杏树林讲座正确识别心电图

成都医学院第一附属医院 心内科王秋林微信号正确识别心电图,2017/11/2,1,如何辨识此图？,2017/11/2,2,心电图的阅读,导联是否完整、连接正确纸速、电压是否标准判断主导心律P、QRS是否顺序出现，两者的相关性P波的形态、PR间期、QRS的形态、ST段、T波、QT间期是否正常，如有异常心律，应判断其性质测定心电轴,2017/11/2,3,目录,一、心电图学基础二、心电图的临床应用,2017/11/2,4,一、心电图学基础,（一）心脏传导系统（二）心电图导联（三）心电图的测量（四）正常心电图,2017/11/2,5,2017/11/2,6,（一）心脏的传导系统,（二）心电图导联,2017/11/2,7,不同体表位置的导联反应相应部位心脏的电活动,双极肢体导联,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,2017/11/2,8,加压肢体导联,aVR,aVL,aVF,包括aVR、aVL、aVF导联,2017/11/2,9,2017/11/2,10,肢体导联系统反映额状面情况,2017/11/2,11,胸前导联（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,2017/11/2,12,胸前导联反映水平面情况,2017/11/2,13,2017/11/2,14,各波段时间的测量各波段振幅的测量心率的测量平均心电轴心脏循长轴转位,（三）心电图的测量,2017/11/2,15,心电图综合波时间及振幅测量,心率测量,心 率 100 次/min,2017/11/2,16,平均心电轴,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位,2017/11/2,17,2017/11/2,18,若某一肢导联QRS正负波相当，则与该导联相垂直导联QRS的主波方向即为平均心电轴方向,2017/11/2,19,心脏循长轴转位,RV向左移动，LV被推向后方，使V1V4，甚至V6均呈右心室表面波型(rS)LV向前向后，使V3以至V2、V1呈现LV表面波型（波为主）,顺钟向转位,逆钟向转位,2017/11/2,20,顺钟向转位,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,2017/11/2,21,逆钟向转位,aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,2017/11/2,22,2017/11/2,23,（四）正常心电图,2017/11/2,24,正常心电图综合波、间期和段的图解,1.波：表示心房除极，宽度不超过0.12s；振幅在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,2017/11/2,25,正常心电图综合波、间期和段的图解,2.P-R间期：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20s,P-R interval,2017/11/2,26,3. QRS波群：表示心室的除极，正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s,正常心电图综合波、间期和段的图解,2017/11/2,27,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11.0mVV5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超过2.5mV在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1，V5的R/S1aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mVaVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型RaVL1.2mv、RaVF2.0mV，标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV,2017/11/2,28,4.室壁激动时间(VAT)心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03s，在V5V60.05s,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解,2017/11/2,29,5.ST段：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波,正常心电图综合波、间期和段的图解,2017/11/2,30,6.Q-T间期：从Q波起点至T波终了，正常为0.320.44s,Q-T interval,正常心电图综合波、间期和段的图解,2017/11/2,31,7.波： 代表心室复极，波的方向多和qrs主波方向一致，、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下,正常心电图综合波、间期和段的图解,2017/11/2,32,2017/11/2,33,复习思考题,1、心电图六轴系统的组成2、如何判定平均QRS电轴3、心电图各波段及间期的正常范围4、顺钟向转位及逆钟向转位时心电图有哪些特征5、如何判定一份心电图是否是窦性心律,目录,一、心电图学基础二、心电图的临床应用,2017/11/2,34,（一）心脏长大（二）心肌缺血、损伤与梗塞*（三）心律失常*（四）宽QRS心动过速的鉴别*（五）电解质与心电图（六）洋地黄与心电图,二、心电图的临床应用,2017/11/2,35,（一）心脏长大,1。心房肥大2. 心室肥厚,2017/11/2,36,2017/11/2,37,1. 心房肥大,正常窦性心律时，每个 QRS波前均有一个P波，P波在、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以双向，但（1）（2）正常P波宽度0.12s，高度2.5mm,V1,( 1) (2),R.A.,L.A.,1 2,2017/11/2,38,左心房肥大,P波增宽，时间0.12s；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04s：P波在、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,2017/11/2,39,右心房肥大,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,2017/11/2,40,2017/11/2,41,2. 心室肥厚,左心室肥厚,（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,2017/11/2,42,（1）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,左心室肥厚,2017/11/2,43,（2）心电轴左偏，但0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,2017/11/2,55,心肌梗死,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌梗死的演变过程心肌梗死的定位,2017/11/2,56,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,请结合下列心电图观察演变过程,2017/11/2,57,心肌梗死的演变过程,变化曲线,ST段,急性期(数开至数周),近期(数月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),ECG波形,2017/11/2,58,心肌梗死的定位,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断,2017/11/2,59,冠状动脉与心电图导联,2017/11/2,60,心肌梗死的定位,前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波,V1 