急性会厌

急 性 会 厌 炎Acute epiglottitis,急性会厌炎是一种以声门上区会厌为主的急性炎症，又称急性声门上喉炎。起病急，病情进展迅速，是急性上呼吸道炎中引起窒息的一种重要疾病。炎症常局限于会厌的舌面，或延及杓会厌皱壁、杓状软骨及喉室带，但声带及声门下部很少被侵及。,定义,特点 发生于声门上气道会厌为主的危及生命的严重感染，可突发喉梗阻而窒息死亡，起病急、进展快、易致喉阻塞。,病因 1 感染； 2 变态反应； 3 理化刺激，外伤； 4 临近器官的急性炎症。,最常见原因 乙型流感嗜血杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等；邻近器官的急性炎症；继发于急性传染病之后。,患者血清、局部分泌物IgE，临床激素治疗有效，与型变态反应有关,病理 会厌根部受炎症浸润，静脉回流受阻。炎症多从会厌舌面开始，可发展为脓肿。肿胀的会厌向下、向后覆盖声门，产生喉阻塞，突发窒息死亡。,病理分型 1 急性卡他型； 2 急性水肿型； 3 急性溃疡型。,喉镜见会厌充血肿胀，若见脓点示脓肿形成。 对于急性咽喉痛、吞咽时加重、口咽部检 查无特殊，必须提高警惕，行喉镜检查！,临床表现,成人及儿童均可发病。国内多见于成人，国外儿童发病率较高。过去在欧美国家急性会厌炎多发于儿童，自从乙型流感嗜血杆菌疫苗的普及，儿童患此病者已很少见。近年来，成人患者有增加趋势。在儿童通常发生于24岁，在成人平均发病年龄约为45岁。男性患此病几率大约是女性的3倍。急性会厌炎全年均可发生，但冬、春季多见。急性会厌炎起病急骤，病程进展非常迅速，主要症状有剧烈的喉痛、吞咽困难和呼吸困难。1.全身症状轻症者全身症状不明显，重症者多有发热、寒战，体温在3839之间，少数可高达40以上，此外还有头痛、乏力、周身不适、食欲减退等症状。查体可见急性病容。儿童及年老患者全身症状多较明显，病情进展迅速。小儿可迅速发生衰竭，表现为精神萎靡、体力衰弱、四肢发冷、面色苍白、脉快而细、血压下降，甚至昏厥、休克。2.局部症状（1）咽喉疼痛除婴儿不能诉喉痛外，多数患者咽喉疼痛剧烈并进行性加重，伴有明显的吞咽痛。有时因颈部的扭动会引起咽部的剧烈疼痛。（2）吞咽困难因剧烈的吞咽痛及会厌的肿胀，严重影响吞咽功能，甚至唾液也难咽下。重症者常饮水呛咳，张口流涎。轻者自觉咽部异物感。偶见张口困难。（3）发音含糊因会厌肿胀，患者多有咽喉阻塞感，语声含糊不清。声带常不受累，很少有声音嘶哑。3.呼吸困难多在发病24小时内出现，当会厌高度肿胀，声门变小，黏痰阻塞时，出现吸气性呼吸困难，伴有吸气性喉鸣；重症者呼吸困难出现早，进展迅速，数小时内可以引起窒息。呼吸困难可表现在呼吸时的特殊体位，一般为前倾体位呼吸，小儿可表现为嗅探体位，即身体前倾，头部及鼻伸向前上方，如同闻气味一样。此外患者比较躁动，不能安静，呼吸节律变浅变快，可出现三凹征，即呼吸时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显向下凹陷。,症状 1 起病急，发热 ； 2 咽喉疼痛，吞咽时加重，唾液外 溢，语声因会厌肿胀而含混不清； 3 吸气性呼吸困难，窒息； 4 昏厥、休克。,检查,1.间接喉镜检查病程早期会厌肿胀增厚，呈苍白色或樱桃红色，尤以舌面为甚，严重时会厌可以肿大呈球形。后期会厌舌面可以有局限性脓肿形成，可见局部隆起，其上有黄色脓点、脓头、或溢脓小瘘。偶见伴有溃疡。炎症累及杓会厌襞和杓状黏膜时，可见该处黏膜肿胀充血，因会厌不能上举，声门和声门下区难以窥见。炎症累及会厌喉面者极少见，一旦累及则呼吸困难更为严重。2.实验室检查血常规：如白细胞数增高等，提示感染或炎症表现。动脉血气分析：血氧饱和度下降等缺氧表现。血培养：可提示造成感染的病原菌类型。免疫学检查：可发现特殊病原体的抗体等。3.影像学检查喉部侧位平片：正常会厌为菲薄、弧形的片状软组织影，与舌根通过会厌谷的空气隔开。急性会厌炎时会厌肿胀增大，同时可见喉咽腔气道阴影缩小，界限清楚，此外会厌谷影可消失。颈部CT：此项检查有延误病情风险。主要可用于观察脓肿形成，并除外其他疾病如颈深部脓肿、咽喉异物等。CT可见会厌及其周围组织增厚，会厌前间隙消失等。颈部MRI：此项检查同样有延误病情风险。主要可用于除外其他疾病及确认相关并发症。,鉴别诊断,1.单纯喉水肿起病急，迅速出现喉鸣、声嘶、呼吸困难，甚至窒息。常有喉部异物感及吞咽困难。查体见喉黏膜弥漫性水肿、苍白、表面光亮，杓会厌襞肿胀呈腊肠形，会厌也可肿胀。2.喉白喉起病较缓，低热，有声嘶，无吞咽困难，呼吸困难发展缓慢，咳嗽剧烈。查体见咽喉有不易拭去的假膜。病原体为白喉杆菌。3.急性喉气管支气管炎起病一般较急，多伴高热，可有声嘶，无吞咽困难，呼吸困难发展一般较快，阵发性咳嗽。查体见声门下黏膜充血、肿胀。病原体常为金黄色葡萄球菌或链球菌。4.喉异物有误食异物史，查体多可发现异物。,治疗,急性会厌炎是喉科的急重症。出现急性剧烈喉痛或任何提示有呼吸困难的表现，怀疑急性会厌炎的患者，都应当马上去医院就诊。发病不足24小时的急性会厌炎患者均需要留院观察，密切观察呼吸变化，在药物治疗的同时，做好建立人工气道的准备。