急性缺血性卒中强化早期

强化早期 稳妥救急急性缺血性卒中规范化他汀治疗方案,急性缺血性卒中是常见的脑血管病急症,2014中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57,急性缺血性卒中（急性脑梗死）非常常见，约占全部卒中的60%-80%急性期的时间划分一般指发病后2周内,急性缺血性卒中约占全部卒中的比例,急性缺血性卒中患者具有较高的死亡率和致残率,Wang Z, et al. PLoS One. 2013;8(2): e56459,中国国家卒中注册研究（CNSR研究）连续纳入了2007年9月至2008年8月期间因急性缺血性卒中住院治疗的12415例患者，其中11560例患者随访至一年。观察卒中后的第3、6和12个月患者的临床特征和结局（包括死亡，复发和残疾）,国内外各大指南纵览：核心理念一致聚焦 规范化他汀治疗,2014中国急性缺血性卒中诊治指南3,2015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南5,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南1,2014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南4,2013他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识2,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组. 中国卒中杂志.2013;8(7):565-752014中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-572014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南. 中华神经科杂志, 2015; 48(5):356-612015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南. 中国卒中杂志.2015;10(7):590-606,发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期应继续他汀治疗,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-9472014中国急性缺血性卒中诊疗指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-572015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南. 中国卒中杂志.2015;10(7):590-606,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南,2014中国急性缺血性卒中诊疗指南,2015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南,起病前接受过他汀治疗患者：2007年Neurology 亦是2013 AHA/ASA急性缺血性卒中指南相关推荐的循证基础1,2,干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀；第4天开始全部患者均接受阿托伐他汀20mg持续治疗主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）次要终点： 早期神经功能缺损(END)及第47天梗死灶体积,研究设计：,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947,起病前接受过他汀治疗：卒中后90天mRS*2分的患者比例： 阿托伐他汀组为39%，停用他汀组为60%,主要终点：起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d组卒中后90天mRS2分的患者比例为：39%，停用他汀组为：60% ，P=0.043。校正OR值为4.66，停用他汀组死亡和功能残疾风险增加至4.66倍1,校正OR 4.66 95%CI (1.46, 14.91),P=0.043,*mRS评分2：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-重度残疾；5-严重残疾,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10王拥军. 血管神经病学. 第一版,早期神经功能缺损发生率：阿托伐他汀组为20.9%， 停用他汀组为65.2%,OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63),次要终点：起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d组患者早期神经功能缺损（END）*发生率为：20.9%，停用他汀组为：65.2%，P0.0001，校正OR值为8.67，停用他汀组END发生风险增加至8.67倍,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10,P0.0001,*早期神经功能缺损 (Early Neurological Deterioration, END)：在患者入院后48小时内，NIHSS 评分增加 4分。,梗死灶体积：阿托伐他汀组为26ml, 停用他汀组为74ml,次要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，患者梗死灶体积&为26ml(中位数），而停用他汀组为74ml, P=0.002 （校正年龄等因素：停用他汀组患者平均梗死灶体积增加37.63ml，P0.001),卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）,对照组(未使用他汀)N=126,停用他汀组N=46,立即使用阿托伐他汀组N=43,Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10,*,梗死灶体积中位数53ml（14,117）,&梗死灶体积：患者在卒中症状发作第4-7天行头颅CT检查，研究人员对CT结果进行追踪评估,卒中发生前未服用他汀的患者, 卒中发生后建议早期启动他汀治疗,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组. 中国卒中杂志.2013;8(7):565-75,2013他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识,在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后应继续服用他汀治疗（类推荐，B级证据）；卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他汀治疗（类推荐，C级证据）,回顾性队列研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性,既往未接受过他汀治疗：卒中患者1年死亡率启动他汀组为19.4% ，未启动他汀组为33.8%,Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54,P0.001,HR: 0.5595%CI: 0.50-0.61，P0.001,*启动他汀组是指住院前未启动，但住院期间启动他汀治疗的患者。*未启动他汀组是指住院前及住院期间均未启动他汀治疗的。