肝胆胰疾病的营养治疗上

1,胰腺肝胆疾病的营养治疗,60,2,急性胰腺炎 急性胰腺炎：急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。,3,急性胰腺炎临床症状:以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血淀粉酶及尿淀粉酶增高为特点。病变轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，预后良好。少数病情严重，胰腺出血坏死，伴腹膜炎、休克等各种并发症，病死率高。,4,急性胰腺炎病因和发病机制：1、胆道疾病：急性胰腺炎常伴有胆道系统疾病包括胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等。胆道疾病是急性胰腺炎最常见的病因。,5,急性胰腺炎 2、胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，引致急性胰腺炎。,6,急性胰腺炎3、大量饮酒和暴饮暴食：为常见的病因。乙醇可致胰液分泌增加，大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，引致十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，胰液排出受阻。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌，引致胰腺炎。,7,急性胰腺炎4、手术与创伤：腹腔手术，特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤，可直接或间接损伤胰腺，引起胰腺炎。,8,急性胰腺炎5、内分泌与代谢障碍：任何引起高钙血症的原因，如甲状旁腺肿瘤等，均可产生胰管钙化，增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活，引发急性胰腺炎。,9,急性胰腺炎6、感染：急性胰腺炎，继发于急性传染性疾病，如急性流行性腮腺炎等，多数较轻，可随感染痊愈而自行消退。,10,急性胰腺炎7、药物：已知应用某些药物，如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、四环素、磺胺类等，可能损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘稠度增加，引起急性胰腺炎。,11,急性胰腺炎8、其它：少见因素有十二指肠球后穿透性溃疡、肾或心脏移植术后、血管性疾病及遗传因素等。目前，仍有825病因不明。,12,肝胆胰疾病的营养治疗,急性胰腺炎的营养支持一、肠外营养支持1.急性期:应禁食及胃肠减压,以减少胃酸与食物刺激胰液分泌，并减轻呕吐和腹胀，维持水、电解质平衡，保持有效血容量。应给予肠外营养支持。,13,急性胰腺炎的营养支持2.在进行肠外营养支持时，应防止过多使用葡萄糖，以免产生过多的CO2而加重代谢紊乱，可用脂肪乳剂来补充热量，并应随时检测血脂，因部分病人本身合并高脂血症。,14,急性胰腺炎的营养支持二、肠内营养支持1.在病情相对稳定，肠功能恢复后， 应尽早进行肠内营养支持。,15,急性胰腺炎的营养支持二、肠内营养支持2.肠外营养过渡到肠内营养，一般至少需两周时间。若已进行手术，则在腹腔炎症稳定后，经空肠造瘘，进行肠内营养支持。