肺栓塞和深静脉血栓形成

肺栓塞和深静脉血栓形成,湖北医药学院第二临床学院老年病学教研室 胡先平,流行病学情况,根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为1/千人,有症状的肺梗塞患者约为10%死于症状发生后1小时内，2周病死率为10%，3月为15%，1年为25%。直接死于肺栓塞者20%，其中25%初始症状为猝死，其他多死于基础的心肺疾病和恶性肿瘤。,流行病学情况,PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料,肺血栓栓塞症（PTE）基本特点,“多发少见”根源 高漏诊 高误诊,及时准确诊断规范治疗至关重要,静脉血栓栓塞性疾病 （VTE）,深静脉血栓（DVT）,肺栓塞（PE）,概 念,急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT。DVT是因， PE是果,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,概 念,肺梗死：肺栓塞引起肺组织坏死者大块肺栓塞：栓塞2个肺叶动脉或以上者，或小于2个肺叶动脉伴血压下降者（40mmHg/15min以上），大块肺栓塞属高危组,概 念,DVT常见部位,DVT常见部位,左髂静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,胫骨后静脉,血栓常形成于小腿深静脉，然后延伸至近端静脉，包括腘静脉及以上部位，血栓更易从这些部位开始造成栓塞。,VIRCHOW 三角,静脉血栓形成的三大因素血液滞缓，血管内皮损伤，血液高凝状态。,VTE发病诱因,年龄与性别（整体5060岁多见，2039女性比同龄男性高10倍）血栓性静脉炎、静脉曲张心肺疾病（房颤、心衰、风心、亚急性心内膜炎、起搏器感染等）创伤、手术（腹部、盆腔、下肢）、静脉插管、有创性检查和介入（冠状动脉造影术、射频消融）,肿瘤长期不活动、下肢骨折、中风、瘫痪、术后、制动（飞行血栓病）妊娠、避孕药遗传因素和获得性血栓形成倾向的危险因素（凝血、纤溶机制的遗传缺陷）吸烟、肥胖、糖尿病,VTE发病诱因,在缺少任何已知危险因素的情况下，PE也可以发生,肺栓塞的病理生理,肺栓塞的栓子最多见于血性栓子，其次为瘤栓，其他少见的空气、脂肪、羊水等。栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓。急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。,血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少85%可导致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的收缩性。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超负荷。心室间相互作用：右心室收缩时间延长，右束支阻滞，可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。呼吸功能：心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低；导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。,肺栓塞的病理生理,临床表现,缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。症状表现取决于 栓子的大小、数量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基础疾病88.9%的肺栓塞患者有临床症状而血流动力学稳定。,症状：多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀2015PE指南对1880例PE患者临床表现进行分析，症状和体征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）,值得指出，临床有典型肺梗死三联征患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足1/3。,临床表现,实验室检查,胸部X线检查,PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象，如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。,急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重PE患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。,心电图检查,动脉血气分析,血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但多达40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。,急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。D二聚体水平升高的阳性预测价值很低，许多其他情况下也会升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等。D二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降至约10 因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。 高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测，因为此类患者，无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺动脉造影等进行评价。,血浆D二聚体,CT肺动脉造影：直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。 CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，敏感性为83%，特异性为78%100%。CT显示段或段以上血栓，能确诊PE。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。,CT肺动脉造影,辅助检查,超声心动图,可作为诊断可以急性大面积PET的首选检查，应在发病1小时内完成如超声心动图显示右心肺、肺动脉主干及左右肺动脉近端附壁血栓，可立即确诊如显示PET的间接征象及血流动力学改变，包括右心房、右心室增大、室间隔运动、异常，肺动脉高压、卵圆孔开放等，支持PET诊断，并可与急性心包填塞、主动脉夹层等疾病进行鉴别。