： 红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等； 红细胞酶缺乏：如葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 (G-6-PD)缺乏、丙酮酸激酶 (PK)缺乏症等； 血红蛋白合成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等。(2)红细胞外在因素： 免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等； 非免疫因素：如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。三、 红细胞丢失（失血）包括急性失血和慢性失血引起的贫血。红细胞形态 :二、红细胞比积（ hematocrit Hct/ PCV）：定义：单位体积血液中红细胞占的体积比例（ L/L）。方法：手工法（微量高速离心法）仪器法（阻抗法）参考值：微量法 男性 0.420.52 女性 0.370.48仪器法 男性 0.400.52 女性 0.370.48 临床意义：常用来诊断贫血并判断其严重程度，结合有关指数变化可推断贫血病因，并对贫血进行分类。 增高绝对增加相对增加 降低贫血 三、红细胞平均指数 (MCV、 MCH、 MCHC)：1. 概述：平均红细胞体积（ mean corpuscular volume, MCV）定义：平均每个红细胞的体积。以飞升（ fl）为单位。Hct1000 MCV =RBC 参考值：手工法 8092fl 仪器法 80100fl 平均红细胞血红蛋白含量（ mean corpuscular hemoglobin， MCH）定 义 ：平均每个 红细 胞内含血 红 蛋白量。以皮克（ pg） 为单 位 。MCH = Hb/RBC参考 值 ：手工法 2731pg 仪 器法 2734 pg 平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration MCHC） 定义：单位容积红细胞的平均血红蛋白浓度。 MCHC = 参考值： 320-360g/LHbHct 2临床意义： MCV、 MCH、 MCHC可从不同侧面反映红细胞的病理变化。有利于分析病人红细胞形态特征，进行 贫血分类 、诊断和鉴别诊断。 不同病因引起的贫血，可使红细胞产生形态的变化。反之，如果用实验的手段检查红细胞形态特点可协助临床寻找病因，为治疗提供依据。贫血的形态学分类 病因正常细胞性 大细胞性小细胞低色素性 小细胞正色素性再障、急性失血、骨髓病性贫血等巨幼细胞性贫血缺铁性贫血、地中海性贫血等慢性疾病引起的贫血 四、红细胞体积分布宽度（ RBC Distribution Width， RDW） ： 1. 概述 ： 红细胞体积分布宽度是由血液分析仪测量获得的反映周围血红细胞体积异质性的参数，是反映红细胞大小均一程度的客观指标。（以变异系数或标准差表示）2. 临床意义： 与 MCV结合进行 贫血分类 ：这种分类法更能反映贫血的病理变化，对贫血的鉴别诊断有一定的价值。 诊断缺铁性贫血： IDA的病人 95%以上 RDW增高，可与 - 珠蛋白生成障碍性贫血（ 88%RDW正常）鉴别。贫血类型 常见疾病大细胞均一性 部分再障大细胞不均一性 巨幼细胞性贫血正细胞均一性 急性失血正细胞不均一性 再障、部分溶贫小细胞均一性 地中海贫血小细胞不均一性 缺铁性贫血 白细胞检查一、白细胞计数（ White Blood Cell count，WBC）及白细胞分类计数（ Differential Count， DC） 1定义：WBC 测定单位体积血液中各种白细胞的总数。DC 测定各类白细胞在白细胞中所占的比例。 2. 参考值范围：WBC 成人 (4.010.0） 109/L新生儿 (15.020.0) 109/L6个 月 2岁 (11.012.0) 109/LDC percent（ %） Absolute value（ 109/L） 二、白细胞计数及分类计数的临床意义：1白细胞数量的变化：（ 1）生理变化：年龄 、时间、环境、身体状况等（ 2）病理变化：Leukopenia Leukophilia主要受中性粒细胞等各类细胞数量的影响1）中性粒细胞增多 （ neutrophilia） ：急性感染或炎症 严重的组织损伤或坏死急性溶血、急性失血急性中毒恶性肿瘤 反应性： 异常增生性： 白血病骨髓增殖性疾病2）中性粒细胞减少（ neutropenia）： 感染 血液系统疾病 理化损伤 单核 -吞噬细胞系统功能亢进 自身免疫性疾病 嗜酸性粒细胞增多（ eosinophilia）： 过敏性疾病 寄生虫病 皮肤病 血液病及某些恶性肿瘤减少 : 嗜碱性粒细胞增多（ basophilia）：血液病及某些恶性肿瘤、 过敏性疾病 淋巴细胞1） 增多（ lymphocytosis）： 感