老年病人的个性化营养支持

,个体化用药合理用药新概念,临床治疗用药要因人、因时、因地治宜1根据病人年龄、体质、原有疾病情况，选择针对性药物并合理配伍、制定剂量，做到个体化用药2适当的时间以最适宜的方式给适合的患者以最恰当的药物1- 国际西医药界公认个体化给药是合理用药的核心2参考文献：焦安钦.个体化治疗与循证医学临床运用.北京中医药大学学报,2004,11(3):50-53方文贤.合理用药新概念：个体化治疗.中国中医药报,2007 ,12 (12 ):第007版,老年人的生理代谢特点,基础代谢降低：老年人肌肉组织和机体细胞总数量的减少，分解代谢增高，细胞功能下降。碳水化合物的代谢：老年人葡萄糖的代谢率和耐受性随着年龄的增长而下降。蛋白质代谢：老年人蛋白质分解代谢增强，而合成代谢减弱，易发生负氮平衡。脂肪代谢：老年人体内脂肪代谢酶的水平及活性下降，使脂肪分解代谢和脂肪廓清能力降低。导致高脂血症和血管粥样硬化发生率增高。,老年人的营养需要特点,蛋白质 老年人体内的分解代谢增加，合成代谢减少，因此要多吃一些富含蛋白质的食品，一般来说，老年人蛋白质的摄入量应占饮食总热量的10%15%。 脂肪 应占饮食总量的15%，其中饱和脂肪酸占010%，不饱和脂肪酸3%7%。老年人胰脂肪酶分泌减少，对脂肪的消化能力减弱，所以应当少吃一些脂肪，适量吃一些植物油。,老年痴呆症、脑动脉硬化冠心病、高血压病、糖尿病、骨关节病、恶性肿瘤、老年慢性支气管炎肺炎合并多种疾病,老年科的主要疾病种类,病例一,男性，90岁，因“言语障碍伴右侧肢体偏瘫8年，发热1日”入院2002年CT确诊为“出血性脑梗塞”，积极治疗后遗留有语言障碍、轻度吞咽困难、饮食呛咳，反复肺部感染住院治疗既往有糖尿病、高血压病，进食半流质食物（家庭制作），长期服用“拜糖平”，血糖控制不佳，波动于10-17mmol/L之间,为病人选择肠内营养考虑的因素,该患者反复肺部感染与脑梗塞后的吞咽困难、呛咳引起的误吸有关，住院后安排行胃造瘘手术考虑患者长期糖尿病病史，选择营养液为瑞代，根据患者身高、体重选择每日用量为1500ml（1350kcal）平均至24小时内缓慢泵入停用拜糖平，改为甘精胰岛素治疗,第一个获得SFDA批准的糖尿病专用型营养配方符合ADA（美国糖尿病学会）推荐标准4改良的碳水化合物系统，平稳血糖、经典安全,参考文献：4. American Diabetes Association.Diabetes Care 2006;29:S4-S42,营养支持方案及效果,该患者随访半年来未再出现肺部感染监测血糖空腹波动于6.0mmol/L左右，随机血糖不超过9.0mmol/L,病例二,男性，89岁，因“突发言语不清、口唇歪斜1天”入院，头颅CT提示右侧颞叶及左侧顶叶梗塞既往有冠心病、陈旧性广泛前壁心梗、慢性房颤、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、糖尿病、永久起搏器安装术后病史入院后反复发作心功能不全，尿量偏少时易诱发房颤发作,为病人选择肠内营养考虑的因素,患者入院后留置胃管，考虑患者糖尿病病史，先选用瑞代营养液，每日予1500ml提供1350kcal能量患者胃返流明显，误吸后反复诱发肺部感染，改为胃造瘘营养后仍有明显返流减少营养液用量至1000ml后，返流好转，监测蛋白降低明显，BUN/Cr比值明显增高,浓缩型高蛋白、高能量(1.5kcal/ml)营养配方，减少输注时间和液体量，适用于液体摄入受限的患者含有膳食纤维，可溶性：不溶性=2:1，适用于长期肠内营养支持的患者优化脂肪配方，高MCT含量(19g/L),SFA:MUFA:PUFA=1:1:1，适用于血脂代谢异常且营养不良的患者,高蛋白、高能、高MCT营养配方热氮比100:1，更易达到氮平衡有效预防及有助于纠正低蛋白血症3,瑞高：专为高代谢病人设计的肠内营养制剂，应用于围手术期营养支持，严重烧伤的病人，各种危重病人的营养治疗等。