一般选用低脂要素饮食，在维持热量和氮源的同时，可减少胰腺的分泌，使其处于相对休息的状态 。,16,急性胰腺炎的营养支持二、肠内营养支持3.膳食分期治疗（1）急性发作期：禁食，给予肠外营养，一般不少于3天。 （2）急性发作后：给予去脂高碳水化物；果汁、藕粉、米汤等。禁食肉汤、奶类、豆浆。,17,急性胰腺炎病人食谱举例（病情缓解后）,18,恢复期： 低脂半流饮食，逐步改为低脂软饭。 能量：12001500kcal。 蛋白质：4050g日。 脂肪：30g/日。 高碳水化物：应占70以上。 维生素和矿物质：丰富的瓜果蔬菜。,19,慢性胰腺炎慢性胰腺炎：慢性胰腺炎指胰实质的反复性或持续性炎症。临床症状：有腹痛、腹部包块、腹泻、消瘦、黄疸等症状。,20,慢性胰腺炎病因和发病机制：1、欧美国家的慢性胰腺炎中3/4与长期嗜酒有关（10年以上，酒精直接或间接引起胰液粘稠、胰管梗阻和结石形成，引发胰腺病变。,21,慢性胰腺炎2、在我国以胆道疾病（结石、炎症、蛔虫的长期存在为主要原因。还有少数原因不明。,22,慢性胰腺炎的营养支持1.伴有明显感染时：应先行肠外营养（PN）， 以减少胰腺的分泌，保证其得到休息。,23,慢性胰腺炎的营养支持2.感染控制后：可逐步试行鼻饲饮食，经空肠进行肠内营养支持，应逐步增加入量和营养液的浓度，选择低脂型肠内营养制剂。,24,慢性胰腺炎的营养支持3.有外科手术指征者：术前可行肠外营养支持（PN）术中除针对病灶作相应的手术外，并同时做远端空肠造瘘，以便术后进行肠内营养支持。,25,慢性胰腺炎的营养支持4.症状缓解，病情稳定者逐步口服高碳水化物低脂半流质或软饭。 (1)热量：能量主要来源由碳水化物供给。(2)蛋白质：1g / kg或5070克日。(3) 脂肪：每日30g以下，病情好转可45g。 中链脂肪酸,占总脂肪量的50%。,26,慢性胰腺炎高碳水化合物低脂肪半流食谱举例,27,慢性胰腺炎高碳水化合物低脂肪半流食谱举例,28,慢性胰腺炎的营养支持(4) 碳水化合物：每日300g以上 (5) 补充充足的维生素及矿物质 (6) 避免饱食,少食多餐,戒酒。（7）戒酒，忌食萝卜、黄豆、豆芽、和肉汤、鸡汤及油腻的易引起涨气并增加胰腺负担的食品。,29,肝胆疾病的营养治疗,肝炎的饮食治疗,30,急性肝炎的常见病因,由肝炎病毒引起的急、慢性肝细胞损伤，从病原学角度可分为甲型、乙型、丙型、戊型、丁型肝炎。 甲型、戊型肝炎： 甲型、戊型肝炎病毒，经粪-口途径传播，病毒污染食物和水源可致流行。乙型肝炎： 乙型肝炎病毒（HBV）主要是经血传播，而经口传播为次。,31,急性肝炎的常见病因,丙型病毒性肝炎： 传播方式有血液、血清、血浆、药物注射，肾移植，同性恋，母婴传播等。丁型肝炎： 乙型病毒性肝炎表面阳性的患者和用凝血因子治疗的血友病患者。可与乙型肝炎重叠感染。,32,急性肝炎的临床症状,甲型肝炎： 急性期多为急性起病，畏寒发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐，有的可出现黄疸、肝脏肿大，有压痛，可持续1周以上，待到恢复期时，黄疸逐渐消失，少数病人可持续1个月以上。,33,急性肝炎的临床症状,乙型肝炎： 急性期多为起病较缓，畏寒、发热、乏力、厌油、纳差、恶心、呕吐、上腹部不适、腹胀及便秘。 黄疸期，可出现巩膜及皮肤黄染、肝脏肿大，无明显触痛，转氨酶明显升高。,34,急性肝炎的临床症状,乙型肝炎病毒可致暴发性肝坏死，除有乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐等表现外，有明显的腹胀、腹水及出血倾向。 