,n=3013,n=5911,*,*,无论入院前是否接受他汀治疗，入院后早期启动他汀治疗，死亡风险更低,Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54,回顾性队列研究结果显示，无论入院前是否接受他汀治疗，与第2天和第3天或以上接受他汀治疗的患者相比，入院后第1天启动他汀治疗的死亡风险更低,再次使用他汀的时间,服用他汀*60mg/d组的患者1年死亡风险低,Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54,生存概率,入院前使用他汀,卒中后天数,生存概率,入院前和院内均使用他汀,卒中后天数,未使用他汀(n=8940),60mg/d(n=3094),60mg/d(n=655),组间趋势比较：P 0.001,组间趋势比较：P 0.001,未使用他汀(n=5911),60mg/d(n=2154),60mg/d(n=549),回顾性队列研究结果显示：与入院前未使用他汀组相比，入院前服用他汀60mg/d ，60mg/d 的1年死亡的调整风险比分别为：0.89(0.82-0.97), 0.65(0.54-0.79）, 组间趋势比较：P 0.001与入院前和院内未服用他汀组相比，入院前和院内服用他汀60mg/d ，60mg/d 的1年死亡的调整风险比分别为：0.60(0.54-0.67)，0.43(0.34-0.53）, 组间趋势比较：P 0.001。,*患者服用的他汀类药物包括洛伐他汀（76.5%），辛伐他汀（19.6%）和其他他汀（3.9%）,本页中：患者服用的他汀类药物包括洛伐他汀（76.5%），辛伐他汀（19.6%）和其他他汀（3.9%）由于文中没有明确指明他汀，用高强度来替换60mg/d医学上审批可能通不过，故没有替换。,我国血管内治疗指南：对于接受血管内治疗患者，尽早启动高强度他汀治疗,“行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。若病前服用他汀的患者，围手术期需继续服用；若未服用他汀，建议即刻启动他汀。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，给予强化他汀类药物或联合治疗”,2014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南. 中华神经科杂志. 2015;48(5):356-612015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南. 中国卒中杂志.2015;10(7):590-606,对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（类推荐，A级证据）。,血管再通治疗患者（IV、IA#）：3个月mRS 0-1分的患者比例，第1天启动他汀组为42.2%， 未启动他汀组为22.4%,1. Kang J, et al. BMC Neurology. 2015 Jul 30;15:1222. 王拥军. 血管神经病学.第一版,3个月mRS 0-1分的患者比例（%）,# IV：静脉溶栓；IA：动脉溶栓,一项基于前瞻性卒中登记研究数据库进行的回顾性观察研究，连续纳入337例接受血管再通治疗（包括静脉溶栓：IV和动脉溶栓：IA）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治疗，根据血管再通治疗后他汀启动时间，分为D1（第1天），D2 （第2天），D3 （3天及以后）, 和未启动他汀组（NU)。评估早期他汀治疗对于临床结局的影响（使用mRS评分*）1,启动他汀,未启动他汀,*mRS评分2：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-重度残疾；5-严重残疾,组间趋势比较：P=0.002,静脉溶栓患者：3个月时mRS 0-2分的比例使用他汀组为70.1%，未使用他汀组为52.5%,Cappellari M, et al. Neurology. 2013 Feb 12;80(7):655-61王拥军. 血管神经病学.第一版,患者比例（%）,P0.001,P=0.006,P=0.003,7天时NIHSS*较基线时降低4分或NIHSS=0,68%,43%,7天时NIHSS*较基线时降低8分或NIHSS=0,3个月mRS 0-2分,回顾性多中心研究，前瞻性地收集2072名使用静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的数据，839名接受他汀治疗：其中62.2%(n=522)使用阿托伐他汀，评估对于接受溶栓的急性缺血性卒中患者，他汀治疗对于临床结局的影响1,*NIHSS2：美国国立卫生研究院卒中量表，用于卒中患者神经功能缺损评分。分值越高，神经功能缺损越严重,63%,1.68(1.26-2.25),1.43(1.11-1.85),1.63(1.18-2.26),静脉溶栓患者： 7天时NIHSS*较基线时降低8分或NIHSS=0与高强度阿托伐他汀相关（OR：1.52，P=0.032）1,*NIHSS2：美国国立卫生研究院卒中量表，用于卒中患者神经功能缺损评分。分值越高，神经功能缺损越严重,Cappellari M, et al. Neurology. 2013 Feb 12;80(7):655-61王拥军. 血管神经病学.第一版,LDL-C极低水平的急性缺血性卒中患者：使用他汀组1年死亡率为8.4%，未使用他汀组为20%,研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库1018例入院时LDL-C处于极低水平 （1.81mmol/L）的急性缺血性卒中患者，根据住院期间服用他汀类药物情况分为使用他汀组(n=359)和未使用他汀组(n=659)，随访1年，评估他汀治疗与出院后3个月、6个月、1年时患者死亡率的相关性,*,*,*,*P0.01 VS. 未使用他汀组,Song B, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Aug 21. pii S1052-3057(15)00356-0,指南和循证证据表明：急性缺血性卒中患者规范他汀治疗需尽早启动、高强度他汀治疗,那么，早期启动他汀治疗的安全性如何呢？,对于急性缺血性卒中患者，早期他汀治疗不增加住院期间脑出血风险,Al-Khaled M et al. Int J Stroke. 2014 Jul;9(5):597-601,一项为期4.5年，基于人群的研究，共纳入德国15家医院的12781例急性缺血性卒中患者，进行前瞻性评估。共7535例患者在入院前和/或卒中后住院期间早期接受他汀治疗(使用他汀治疗组），5012例患者未接受他汀治疗（未使用他汀治疗组）。评估他汀使用与住院期间颅内出血发生的情况,*P0.001 vs.未使用他汀治疗,*,对于接受血管再通治疗的缺血性卒中患者，早期启动他汀不增加住院期间症状性出血性转化风险*,Kang J, et al. BMC Neurology. 2015 Jul 30;15:122,一项基于前瞻性卒中登记研究数据库进行的回顾性观察研究，共纳入337例接受血管再通治疗（包括静脉溶栓和动脉溶栓）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治疗，根据血管再通治疗后他汀启动时间，分为D1（第1天），D2 （第2天），D3 （3天及以后）, 和未启动他汀组（NU)。评估他汀使用与住院期间症状性出血转化风险的相关性,启动他汀,未启动他汀,*症状性出血转化: 安全性指标，定义为治疗后脑影像学检查为脑实质出血（局部或远隔部位）， 且NIHSS较基线时增加4分或死亡,对于急性缺血性卒中患者，早期救治，病情稳定可以出院后，是不是就万事大吉了？,17.7%,来自中国CNSR的最新数据1显示，我国急性缺血性卒中1年的复发率为17.7%,英国的研究2发现，首次卒中后1年内复发率最高，占5年总复发率的近50%,50%,缺血性卒中1年复发率高，二级预防任重而道远！