能量密度高达1.5kcd/ml，与普通配方相比，在热卡等量的前提下，减少1/3的输注量，蛋白质含量58/1000ml，是标准配方的2倍，满足高代谢病人对氮的需求。脂肪提供近20%的总能量，必须脂肪酸提供9%的能量。,参考文献：3. Rees R.G.P.,et al. Influence of energy and nitrogen contents of enteral diet on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut,30:123129,1989,营养支持方案及效果,改为瑞高营养液1000ml提供1500ml能量，并提供高蛋白摄入监测蛋白及BUN/Cr比值明显改善但患者便秘明显，考虑瑞高不含有膳食纤维，调整为瑞高500ml+瑞先500ml，同时提供高能量、高蛋白及必须膳食纤维根据血糖调整胰岛素用量，监测血糖,病例三,男性，91岁，因“进行性记忆力减退6年，加重1年”入院从2010年开始患者出现睡眠时间增多，不愿进食情况加重，每日饮食量仅为以前1/2-1/3，1年体重下降约6kg既往有糖尿病、高血压、冠心病病史,为病人选择肠内营养考虑的因素,患者先后应用多潘立酮、莫沙比利、复方阿嗪米特、复方消化酶等药物无明显效果患者不愿进食与阿尔茨海默病有关，但患者能自由活动，不能配合留置胃管，拒绝胃造瘘结合患者糖尿病病史，予瑞代口服，患者不愿进食，后考虑瑞能口感佳（水果味），调整为瑞能,唯一获得SFDA批准的肿瘤专用型营养配方富含-3脂肪酸，延缓恶液质进展高脂低糖、营养机体、抗击肿瘤小容量，200ml/瓶，水果口味，适合口服,瑞能：为肿瘤病人设计的肠内营养制剂. 根据肿瘤患者的正常组织通过脂肪动员、氧化而供能；而肿瘤组织主要依靠无氧糖酵解供能，对脂肪利用较差的特点，给予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同时配方中富含免疫增强剂-3脂肪酸，增强机体免疫，此外，富含维生素A、C、E能帮助机体清除氧自由基。,营养支持方案及效果,患者接受，每日摄入瑞能1000ml（1300kcal）进食3个月后体重逐渐恢复正常,病例四,男性，94岁，因“进食哽噎感2年余，加重1月”入院2009年胃镜见：贲门口弥漫性粘膜破坏、狭窄，病理示：中分化腺癌既往有冠心病、高血压、慢性房颤病史入院前患者基本不能进食，偶进食流质不当亦有明显恶心、呕吐症状体重明显减轻约8kg,为病人选择肠内营养考虑的因素,患者不能留置胃管，在胃镜引导下行造瘘术，胃镜发现胃壁僵硬，考虑已存在广泛转移，在胃造瘘同时留置J管至空肠考虑胃部肿瘤转移后影响胃正常蠕动，经J管灌入营养液至空肠瑞素无膳食纤维，对较细J管适宜，不会引起管道堵塞,标准型营养配方，性价比高，适用于有胃肠功能的营养不良或摄入障碍的患者2无膳食纤维，营养完全吸收，无残留，适用于术前营养支持含动植物双蛋白，可完善氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价,参考文献：2. 罗洪. 胃肠术后早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床观察.实用护理杂志,17(5):39-40,2001,营养支持方案及效果,患者每日摄入瑞素1500ml（1500kcal）进食1个月后体重逐渐增加约4kg，考虑营养过剩同时促进肿瘤生长，瑞素营养减少至1250ml（1250kcal）现体重维持稳定，未再出现快速增长,瑞代第一个获得SFDA批准的糖尿病专用型肠内营养配方瑞先高能浓缩纤维型，长期及液体受限患者营养配方瑞能唯一获得SFDA批准的肿瘤专用型肠内营养