,放射性核素肺通气灌注扫描,典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但易受通气血流失调的其它肺部因素影响如肺部炎症、肺部肿瘤、COPD等，因此单凭此项检查可能造成误诊部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受也使其临床应用受限,磁共振肺动脉造影术（MRPA）,也用于肺栓塞的诊断，影响所见与肺动脉造影相似直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE,超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心超负荷的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。下肢深静脉检查：90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%,超声心动图及下肢静脉彩超,诊断策略,参照欧洲心脏病学会(ESC)2015年急性PE诊疗指南，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先进行临床可能性评估再进行初始危险分层然后逐级选择检查手段 明确诊断,临床可能性评估标准,主要根据患者当前的临床状态a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压10.7kpa, 心脏指数2.5L/min/m2 及尿量 50 ml/h。 同时积极溶栓、抗凝、介入及手术治疗。,急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时以内。,（3）溶栓治疗 溶栓治疗能迅速溶解血凝块， 提高血流动力学，有利于休克或低血压患者的生存。所以，如果没有溶血的绝对禁忌症，伴有休克或低血压的肺栓塞患者应给予积极的溶栓治疗。溶栓药可直接或间接将纤维蛋白溶酶原转变成 纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；,因为右心功能衰竭通常发生在大块肺栓塞患者，所以认为溶栓治疗改善患者的预后的作用可能通过以下三个方面： 快速增加肺血流量 降低右心负荷 消除可能引起复发的栓子而小块PE患者，溶栓与肝素抗凝相比，生存率、病死率无明显差异，但出血的危险性增加，故主张单用肝素抗凝治疗。,目前溶栓治疗主要用于14天内的新鲜血栓，指征是：急性大块肺栓塞 伴休克或体循环低血压的患者 原有心肺疾病的基础上出现小块肺栓塞致血力动力学异常者。伴有右心功能衰竭的次大块肺栓塞，或体动脉压正常的大块肺栓塞患者。,溶栓治疗的禁忌症近期活动性胃肠大出血；两个月内的脑血管以外、颅内或脊柱创伤或外科手术活动性的颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）,相对禁忌症：为控制的高血压（收缩压180mmHg,舒张压110mmHg出血性糖尿病，包括合并严重的肾病和肝病者近期10天内外科大手术、不能倍压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩,感染性心内膜炎 出血性视网膜病心包炎动脉瘤左房血栓咯血潜在的出血性疾病,常用的溶栓药：链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）目前我国推荐溶栓的治疗方案：尿激酶20000IU/kg持续静脉滴注2h rt-PA 50-100mg持续静脉滴注2h.溶栓结束后，当APTT（活化部分凝血活酶时间 ）降低到对照值 的1.5倍已内开始皮下注射低分子量肝素，次日口服抗凝药物。,（4）抗凝治疗：是急性肺栓塞的基础治疗抗凝可防治栓塞的发展和再发，对血流动力学不稳定的患者，单纯抗凝效果及远期结果不如溶栓并用抗凝效果好。,大块肺栓塞后立即静脉用肝素。测APTT至正常值1.5-2.5倍对非大面积肺栓塞推荐用低分子肝素，一般短期内无需检测血小板和APTT口服抗凝剂目前常用华法林，应在肝素治疗的第 一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林 23 mg，根据INR调节剂 量（目标INR2.03.0），每天应监测INR，治疗头2周每周监测2次，其后 根据INR达到稳定的情况每周1次或更少,肺栓塞病人应根据公斤体重应用静脉肝素，使APTT保持在1.52.5。 LMWH可用于有症状的非大块PE 口服抗凝剂应于应用肝素的头3天开始，并与肝素合用至少45天，至INR达治疗水平（2.03.0）2天后停用肝素 初发PE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。 在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。,小结,（5）外科治疗 肺动脉血栓剥脱术 ：用于伴有休克的大块肺栓塞，收缩压低到100mmHg以下，中心静脉压增高，肾功能衰竭，药物治疗失败或不宜药物治疗的患者，还有矛盾性栓塞、持续右心血栓、及血流动力学或呼吸紊乱需心肺复苏患者。,（6）介入治疗有经导管血栓切除术导管碎栓术导管引导下溶栓治疗。,介入治疗适应症动脉低血压（收缩压40mmHg）伴有周围低灌注和低氧性休克需心肺复苏或循环虚脱（晕厥）超声心动图示右心后负荷和/或肺动脉高压肺泡-动脉氧分压差增大（50mmHg）重症肺栓塞溶栓，抗凝治疗禁忌或失败者。,（7）DVT的治疗 约70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓脱落，特别是下肢静脉尤为常见，因此对肺栓塞的患者治疗绝不能忽视DVT的检查和处理，以防DVT和肺栓塞的再发。,DVT的治疗：卧床患肢抬高抗凝（为基本治疗，多用肝素和华法令）溶栓（个体化）介入、外科手术抗感染等下腔静脉滤器（已确认栓子来源于下腔静脉系统）,安装下腔静脉滤器指征：为抗凝治疗禁忌或抗凝治疗失败或有并发症，肺血栓栓塞复发或有高危近端静脉血栓形成或有肺动脉高压的慢性复发性肺栓塞及慢性肺栓塞的外科手术的患者。,（二）慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,慢性栓塞性肺动脉高压是一预后恶劣的进行性疾病，其自然预后与平均肺动脉压（mPAP）有关mPAP30mmHg，5年生存率为30%，mPAP50mmHg，5年生存率为10% 内科治疗多是对症治疗，疗效常不够满意,1.手术治疗 ：肺动脉血栓内膜剥脱术颇好，手术死亡率已降到10%以下。 手术指征：肺血管阻力大于300dyn.s.cm-5 手术可及较大的肺动脉栓塞 心功能-；肝肾等主要脏器功能正常。,2.介入治疗3.抗凝治疗：常用的药物为华法林，长期或终身抗凝。4.血管扩张药治疗：栓塞性肺动脉高压除机械堵塞因素外，体液因素和血管重塑也可参与部分作用，具有一定的可逆性。临床试验已证明内皮素受体拮抗剂（波生坦）、5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）及前列环素类似物（依洛前列素）等血管扩张药治疗此型肺动脉高压有效。5.心力衰竭的治疗,预 防,肺栓塞的预防根本在于对DVT的防治，一旦发生DVT，不仅患者肢体不适或致残，且可招致致命的肺栓塞，因此，重要是对公众宣传。 DVT预防策略：个体方法和根据危险因子分层的常规预防建意。,1.改变生活方式：避免肥胖避免少动避免长时间航空旅行戒烟控制血压,2.机械措施：穿血管加压弹力袜、气压靴,3.药物：（1）注射用药：LWMH伊诺肝素 内科患