学校结核病疫情监测及调查处置

学校结核病聚集性疫情监测和现场调查处置,陈 伟中国疾控中心结核病预防控制中心2016年6月22日 湖北 襄阳,主要内容,学生结核病疫情特点学校结核病疫情发生原因分析学校结核病已开展的工作学校结核病疫情监测学校结核病疫情的现场调查处置学校结核病疫情现场调查中应注意的问题下一步工作建议,学生结核病疫情特点,学生是结核病的易患人群,15-25岁,婴幼儿,老年人,中学和大学,不同年龄组结核病的发病风险,2015全国不同年龄组报告肺结核发病情况,全国报告的肺结核发病率在10岁组以后呈明显上升趋势，在20-25岁达到一个小高峰。,不同年龄性别活动性肺结核的患病率（2010年全国流调）,20-25岁组有一小高峰,学生结核病疫情呈逐年下降趋势,患者主要集中为高中和大学学生,2015年，全国共报告学生肺结核患者34260例，学生患者占3.96%（34260/864015）。其中12-15岁组（初中阶段）占11.8%；16-18岁组（高中阶段）占33.9%19-22岁组（大学阶段）占39.5%。,聚集性疫情主要发生在高中和寄宿制学校,2008-2015年，全国共报告31起学校结核病聚集性疫情发生在初中6起（19.4%），高中19起（占61.3%），大学6起（19.3%）发生在寄宿制学校同30起，占96.8%（30/31）2016年，全国共报告9起学校结核病聚集性疫情7起发生在高中，均为寄宿制高中1起发生在民办学校1起发生在大学,学校结核病疫情发生原因分析,学校是人群高度集中的场所，人群密度大，相互间接触频繁。一旦有肺结核患者发生，很容易在学生中传播蔓延。随着年龄的增长，青少年的活动范围越来越广，社会交往和活动逐渐增多，受结核菌感染的机会增多。青少年学生正处于青春发育期，机体免疫功能不健全，受内分泌和营养状况的影响，身体抵抗力低，感染结核菌后容易发病。,学校结核病疫情发生原因分析,农村寄宿制学校环境和生活条件差，营养跟不上，导致机体抵抗力下降，容易发生结核病。初中和高中毕业班的学生面临升学的压力，加上作息不规律，户外活动和体育锻炼少，导致身体抵抗力下降。,学生结核病的危害,学生是结核病发病的易患人群，一旦有传染源介入，极易发生暴发流行；青少年学生一旦发病，病变进展迅速，部分学生容易发生粟粒性结核病和结核性脑膜炎等学生发病后严重影响自身的身体健康，学习和生活。聚集性疫情影响学校正常的教学和生活秩序学校发生疫情后社会影响大，家长及媒体关注度高，甚至影响当地的和谐和稳定。,学校结核病防治工作进展,下发通知2003-2016年，共下发了5次通知，规范工作要求。2003年，卫生部下发关于加强学校结核病防治工作的通知（卫疾控发2003187号）；2009年，卫生部下发关于进一步规范学校结核病防控工作的通知（卫办疾控发200953号）；2012年，卫生部和教育部联合下发了关于进一步加强学校结核病防治工作的通知（卫办疾控发2012110号）2013年，卫计委和教育部下发了关于进一步规范学校结核病防控工作的通知（卫办疾控发201338号）2016年，卫计委和教育部下发了关于进一步加强学校结核病防控工作的通知（卫办疾控函2016497号）,印发指导性文件和指南,1990年，教育部发布了学校卫生工作条例；2008年，卫生部印发了中小学健康体检管理办法；2010年8月，卫生部和教育部联合下发了学校结核病防控工作规范(试行)（卫办疾控发2010133号）；2012年2月，结核病中心编印了学校结核病防治工作手册。2016年，国家卫生计生委和教育部计划对学校结核病防控工作规范(试行)进行修订。,调研和培训,2009年11月，为制订学校结核病防控工作规范，开展了上海和陕西的学校结核病防治工作的调研2010年，在江苏和陕西举办了两期学校结核病突发疫情应急处置培训班；2012年5月，在福建举办了学校结核病防治工作培训班；2012年6月，卫生部和教育部组织了辽宁和甘肃学校结核病防治工作调研。2014年，卫计委和教育部联合开展了云南和山西学校结核病防治工作的调研。2015年，卫计委和教育部联合对宁夏、青海、安徽、重庆和广东学校防控工作进行了调研,健康教育,学校结核病宣传的工具箱学校结核病防治健康教育材料资源库；利用全球基金项目，开展学校结核病健康教育的小手拉大手活动；2012年，启动了全国结核病防治百千万志愿者宣传活动和结核病健康知识进校园活动。