末期时常有肾功能衰竭、肝功衰竭或感染。老年人肝炎的特点是黄疸发生率高而深，消退较慢。,35,急性肝炎的临床症状,戊型肝炎（E型肝炎）： 起病较急，在短期内感染大批人群，约80%以上为黄疸型肝炎。多有消化道症状，3天后可出现黄疸，部分病人有关节疼痛复发性丘疹、疱疹样皮疹等皮肤表现。预后一般良好，很少发展为慢性肝炎。,36,肝脏的代谢功能,肝脏在脂肪中的作用； 肝脏的类脂代谢很活跃，可将进入肝脏的各种脂肪转变为血浆中的磷脂、胆固醇、与脂蛋白，使脂肪离开肝脏。 肝脏能氧化脂肪酸，产生酮体，并运送其他组织，氧化产生能量。,37,肝脏的代谢功能,肝脏在碳水化合物中的代谢： 肝细胞以糖元的形式储存能量，转化为葡萄糖。当肝糖元分解不能维持血糖浓度，肝细胞将氨基酸通过糖异生转化葡萄糖。,38,肝脏的代谢功能,肝脏在蛋白质的代谢作用： 氨基酸在合成蛋白质、转化成糖类或脂肪前，在肝脏去氨基，氨最后在肝内合成尿素解毒 氨基酸转氨基维持血中非必须氨基酸 大部分血浆蛋白的合成、储存均在肝内进行。,39,肝脏的代谢功能,肝脏在维生素的作用： 所有脂溶维生素、相当数量的维生素C和维生素B复合物均存在肝内。 B- 胡萝卜素转化为维生素A和维生素K转化为凝血酶元，维生素D转化为25OHD3,以上生化反应都发生在肝内。,40,病毒型肝炎营养代谢,碳水化物代谢障碍 肝糖元合成障碍及病人进食减少易出现低血糖。 肝脏中将乳酸转为糖元减弱，乳酸，病人感到酸痛，重者出现酸中毒。,41,蛋白质代谢障碍,肝细胞合成蛋白质障碍血浆白蛋白水平。 肝内鸟氨酸循环受影响，尿素合成，血氨水平。 凝血酶原和纤维素蛋白原等多种凝血因子合成障碍，可发生皮肤和粘膜出血不止。,42,脂肪代谢障碍,由于肝功能受损，进入肝内的各种脂肪转变为血浆中磷脂，胆固醇、与脂蛋白的合成，脂肪不能运出肝脏，易形成脂肪肝，进而肝内结缔组织增生导致肝硬化。,43,维生素和矿物质代谢障碍,95的维生素A和大量维生素D贮存肝内，维生素B族、C、E、K等亦大量贮藏肝内。 矿物质如铁、铜在肝内贮藏亦很多,44,肝炎患者为何要进行营养治疗？供给肝脏充足的营养，能促进肝糖原的形成，保护肝细胞，并增强其再生能力，从而预防腹水、贫血发生，刺激胆汁分泌，加速废物排出，增强机体抵抗力，肝功能恢复，防止病情加重。因此，病毒性肝炎的饮食调整是至关重要的。,45,急性肝炎（黄疸型）的营养食疗原则,1 热能适量。肝炎病人热能供给需要与其体重、病情及活动情况相适应，尽可能保持热能收支平衡，维持理想体重；如无发热等合并症，成人供给8.37MJ(2000Kcal)/d左右即可，有发热等可增加至10.04MJ(2400kcal)，肥胖者应适当限制热能，控制膳食。,46,2 足量优质蛋白。供给足量优质蛋白可提高酶活力，改善机体免疫功能，增肝糖原贮存，减轻肝细胞脂肪变性，有利于肝细胞修复和肝功能恢复，可每天1.5-2g/Kg，占总热能15左右。应选择产氨低的蛋白质食物，奶类产氨最少，蛋类次之，肉类较多，大豆蛋白质中含支链氨基酸较多，应与动物蛋白混用，以发挥互补作用并减少氨的来源。,47,3 急性肝炎有黄疸时，应减少脂肪、胆固醇的摄入。限制油腻食品及肉类，限制高胆固醇的食物如动物内脏、脑和蛋黄等，以免对肝胆不利，加重黄疸症状。黄疸消退后，可供给适量脂肪。肝炎患者脂肪消化和吸收功能减弱，因此脂肪供给过多时会出现脂肪泻；而供给量太少会影响病人的食欲和脂溶性维生素的吸收，脂肪量60g/d左右，或占总热能20，烹调用植物油为宜。