V2V3,2017/11/2,61,前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波,V5V6,心肌梗死的定位,2017/11/2,62,广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波,aVL,心肌梗死的定位,2017/11/2,63,广泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出现坏死型Q波,V1 V3V5,心肌梗死的定位,2017/11/2,64,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波, aVF,心肌梗死的定位,2017/11/2,65,aVF,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,心肌梗死的定位,2017/11/2,66,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1 V2V3,心肌梗死的定位,2017/11/2,67,2017/11/2,68,复习思考题,1、二尖瓣型P波及肺型P波各有何心电图特征2、左心室肥厚及右心室肥厚各有何心电图特征3、利用心电图如何快速对急性心肌梗塞进行定位4、心肌梗死各期心电图有哪些动态变化特征,（一）心脏长大（二）心肌缺血、损伤与梗塞*（三）心律失常*（四）宽QRS心动过速的鉴别*（五）电解质与心电图（六）洋地黄与心电图,二、心电图的临床应用,2017/11/2,69,（三）心律失常,心律失常：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常所致的心脏节律紊乱，可表现为心动过缓，心动过速，心律不齐或心脏骤停几乎见于所有人，有心脏疾病者更易出现识图时强调“宽窄快慢”,2017/11/2,70,冲动形成异常,冲动传导异常,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,心律失常,生理性：干扰与房室分离,被动性：逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性）,主动性：1、期前收缩2、阵发性心动过速3、房扑/颤、实扑/颤,病理性,异位心律,房室间传导途径异常：预激综合征,生理性：窦房、房内、房室、室内、左右束支、左束支分支传导阻滞,折返性心律：阵发性心动过速（房室结、房室、心室内折返）,冲动形成异常所致心律失常冲动传导异常所致心律失常,2017/11/2,72,冲动形成异常所致心律失常,2017/11/2,73,1、窦性心律及窦性心律失常2、交界性心律3、过早搏动4、逸搏与逸搏心律5、异位性心动过速6、扑动与颤动,1、窦性心律及窦性心律失常,窦性心律心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）2.PR 间期在0.120.20s3.频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.16s,2017/11/2,74,窦性心动过缓,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,2017/11/2,75,窦性心动过速,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,2017/11/2,76,窦性心律不齐,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义,2017/11/2,77,窦性静止,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,2017/11/2,78,病态窦房结综合征,心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,2017/11/2,79,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,5.0sec,病态窦房结综合征,2017/11/2,80,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,3.0sec,病态窦房结综合征,2017/11/2,81,2、交界性心律,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12s， RP0.20s,2017/11/2,82,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,2017/11/2,83,2017/11/2,84,3、过早搏动,多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常早搏可来自不同异位节律点，最多见的是PVC，PJC较少见,室性早搏,心电图特征1.提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12s，T波方向多与主波相反2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上,P P P,X 2X,2017/11/2,85,房性早搏,心电图特征1.提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12s2.代偿间歇不完全3.有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传,X 70ms,2017/11/2,107,AVNRT和AVRT不好鉴别，可统称为PSVT,2017/11/2,108,阵发性室性心动过速,发作前发作中发作后,2017/11/2,109,阵发性室性心动过速,心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽变形，QRS时限0.12S；2.常有继发性STT波改变3.心室频率为140200次min，基本匀齐4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位,2017/11/2,110,扭转型室性心动过速：Tdp,Tdp发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征,2017/11/2,111,Torsades de Pointes is a rapid ventricular rhythm caused by low potassium, medications (those that block potassium channels), or congenital abnormalities (e.g., Long QT Syndrome) that lengthen the QT interval. The rate is a variable 250 to 350 per minute, in brief episodes.,2017/11/2,112,6、扑动与颤动,可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。,2017/11/2,113,心电图特征1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则3. QRS波的时限一般不增宽,心房扑动,2017/11/2,114,此图R-R间期并不相等P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据,2017/11/2,115,这张ECG有哪些特征改变？,2017/11/2,116,心房颤动,心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一3. QRS波一般不增宽4.若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导,2017/11/2,117,差传,心室扑动,心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动2. 