,疫情监测和调查处置,利用突发公共卫生事件报告系统和传染病网络直报系统实时监测各地学校结核病疫情报告情况；参加中心应急办召开的传染病风险评估例会；组织专家参加现场调查和指导疫情处置。,学校结核病疫情监测-学校,学校开展学生结核病可疑症状监测建立因病缺勤登记和病因追踪制度明确疫情责任报告人发现肺结核可疑症状者及时检查或者转诊发现疑似肺结核病例及时向当地疾控中心报告,学校结核病疫情监测-疾控机构,学生结核病患者信息主动监测县（区）疾控机构（结核病防治机构）要指定专人每日浏览传染病网络直报系统肺结核病例的报告信息，尤其要密切关注报告的学生肺结核患者信息。核实确认1例学生肺结核患者，要及时通知学校的校医，并对密切接触者开展筛查。学校结核病聚集性疫情苗头监测。如果3个月内发现同一学校报告例及以上肺结核患者，则记录为发现一起结核病聚集性疫情苗头。需立即通过电话对报告信息进行核实，必要时需组织人员进行现场调查核实，评估结核病传播风险，并将分析结果反馈卫生行政部门和教育主管部门,学校结核病疫情监测-疾控机构,高度关注各种媒体渠道报告的关于学校结核病聚集性疫情信息或线索。县区级疾控机构，要积极开展舆情监测。如发现有关学校结核病聚集性疫情信息的举报、新闻报道、媒体报道等线索时，应对此类信息予以高度重视，并立即组织人员进行调查核实，同时将调查核实结果积极向有关部门反馈。,几个重要概念,结核病散发病例：是指在学校内发现的结核病确诊病例，相互之间没有流行病学关联，而且未达到结核病突发公共卫生事件级别。结核病聚集性疫情：指托幼机构、学校等集体单位的同一宿舍、同一班级或同一个院系在较短的时期内发生多例肺结核病例，给当地的学习和生活造成了一定的社会影响。,结核病突发公共卫生事件一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病病例;学校出现结核病死亡病例;县级以上卫生行政部门也可根据防控工作实际，直接确定学校结核病突发公共卫生事件。,结核病突发公共卫生事件的报告,县级疾控机构,结核病突发公共卫生事件,上一级疾控机构,县级卫生计生行政部门,学校,核实,2小时内报告,24,现场调查处置目的,要求反应迅速、果断采取有效防控措施，及时控制疫情传播和蔓延。落实各项防控措施，保护学校师生的身体健康，及时消除学生恐慌和社会影响，维持正常的教学和生活秩序。隔离治疗发病患者，切断传播途径；筛查和甄别潜伏性感染者，对其采取预防性干预措施防止其发病,25,现场调查处置的原则,总原则反应迅速、处置果断、措施科学有效边调查、边控制、边完善。学校结核病聚集性疫情达到突发公共卫生事件的标准，则应当严格按照突发公共卫生事件应急条例及相关预案的要求进行快速有效处置。,现场调查前的准备,成立由流行病学、临床、放射、实验室检测、健康教育等专业人员组成的现场调查应急处置小组，明确人员分工制定现场调查方案：调查目的，调查内容，调查方法，资料收集和分析方法，标本的采集和实验室检测方法，拟采取的控制措施现场调查处置所需的记录本、现场调查表（现场基本情况调查表、患者个案调查表和密切接触者筛查调查表）PPD皮试用品，采样器材，消杀药品和器械、个人防护用品、宣传材料等,27,现场调查主要内容,疫情发生、发展情况调查学校基本情况调查患者个案流行病学调查密切接触者筛查及处理传染源的调查分析,现场调查前的卫生宣教,目的：向学校师生提供结核病防治的相关知识，使学生主动配合调查和接受相关检查。消除学校师生的恐慌心理，维持学校正常的教学秩序。形式：结核病知识专题讲座、展板和发放卫生宣传材料等内容：结核病的病原、传播途径、临床表现、检查方法、治疗注意事项、密切接触者筛查方法、预防性服药要求、环境通风消毒等核心信息。,非常重要,结核病防治核心信息（2016年版）,肺结核是严重危害人民群众身体健康的慢性传染病。肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染。咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊。不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播。规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人。