,48,4 适量碳水化物。碳水化物对蛋白质有保护作用，并促进肝脏对氨基酸的利用，但碳水化物摄入超过机体需要时，会转化为脂肪贮存在体内，引起肥胖、高血脂、脂肪肝等并发症，对机体恢复不利，供给量应占总热能60-65，全天约350g主食，并应给新鲜的蔬菜和水果；食用过多的果糖和甜点心，可影响胃肠消化道酶的分泌，降低食欲，糖发酵产气又可加重胃肠的胀气。,49,5 足量维生素。严重肝病时，维生素吸收障碍，可引起维生素C、维生素B1、维生素B2、维生素K、维生素E、维生素A等维生素的缺乏；增加维生素的供给量，有利于肝细胞的修复，增强解毒功能，提高机体免疫能力；维生素C、维生素E、维生素K联合使用治疗肝炎，可改善肝炎病人的症状和促进肝功能好转；宜选用维生素含量丰富的食物，如绿叶蔬菜、番茄、胡萝卜、豆类、动物肝脏、乳类、水果等食物。,50,6 膳食宜选择清淡、易消化的半流质膳食、软饭，恢复期可用普食；烹调方法宜蒸、煮、汆、烧、烩、炖、卤等；少量多餐，食物供给量要做到量少、质精，以减轻肝脏负担，并兼顾病人口味和膳食习惯。 7 禁忌食物忌酒和含酒精饮料，辛辣及强烈刺激调味品，产气、油煎油炸食物等。,51,急性肝炎的饮食治疗,适量能量：成年患者每日供给能量2000kcal左右。 蛋白质： 蛋白质是肝脏细胞再生所需要的主要原料。食物中应含多量生物价值高的蛋白质，建议每日供给蛋白质11.2g/kg.,52,急性肝炎的饮食治疗,适量脂肪：每日脂肪供给量占总量的 2025（脂肪4050g）为宜。最好 采用植物油,植物油富含必须氨基酸,对预防脂肪酸,修复受损组织有利。 碳水化合物 :供给量应保持一定比例。 多进食新鲜蔬菜和水果。,53,急性肝炎的饮食治疗,急性期，避免有刺激性的香料和油腻的食物。 宜选用清淡、易消化、少量多餐的软食或半流食。 鼓励患者多吃自己喜爱的食物，多饮含碳酸的饮料、水果汁。多吃动物类蛋白，动物性蛋白所含的必需氨基酸多，较多的蛋氨酸。,54,急性肝炎的饮食治疗,含蛋氨酸较多的食物有鱿鱼、瘦肉、蛋类、豆制品及豆类等。 并发肝昏迷前期的患者，要严格控制这类食物，防止肝昏迷的发生。,55,急性肝炎的饮食治疗,黄疸病人： 限制油腻食品及肉类 减少脂肪摄入 严格控制胆固醇含量 控制动物内脏、脑和蛋黄 炒菜时要清淡，可适当增加食醋,56,急性肝炎的饮食治疗,增加维生素的补充，多吃富含各种维生素多的食物。,57,急性肝炎的饮食治疗,富含维生素B1食物： 全麦、豆芽、扁豆、花生、新鲜蔬菜、水果等。富含维生素B2食物： 小米、大豆、酵母、豆瓣酱、绿叶蔬菜和动物肉、肝、蛋、乳类。,58,急性肝炎的饮食治疗,富含维生素B6食物： 豆类、新鲜蔬菜、动物肉、肝、肾及酵母等。富含维生素C食物： 蔬菜、水果，尤其是野苋菜、青椒、油菜、青蒜苗、西红柿、山楂等。,59,急性肝炎的饮食治疗,富含维生素A食物： 胡萝卜、动物肝、牛奶、蛋黄、荠菜、韭菜、玉米、菠菜、空心菜、雪里蕻、苋菜等。富含维生素K食物： 菠菜、卷心菜、菜花、花生油。,60,急性肝炎的饮食治疗,不宜吃大量的甜食、含胆固醇过高的食物，如大量的牛奶和鸡蛋、肥肉、动物油脂、油煎炸的主副食食品，整粒黄豆、粗粮、火腿、咸肉等。 不宜吃产气的食物 严禁饮酒,61,急性肝炎的饮食治疗,宜用的烹调方法： 蒸、煮、汆、烧、烩、焖、炖、卤,62,对于慢性肝炎或处于康复期的病人食物选择要量少质精、易于消化，动植物蛋白质可以混用，每日按正常人标准供给80-100g蛋白质。