治疗原则包括保持呼吸道通畅以及控制感染。1.药物治疗（1）糖皮质激素激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用，同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。早期与抗生素联合使用。（2）抗生素及早选择能针对乙型流感嗜血杆菌感染的广谱抗生素静脉滴注，病情稳定后改为口服抗生素。（3）局部治疗局部给以抗生素加激素喉部雾化吸入治疗，可减轻局部水肿，促进炎症消退。2.手术治疗（1）切开排脓术如有局部脓肿形成时应进行切开排脓术，有利于迅速控制感染，并可减少抗生素药物的用量，减轻毒血症，缩短病程。如感染灶尚未局限时，不可过早进行切开，以免炎症扩散。（2）建立人工气道包括经口或经鼻气管插管、环甲膜切开、气管切开术等。3.支持治疗吸氧治疗以补充通气不足，改善全身情况。进食困难者予静脉补液等支持治疗。4.特殊类型：合并糖尿病糖尿病患者的咽喉部感染远较非糖尿病患者的咽喉部感染病情复杂，因为糖尿病患者的免疫功能降低，易发生严重的、快速发展型的感染，咽喉部软组织疏松，局部感染和水肿极易导致喉梗阻、窒息和死亡；同时感染可以加重糖代谢紊乱，诱发酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷等，增加糖尿病的病死率。对于糖尿病患者合并急性会厌炎的，治疗原则如下：（1）控制血糖对于血糖控制不佳的糖尿病患者，单纯抗感染治疗可能治疗效果不好。对于这类患者，降糖治疗尤为重要。一般采用胰岛素皮下注射，必要时可采用静脉输液治疗。定期监测血糖，及时调整胰岛素用量。密切监测患者血浆pH值及尿酮体情况，及时纠正代谢紊乱，消除酮症。（2）抗生素大剂量抗生素控制感染，并加用抗厌氧菌药物。抗生素的使用必须注意病原菌的种类及对药物的敏感性避免盲目长期使用广谱抗生素增加霉菌感染的机会。（3）糖皮质激素对于糖尿病患者，激素的应用应该慎重。因为糖皮质激素能从多方面使血糖水平升高，导致糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征等急性并发症的发生。因此对于糖尿病伴有严重感染等应激情况下的患者，原则上不主张全身应用糖皮质激素，但对于危重症患者，在严密监测和控制血糖时,亦可考虑糖皮质激素的治疗。1,病例1,患者，男，22岁。因“咽痛3日”至某三级医院急诊，就诊时患者呼吸不畅、发热，无胸闷胸痛，无发绀，无药物过敏史。体格检查：体温37.8度，精神可，咽部充血，部分滤泡增生，两肺呼吸音较粗，未闻及啰音，心率98次/分，律齐。急诊医生给予地塞米松10mg静脉注射、5%葡萄糖250ml+地塞米松5mg静脉滴注、吸氧等治疗。同时请本院耳鼻咽喉科会诊。10分钟后，五官科医师会诊。追问病史，患者无声嘶，语声轻微，自诉咽喉部阻塞感，体格检查：神志清楚，轻微烦躁，无三凹征，喉中痰鸣音，痰咳不出，面色无青紫。间接喉镜检查不满意。在耳鼻咽喉科会诊5分钟后，患者呼吸困难、指甲青紫、发绀，考虑喉头水肿，气管插管见会厌水肿，拟行紧急气管切开，患者突发呼吸、心跳骤停，即改为环甲膜气管切开。切开后见声门下大量淡红色泡沫痰，切开环状软骨，直视下插入麻醉气管插管、加压给氧、吸痰、胸外心脏按压。在患者仍无自主呼吸、心跳的情况下，随即给予阿托品、肾上腺素、利多卡因等药物抢救。就诊3小时45分（次日凌晨0时05分），患者自主呼吸、心跳停止，医方给予心肺复苏无效，患者死亡。某大学法医学鉴定结论：患者因急性喉炎、喉头水肿窒息，呼吸衰竭而猝死。,病例2,患者，男，38岁，自诉吞咽时疼痛较剧，患者是自己开车来的，没有人陪同，呼吸平稳，但说话如口中含物有一点含混不清，检查咽部无明显异常，间接喉镜下见会厌急性充血，左侧约1/2球形隆起，未见脓性分泌物，于是打算收入病房，但患者拒绝，执意回家输液，劝说了半天又解释病情的严重性，如坚决不住就签字，后果自负，他见我说的如此严重，才勉强通知他家属并自己去病房办手续，约半小时后下班时间病房急来电话，病人呼吸困难，喘憋（这时已经用上抗生素和激素），我急忙跑至病房（前后楼约56分钟），打电话通知手术室接病人，同时给家属签字，手术室的人来接的时候，病人已经口唇紫绀，面色灰暗，口吐白沫，我大喊护士快拿来手术刀和利多卡因，顺手用输液的消毒棉棒擦了擦颈部，注射了点麻药就纵切开颈部，喊护士来吸引器，直接用手分离至气管前壁切开，用血管嵌撑开气管，呼吸一下子通畅了 ，这时我 才松了一口气，夜班大夫和 主任也赶到了，他们和护士帮我 打开气管套管置入，固定，吸氧吸痰，把病人放平。发现自己脸上身上喷了许多血，根本没有感觉到。,气管切开术,一、应用解剖,颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有78个气管环，甲状腺峡部一般位于第24气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于78气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。