,学生结核病核心知识,肺结核是一种慢性呼吸道传染病咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血丝，应当怀疑得了结核病得了结核病，应当到县（区）级定点医疗机构接受检查和治疗只要坚持正规治疗，绝大多数肺结核患者是可以治愈的咳嗽、打喷嚏掩口鼻，不随地吐痰出现肺结核可疑症状或被诊断为肺结核后，应当主动向学校报告，不隐瞒病情、不带病上课养成开窗通风习惯保证充足的睡眠，合理膳食，加强体育锻炼，提高抵御疾病的能力,现场调查-召开座谈会,在当地政府的领导和组织协调下，召开由政府主管领导，教育和卫生计生行政部门领导，学校领导、班主任、校医、师生代表，疾控机构领导和专业人员，定点医院领导和临床医生等人员参加的座谈会详细了解疫情发生和发展经过、疫情特征、已开展的防控工作，面临的困难和下一步工作计划和安排等,现场调查-基本情况,学校基本情况调查学校位置、性质、年级和班级构成在校学生数（住宿生和走读生的分布）、教职员工数教室和宿舍的面积及容量、环境卫生和通风情况等学校医务室的设置、校医配备等。现场考察 实地查看发生学校的教室、宿舍、食堂和图书馆等公共场所的容量和环境卫生情况。学校防控工作开展情况 检查健康教育、晨检和因病缺勤追踪、症状监测、学生可疑者的转诊、休、复学，环境消毒等资料附件1 学校基本情况调查表.docx,现场调查-病例搜索,通过现场访谈学校校医、班主任、班干部、宿舍长、学生家长等，了解学生发病及就诊情况查阅校医务室/校医院、定点医院、综合性医疗机构的门诊和住院日志、放射科和实验室检查等相关记录，了解学生的诊断和登记情况浏览传染病网络直报和结核病专报系统，查询学生肺结核患者的传染病报告信息。收集以上各种途径发现的所有结核病患者信息，进行归纳整理。,现场调查-核实诊断,目的：逐例核实已发现病例的诊断情况，排除过诊和漏诊等。方法：查看患者的病历、影像学资料和实验室检测资料；现场访视病人；核对现场查阅的资料与网络报告的信息是否吻合。,现场调查-病例的定义,现场调查的疾病X混杂有其他疾病,其他疾病,疾病X,现场调查-结核病暴发疫情的病例划分,非病例,胸部影像学异常,胸片异常和TST 15mm,胸片异常和 痰涂片检查,胸片异常和痰培养,可能病例,临床病例,确诊病例,疑似病例,结核病暴发疫情的病例定义,肺结核可疑症状者：具有咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰任何一项症状者结核菌感染者(PPD强反应者)：指结核菌素皮肤试验硬结平均直径15mm或局部出现水泡、坏死或淋巴管炎者等。疑似病例：凡符合下列条件之一者有肺结核可疑症状，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。,结核病暴发疫情的病例定义,临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊断病例。3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状、或结核菌素试验强阳性、或抗结核抗体检查阳性、或肺外组织病理检查证实为结核病变者3次痰涂片阴性的疑似病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。确诊病例： 包括涂阳肺结核、痰培养阳性肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。,现场调查-个案流调,对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例开展个案流调调查内容包括：患者的基本情况，发病、就诊和诊疗经过，发病后的主要活动，诊断和治疗情况，目前的健康状况等。调查肺结核患者出现症状后的学习、生活经历，确定与其发生密切接触的人员范围及名单。将开展个案流调的患者整理成患者个案情况一览表个案调查表个案调查一览表,40,密切接触者基本信息调查根据接触方式、程度和时间，可将接触者划分成三个等级级：密切接触者-如同宿舍、同一教室或小班上课的同学、经常见面接触的朋友、老乡等；级：一般接触者-如同一楼层邻近教室或宿舍的其他人员、或一起上大班课的同学等；级：偶尔接触者-因学习或生活与指示病例接触 准确记录接触者姓名、年级、班次以及与指示病例的接触方式和接触时间等详细信息。,现场调查-密切接触者筛查,41,密切接触者筛查首先对密切接触者进行肺结核可疑症状调查以及PPD筛查；发现肺结核可疑症状者和PPD强反应者及进一步开展胸部X线检查和痰结核菌实验室检查。