,63,食物应选择富含必需氨基酸且种类必须齐全，多供给鱼、鸭、去皮鸡肉、牛奶、黄豆、玉米、糯米等等富含支链氨基酸的食物。避免摄入带皮鸡肉、猪肉等含芳香族氨基酸的食物。蛋氨酸、胆碱、卵磷脂等被称为抗脂肪肝物质。因此每日应供给适量动物性蛋白和蛋氨酸食物。如：瘦肉、蛋、鱼、豆类及豆制品等。,64,慢性肝炎的常见病因,慢性肝炎： 可由各种不同原因引起，可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。慢性迁延性肝炎： 乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染 长期服用药物（阿司匹林、异烟肼、甲基多巴等） 酒精中毒 感染乙肝病毒后，肌体内抗体产生不足或自身抗体效价不高,65,慢性肝炎的常见病因,丙型肝炎病毒性慢性活动性肝炎： 经输血或注射血制品感染,66,慢性肝炎的常见病因,慢性迁延性肝炎： 轻度疲乏、食欲减退 大便习惯改变 肝区腹痛不适 失眠、头晕、心悸或神经官能症 肝肿大、肝区叩痛或压痛,67,慢性肝炎的常见病因,乙型病毒肝炎： 乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、失眠、低热。 面部颜色晦暗、巩膜黄染、肝脾肿大、肝脏质地中等度硬或有充实感。,68,慢性肝炎的常见病因,丙型肝炎： 症状与乙型病毒慢性活动性肝炎相似，但一般症状较轻。,69,慢性肝炎的饮食治疗,饮食量要少，质精，易消化选用营养价值高的食品（蛋、奶、瘦肉、禽类、鱼和豆制品）多吃新鲜的蔬菜和水果,70,慢性肝炎的饮食治疗,能量:供给充足的能量,30-35kcal/kg蛋白质1.5g/kg脂肪:40-50g/d碳水化物:每日供给主食300-500g左右.多采用维生素丰富食物,71,慢性肝炎的饮食治疗,不宜吃过多的葡萄糖和水果糖不要吃过多的脂肪，但脂肪不宜过低忌食强烈刺激性食品及调味品不宜食用过酸、辛辣以及怪味食品不吃霉变的食品和含有防腐剂、着色剂的食品禁止饮酒,72,慢性肝炎的饮食治疗,出现黄疸时，严格限制动物的内脏、肝、脑、和蛋黄要严格限制给予较多的B族维生素和维生素C适当增加含锌的物质,73,慢性肝炎的饮食治疗,忌用和少用的食物： 加油脂制备的主食、糯米、高粱 全脂牛奶不超过250毫升肥牛肉、肥羊肉、香肠、火腿、咸肉、油浸鱼、鹅、整粒黄豆、动物脂肪,74,病毒性肝炎病人食谱普通饭举例,75,病毒性肝炎病人食谱普通饭举例,76,脂肪肝,一、 临床特点1。营养代谢 食物中供给脂肪过多，进入肝脏脂肪酸过多。 肝脏内合成的甘油三脂增多或氧化减少。 肝内脂蛋白合成减少后释放障碍，导致甘油三脂在肝脏蓄积。,77,脂肪肝 2.肥胖、糖尿病、高脂血症、酒精中毒、肝炎引起的脂肪肝多见，妊娠、药物引起的脂肪肝较为少见。,78,治疗方法,1、饮食疗法 适用于肥胖者和糖尿病、高脂血症患者，但对原因不明和酒精性脂肪肝无效。饮食疗法和锻炼是减轻体重的基础。应摄取多纤维、高蛋白和富含亲脂性物质的膳食，注意控制碳水化合物的摄取，避免夜宵和暴食，使体重减轻。,79,2、运动疗法 运动疗法主要是去除腹部内脏脂肪。最好的运动型为有氧运动：如快走、游泳、打乒乓球等，锻炼时人体以有氧分解代谢为主，使血浆胰岛素减少，抑制甘油三酯合成，促进脂肪分解。而短跑、篮球和足球运动等无氧运动，增加机体能量消耗，使糖酵解增加，游离脂肪酸消耗受阻，减肥效果不如有氧运动。,80,3、药物治疗 药物辅助治疗要合理。由于脂蛋白代谢紊乱涉及多因素、多环节，迄今临床上尚缺乏满意的药物。