,治疗 保持气道通畅是治疗关键 静脉给予抗生素和激素是主要措施；切开排脓；备建立人工气道。,二、手术适应证,喉梗阻和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 （5）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）气管阻塞疾患引起的气道阻塞,各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。,各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。人力保证手术前手术后呼吸道通畅特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。,三、手术时机的选择,正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。,1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的,呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期为伤后410小时，在此期间发生III度呼吸困难，应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困难危险期，不必行气管切开术。,呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者，即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利进一步做清理检查和治疗。对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的患者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。,急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均应急诊手术，不应保守观察。,2、呼吸困难的程度,I度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。II度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难常，脉搏正常。Ill度呼吸困难：明显的吸气性呼吸困难，紫绀，三凹症，四凹症，烦躁不安，影响睡眠，影响饮食，脉搏快。 IV度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,对I度和II度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。但如为喉癌、喉狭窄等，即使有I度或11度呼吸困难也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现II度呼吸困难也应及时气管切开。 Ill度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术，以免贻误时机，酿成大错。 对IV度吸入性困难患者，不论原因，都应及时作气管切开，甚至紧急气管切开。,3、病人全身情况,年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术。,4、医院条件及家属情况,医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的选择也有影响。家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要条件。,四、 手 术 方 法,1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。2、麻醉：一般用 Lydocain局麻.,3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。 横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。,4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。 务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示切开和分离的方向。,5、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露34气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。,6、切开气管：用尖刀切开第34气管环。7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。