如果级接触者的强反应率与一般水平无明显差异，则密切接触者筛查终止，结论为未发现构成明显传播。如果级接触者的强反应率明显高于一般水平（即该校既往的PPD强反应率水平），说明在该级别接触者中已构成传播。需要立即对级接触者进行筛查。,现场调查-密切接触者筛查,42,如果级接触者的强反应率与一般水平无明显差异，则筛查终止，结论为感染传播主要发生在级接触者范围内。如果级接触者的强反应率明显高于一般水平，说明在该级别接触者中也已构成传播。需要立即对级接触者进行筛查，其处理方法同上。附件6肺结核患者密切接触者筛查情况一览表.docx,现场调查-密切接触者筛查,密切接触者筛查工作示意图,指示病例,密切接触,一般接触,偶尔接触,44,现场调查-传染源分析,如果在筛查过程中发现了新的肺结核病人，接触者强反应率也高于一般水平，则需要进行传染源分析，目的在于发现潜在的传染源。传染源调查分析应覆盖所有的病人和疑似病人，以及密切接触者，包括同学、教师、公寓管理员等，有时还要做追溯调查。 传染源分析常常不能明确传染源，但只要覆盖了所有的密切接触者，传染源就必然在其中。有时为了明确传染源，还需要进行分子流行病学的溯源性分析（同源性分析）。,病例之间的联系,潘XX涂阳患者，原底中学初二（1）和（2）班语文教师，初二（1）班班主任,1、箭头表示发病之前，他们之间接触密切； 2、单向箭头表示老师和学生之间的关系以及学生和学生之间的关 系；双向箭头表示老师和老师之间的关系。,病例之间的联系,47,现场应急处置,强化健康教育 加强全校师生及学生家长结核病防治知识的健康教育工作，及时消除其恐慌心理，稳定学校师生及家长情绪，维持学校正常的教学和生活秩序。主动监测学生健康状况中小学校及托幼机构要加强每日晨检、因病缺课登记和病因追踪工作；高等院校则要建立健全宿舍、班、院(系)、学生处和校医院等学生健康状况信息收集报送渠道。及时发现潜存肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者。,48,现场应急处置,确诊患者和疑似患者的处理结核病患者休学住院隔离治疗。其目的是考虑其特定的集团环境条件，可以彻底终止传染，也有利于调查研究的进行，同时可以减少传染源与接触者之间疑虑，减轻心理负担。另外，也有利于患者的康复和治疗效果。疑似患者通过相关检查、诊断性诊疗，组织专家会诊，尽快明确或排除诊断,49,现场应急处置,密切接触者的筛查及处理结核病患者：住院隔离治疗PPD强反应者在知情同意前提下，建议开展预防性服药。不同意预防服药者，开展2年的随访医学观察，随访观察期间，出现肺结核可疑症状及时就诊，建议在第6月、1年、2年各进行一次拍胸部X线检查PPD阴性者：建议间隔2个月再进行一次PPD试验，如发生阳转，则需拍摄X线胸片和痰涂片检查，并根据检查结果作相应处理。,50,现场应急处置-潜伏性感染者预防性治疗,治疗方案单用异烟肼方案：成人每日300mg顿服，儿童10mg/kg.d，不超过300mg顿服。疗程6-9个月。单用利福平方案：成人450mg-600mg/日，空腹顿服。儿童为10mg/kg.d，最大剂量450mg，空腹顿服。疗程是4个月异烟肼、利福平联合方案：异烟肼成人每日300mg，儿童10mg/kg,利福平成人每日450mg，儿童10mg/kg。疗程3个月。异烟肼、利福喷汀联合间歇方案：异烟肼：体重50kg 600mg/次，50kg 500mg/次,每周2次间歇服用。利福喷汀：体重50kg 600mg/次，50kg 450mg/次，每周2次与异烟肼同时服用，疗程3个月。主要用于成人。,51,现场应急处置-感染者预防性治疗,治疗注意事项治疗前进行宣教签署知情同意书，取得预防性治疗对象的同意（15岁以下家长，15岁以上学生本人）治疗前，需检查肝、肾功能和血常规综合评估，选择合适的治疗方案为保证患者治疗的依从性，要加强感染者服药期间的管理服药期间出现药物不良反应，要及时进行处理附件7 预防性服药知情同意书.docx,52,现场应急处置,患者的心理疏导和安抚 班主任或心理老师积极开展心理干预，树立战胜疾病的信息，妥善解决学生后续的学习安排，解除其后顾之忧，积极配合医疗机构的治疗。环境卫生和通风消毒 病人痰液彻底消毒；教室、宿舍等场所加强通风换气，空气消毒或紫外线照射；病人衣物、被褥进行清洗暴晒；地面湿性清扫。媒体沟通和信息发布 政府要做好舆论导向，卫生行政部门要及时向学生家长、公众和媒体公布事件及处置情况信息。CDC：加强对学校