单纯性脂肪肝不但药物治疗无效，而且用药增加肝脏负担，有害无益。对酒精性肝炎和非酒精性脂肪肝性肝炎(NASH)患者，综合疗法加用护肝抗氧化药物治疗，可促进肝内脂肪及伴随的炎症消退，阻止向肝纤维化和肝硬化发展。,81,二、脂肪肝的营养治疗 1.控制热量摄入热能供给不宜过高。轻体力活动，体态正常者，每日供给2025kcalkg，以避免加重肝内脂肪堆积，防止患者发胖。对于肥胖或超重者：每日应 2025kcal/kg，以控制或减轻体重。,82,二、脂肪肝的营养治疗2.蛋白质高蛋白饮食：1.51.8g/kgd以避免体内蛋白质消耗，有利于肝细胞的修复和再生。保持氨基酸的平衡很重要。蛋白质中蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等均有抗脂肪肝作用。,83,二、脂肪肝的营养治疗3.适当控制碳水化物 减少糖类和甜食：过多的糖类可转变为脂肪，导致肥胖，促进脂肪肝的形成。碳水化合物应主要由粮谷类供应。 不用精致糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜点心。,84,二、脂肪肝的营养治疗4.控制脂肪和胆固醇：植物油不含胆固醇，所含谷固醇或豆固醇和必须脂肪酸有较好的趋脂作用，可阻止或消除肝细胞的脂肪变性，对脂肪肝有益处。脂肪所占热比不宜超过20% ，应适量控制胆固醇含量高的食物。,85,5. 补充维生素、矿物质和膳食纤维： 饮食应粗细搭配，多用新鲜蔬菜、 水果和藻类，应增加维生素、矿物质的供给。 6. 忌酒，忌用肉汤，鸡汤，鱼汤以及辛辣调味品， 7. 少盐饮食，每日食盐5克以下。,86,脂肪肝低脂肪软饭食谱举例,87,脂肪肝低脂肪软饭食谱举例,88,肝硬化营养治疗,89,肝硬化 肝硬化：是我国常见疾病和主要死亡病因之一。发病高峰年龄在3548岁。 临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。,90,肝硬化 一、病因：我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。1、病毒性肝炎：主要为乙型、丙型、丁型病毒重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来。2、酒精中毒：长期大量饮酒。,91,肝硬化 3、胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时， 可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。4、循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞，可导致肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生，最终可导致肝硬化。,92,肝硬化 5、工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。6、代谢障碍：由于遗传或先天性酶缺陷，如肝豆状核变性（铜沉积等，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，而导致肝硬化。,93,肝硬化 7、营养障碍：慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素等，可引起吸收不良和营养失调，使肝细胞脂肪变性和坏死。