扑动波频率达200250次/min,2017/11/2,118,心室颤动,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波2. 频率达200500次/min,2017/11/2,119,2. 心脏传导异常所致的心律失常,心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导 常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞,2017/11/2,120,冲动形成异常所致心律失常冲动传导异常所致心律失常,2017/11/2,121,1、房室传导阻滞2、束支传导阻滞与分支传导阻滞3、预激综合征,冲动传导异常所致的心律失常,2017/11/2,122,1、房室传导阻滞,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上根据严重程度分为3类,2017/11/2,123,度房室传导阻滞,PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 s,2017/11/2,124,度房室传导阻滞,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差,2017/11/2,125,二度I型AVB,I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,2017/11/2,126,二度II型AVB(Morbiz II型),II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群,2017/11/2,127,三度房室传导阻滞(third degree A-V block),2017/11/2,128,心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞,2017/11/2,129,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,度房室传导阻滞,2017/11/2,130,房室传导阻滞,P波是老婆，QRS是老公，I度：老公天天晚回家但时间固定，II度I型：老公胆小，试探性回家渐晚，偶尔不回家（反复）。这位老公是个文化人，雅号：文氏现象。II度II型：老公回家或晚或准时，但时间固定，偶尔不回家（反复）。这位老公是个武夫，没文化，不试探，没雅号。III度：离婚散伙，各过各的！,1、房室传导阻滞2、束支传导阻滞与分支传导阻滞3、预激综合征,冲动传导异常所致的心律失常,2017/11/2,132,2、束支传导阻滞与分束支传导阻滞,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,2017/11/2,133,左束支传导阻滞，LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12s，后者0.12s,CLBBB,ILBBB,QRS0.12sec QRS0.12sec,左束支传导阻滞, LBBB,2017/11/2,135,右束支传导阻滞，RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,QRS0.12sec QRS0.12sec,IRBBB,CRBBB,右束支传导阻滞, RBBB,2017/11/2,137,左右束支传导阻滞比较,1、房室传导阻滞2、束支传导阻滞与分支传导阻滞3、预激综合征,冲动传导异常所致的心律失常,2017/11/2,139,（3）预激综合征,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束 bypass tract,2017/11/2,140,预激综合征, WPW syndrome,心电图特征1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；2. PR间期缩短(100bpm,2017/11/2,145,WCT常见类型,1.VT80%,2.SVT伴BBB或室内差传15%,3.旁路前传的AVRT5%,心电图鉴别WCT常用的方法和标准,心律的特征：AV分离心室夺获或室性融合波QRS图形特征：平均QRS电轴位于无人区胸前导联同向性 LV-VT，RV-VT,2017/11/2,147,aVR单导联诊断VT流程,New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. - Heart Rhythm 2008;5:89-98,2017/11/2,148,选用aVR导联电生理基础,主要基于VT时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同 SVT伴BBB时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波,2017/11/2,149,Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98,2017/11/2,150,第一步：QRS波起始为R波标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为VT，否则进入流程的第二步。,2017/11/2,151,起始R波,2017/11/2,152,第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms,标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时限40ms时诊断为VT，否则进入第三步流程。,2017/11/2,153,avR导联r40ms,胸前导联QRS波负向同向,2017/11/2,154,avR导联q40ms,AV分离,电轴位于无人区,2017/11/2,155,第三步：QS波起始部位有顿挫,标准：当aVR的QRS波主波为QS型时，其起始部分存在顿挫时为VT，否则进入第四步流程。,2017/11/2,156,2017/11/2,157,第四步：Vi/Vt值1,标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）Vt值（QRS波终末40ms的激动速率），即Vi/Vt1诊断为VT，Vi/Vt值1诊断为SVT。,2017/11/2,158,Vi/Vt比值电生理基础,1.SVT伴BBB时，其心室初始激动通过希蒲系统传导速度快，故幅度大，而BBB影响中段或末段激动传导速度，故幅度小，故Vi/Vt1为SVT。2.VT时初始除极通过心室肌传导除极速度慢，幅度小，而当激动达到希蒲系统时其除极速度快，幅度大,故Vi/Vt1 为VT。,2017/11/2,159,2017/11/2,160,aVR单导联诊断新流程的优势,aVR单导联诊断新流程去除了心电图传统鉴别WCT的所有标准，整个诊断流程简明清晰，仅分析aVR单导联的QRS波就能快捷而可靠地判断，使新流程简单、准确、省时，更加适合急诊WCT的鉴别诊断,2017/11/2,161,WCT时VT及SVT的QRS在avR的常见图形,2017/11/2,162,新流程判断房颤时差传或室早,无人区电轴,avR导联q40ms,2017/11/2,163,趣说,P波是老婆，QRS是老公房颤：老婆更年期一天到晚发神经老公吓的经常不敢回家且没规律。室颤：老婆跑了老公随便乱过日子了。室早：老婆老公好好的突然插足个男小三。房早：女小三。房速：妻妾成群。室速：一群光棍。心梗：老婆好好的老公却被扳弯了。,（一）心脏长大（二）心肌缺血、损伤与梗塞*（三）心律失常*（四）宽QRS心动过速的鉴别*（五）电解质与心电图（六）洋地黄与心电图,二、心电图的临床应用,2017/11/2,165,（五）电解质与心电图,2017/11/2,166,高钾血症与低钾血症,4.05.5mmol/L, 5.5mmol/L, 7.5mmol/L,2017/11/2,167,高钾血症与低钾血症,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血