,气管套管号别及按年龄选用如下表及图1，2，3：气管套管选用表-号别 00 0 1 2 3 4 5 6-内径(mm) 36 0 4 55 5 6 0 7 0 8 0 9 010长度(mm) 40 45 55 60 65 70 75 80适用年龄 l5个月 1岁 2岁 35岁 612岁 1318岁 成年女子 成年男子-,8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。,五、气管切开术的并发症,六、气管切开术后护理,保持内套管通畅 是术后护理的关键。一般每隔4 6小时清洗内套管1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗1次。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。维持下呼吸道通畅 保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在22左右，湿度在90%以上。用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。防止套管阻塞或脱出 气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼吸困难，应考虑以下3种原因，并针对原因，及时处理:内套管阻塞:迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞:滴入抗生素药物，吸去管内深处痰液，必要时换管。外套管脱出:立即将原套管再度擂入气管内。防止感染 每日换药1次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。拔管 若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵管12昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，伤口都能自愈。拔管12夭内应加严密观察。,环甲膜穿刺术,什么是环甲膜？,广义的环甲膜即指弹性圆锥，为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜，连于环状软骨和甲状软骨之间，通常所说的环甲膜一般指狭义的环甲膜，仅指弹性圆锥的前部，其上界为甲状软骨下缘，下界为环状软骨上缘，两侧界为环甲肌内侧缘。环甲膜前方为皮肤及皮下组织，血管仅有来自甲状腺上动脉发出的环甲动脉，左、右环甲动脉之间常有小吻合支自两侧横行，从环甲膜上部进人喉内；而神经只有迷走神经发出的喉上神经的外支，与甲状腺上动脉及环甲动脉伴行，穿过咽下缩肌而终于环甲肌。环甲膜的后方即喉腔的声门下腔部，其后壁为环状软骨板。因环甲膜位置表浅，无重要的血管、神经及特殊的组织结构，因此，是穿刺或切开最方便、最安全的部位。环甲膜在前正中线上增厚的部分(即连于环状软骨弓和甲状软骨前角之间的部分)叫环甲正中韧带，环甲膜穿刺术即在此进行。,环甲膜穿刺术意义：,环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施。是简便、快速建立人工气道的一种有效手段。,适应症:,各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞,急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。,牙关紧闭经鼻导管失败,3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者,4,1,2,3,禁忌证 :,无绝对禁忌证。,已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。,1,2,环甲膜解剖及穿刺位置：,器械准备：,消毒手套、治疗盘（碘酒、乙醇、局麻醉、棉签、局麻醉药） 穿刺针（成都爱欧科技有 限公司制造）,紧急状态下无需准备,操作方法 ：,1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2.定位环甲膜穿刺点。3.用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉(危急情况下可不用麻醉)6.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。确定无疑后，扭下穿刺针、适当固定穿刺套管。7.术后处理：可经穿刺针接简易呼吸机或呼吸机给病人输氧。病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。8.移去穿 刺套管后，伤口会自 行愈合，行局部皮肤 消毒、包扎 。,注意事项！,(1)该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能短的时间内实施完成。(2)作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时。(3)穿刺时进针不要过深 ，避免损伤喉后壁黏膜。(4)如穿刺