导致肝硬化。,94,二 临床症状 肝功能代尝期：有乏力、食欲减退、腹胀、恶心等。 肝功能失代尝期：黄胆、肝掌、食欲不振、厌油腻、恶心呕吐、浮肿、腹水等。,95,三 、营养代谢 由于肝硬化病人消化吸收不良，分解代谢大于合成代谢，蛋白质丢失等使血浆蛋白明显降低，从而出现负氮平衡和蛋白质热能营养不良。 由于肝硬化并发胰腺功能不全胆盐量减少肝门脉冲血和淋巴循环障碍，故出现脂肪吸收不良。,96,肝硬化患者由于体内激素紊乱呈现醛固酮的增多，排钠激素减少，抗利尿素增多，从而导致水钠潴留，常有腹水形成和尿量减少。 酗酒能促进镁的排泄，肝硬化病人锌排出增加。,97,肝硬化 四、肝硬化的营养治疗 1.热量：2530 kcal/kgd 2.蛋白质：（1）高蛋白质饮食，可改善病人的肝脏功能及营养状况，尤其对于血浆蛋白过低，伴有浮肿、腹水者尤为必要。（2） 蛋白质供应量应以病人能耐受，可保持正氮平衡并促进肝细胞再生，而不诱发肝性脑病为度。,98,肝硬化 二、肝硬化的营养治疗 1.热量：2530 kcal/kgd 2.蛋白质：（1）高蛋白质饮食，可改善病人的肝脏功能及营养状况，尤其对于血浆蛋白过低，伴有浮肿、腹水者尤为必要。（2） 蛋白质供应量应以病人能耐受，可保持正氮平衡并促进肝细胞再生，而不诱发肝性脑病为度。,99,肝硬化 二、肝硬化的营养治疗 2.蛋白质：（3）开始每日给蛋白质50g 。（4）一周后若无不良反应， 每周可递增1015g 。 （5）每日供应100150g蛋白质 可维持正氮平衡。,100,肝硬化 二、肝硬化的营养治疗 2.蛋白质 (6)对于顽固性腹水，食欲减退时可采用要素饮食或以肠外营养补充热量及营养素。（7）若出现肝昏迷先兆，则需将蛋白质降至2535g/d，以免血氨升高。（8）肝昏迷时暂时不给蛋白质。,101,肝硬化 二、肝硬化的营养治疗3.脂类：脂肪应占总热量的25%，通常为4050g/d。目前公认中链脂肪酸（MCT）对改善肝功能有好处。用含MCT的食用油脂，替代一些长链甘油三酯可能有效。间断使用乳制品中的脂肪，效果会较好。,102,肝硬化 二、肝硬化的营养治疗4.碳水化合物：充足的糖原储备有利于肝功能的恢复，所以尽可能摄入高复合碳水化合物，量为300450g/d。食欲不振、主食摄入量少时，可补充一些甜食，或者经静脉或口服补充葡萄糖。,103,肝硬化 二、肝硬化的营养治疗5.维生素：肝硬化病人常影响脂溶性维生素的吸收。 维生素A：对于非酒精性肝硬化患者，建议每日增加维生素A500015000IU。而对于酒精性肝硬化的患者，不宜增加剂量。,104,肝硬化 二、肝硬化的营养治疗 5.维生素：维生素D：饮食中补充维生素D可以减缓或中止骨软化和骨质疏松的进展。 维生素K：缺乏可导致病人有出血倾向。水溶性维生素：肝硬化时，很可能出现叶酸、维生素C及B族维生素缺乏，应及时补充。,105,肝硬化 二、肝硬化的营养治疗 6.微量元素铜：原发性胆汁性肝硬化等 患者，肝内有铜蓄积，应禁食富含铜的 食物，如巧克力、贝壳类和肝等。,106,肝硬化 二、肝硬化的营养治疗7.水、电解质：对于腹水、水肿的病人，严格限制钠和水的摄入。 低盐饮食：每日1.22.0克。进水量：每日1000毫升左右。严重水肿时：给予无盐饮食。,107,肝硬化三、肝硬化的食物选择可用食物：脱脂牛奶、咖啡、果汁、脱脂可可奶、精制米面、通心粉、面条、蔬菜、家禽、鱼、瘦猪肉等。,108,肝硬化 三、肝硬化的食物选择 禁用食物：高脂肪冷饮，高脂肪的饼干、面包，奶酪，带皮肉及肥肉，烧烤或油炸类食物，香肠，辛辣刺激性食品，含有食物添加剂的食物和附有残留农药的水果、蔬菜。,109,低脂肪高蛋白质肝硬化软饭食谱,110,低脂肪高蛋白质肝硬化软饭食谱,111,肝性脑病,112,一 概述 由于肝脏的严重病变，或由侧支循环间肠内产生的毒性质未经肝脏灭毒作用，直接带进体循环，致使人体代谢紊乱。 突出表现为中枢神经系统障碍，如精神神经系统症状或昏迷。 许多重症肝病都能发生肝昏迷，如各种类型的肝硬变病毒性肝炎肝癌肝外胆道疾患和药物中毒性肝病等。,113,（一）氨中毒学说 认为肝功能衰竭时，肝合成尿素及清除氨的能力减退甚至丧失。肝内或肝门外腔静脉存在分流时，肠源性氨未经肝解毒直接进入体循环，使血氨增高引起肝昏迷。 正常人血氨30100微克，肝昏迷时 100微克。 肝硬变病人进食过量蛋白质可能发生肝昏迷，并伴有血氨增高。,114,（二）假神经递质学说 认为肝功能衰竭时，芳香族氨基酸的代谢产物酪氨和苯乙胺（假神经递质），取代了正常神经递质（去甲肾上腺素），干扰了神经的正常传导，是兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异质抑制，出现意识障碍与昏迷。,115,（三）氨基酸代谢不平衡学说 肝硬化失代偿期时，血浆支链和芳香族氨基酸比例失调，可引起肝昏迷。,116,肝性脑病,二.营养素相关因素 正常肝中的酶能使肝糖原分解为葡萄糖，以调节血糖，肝功能衰竭时，肝性脑病病人易出现低血糖而加重昏迷。 由于肝糖原的减少，肝细胞内糖氧化减弱，促使蛋白质与脂肪代谢增加，,117,蛋白质分解过度使血氮增高，脂肪分解过度是血中酮体增多，导致病人出现氮质血症和酮血症。 肝性脑病病人常有大量腹水，长期低钠饮食呕吐腹泻反复利尿剂和皮质激素使用等导致低钠和低钾血症。,118,肝性脑病 三、肝性脑病的营养治疗 1.热能和碳水化合物：供给充足的热量以满足脑组织代谢的需要， 减少体内组织蛋白的分解，促进肝功能的恢复。,119,肝性脑病 三、肝性脑病的营养治疗 1.热能和碳水化合物： （1）病人昏迷时，每日提供12001400kcal热量，完全由葡萄糖提供，可由静脉或鼻饲输入，停用蛋白质。 （2）病人复苏后，随其病情好转，热量可1500kcal左右，蛋白质为2030g/d碳水化合物的热比 ：70%75%其余热量可由脂肪提供。,120,肝性脑病 三、肝性脑病的营养治疗2.蛋白质：对于肝性脑病的病人，减少氨的来源，抑制其产生和减少吸收，是治疗的关键。控制饮食中蛋白质的摄入量，是防止血氨升高的基本措施之一。,121,肝性脑病 三、肝性脑病的营养治疗2.蛋白质：（1）对于昏迷的病人，必须停用蛋白质或减至微量，采用葡萄糖维持营养。,122,肝性脑病 三、肝性脑病的营养治疗 2.蛋白质：（2）病人复苏后，每日可经口或鼻饲含2030g的蛋白质，若病人症状无进行性加重，血氨未升高，肝功能未恶化，神志逐步好转，可每23日增加饮食中的蛋白质10g/d，直到 50g/d。（3）应选用含氨少的食物,123,常用食物产氨量,124,125,126,肝性脑病 三、肝性脑病的营养治疗3.脂肪：一般每日3040g。 如昏迷尽量慎用，同时宜选用植物油。 应尽量使用中链脂肪酸加必需氨基酸,127,肝性脑病 三、肝性脑病的营养治疗4.水、电解质、维生素：肝衰竭时各种维生素摄取量均降低并产生吸收障碍，利用不良，致维生素丢失增多与储存耗竭，而大量应用葡萄糖也增加了维生素的消耗，故需大量补充各类维生素。,128,低脂肪低蛋白质肝昏迷软饭食谱举例,129,低脂肪低蛋白质肝昏迷软饭食谱举例,