心外科ICU的镇静镇痛刘楠

心外科ICU的镇痛与镇静,安贞医院 心外科心脏危重症中心刘楠,2017/11/5,基本概念 临床管理目标 心外科ICU的适应症和不同方案 对机体各系统的影响及处理,3,ICU镇静镇痛的概念,镇静镇痛的临床意义,预防和治疗ICU病人的躁动及其不良后果提供身体和精神上的舒适性（减少焦虑，促进睡眠，消除不良记忆）安全有效性（接受机械通气和其他高级生命支持）器官保护（降低伤害刺激的传入，降低交感张力等）减少谵妄和认知功能障碍的发生,2017/11/5,5,充分有效的止痛良好有效的控制焦虑和谵妄保障充分的睡眠最大可能的减少病人对ICU的痛苦记忆能很好耐受ICU各种侵入式检查和治疗抑制神经系统并发症症状保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力尽量减少对其他系统功能的不良影响,心外科ICU的镇静镇痛管理目标,6,心外科ICU镇静镇痛的适应症,恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡 麻醉药物 应激反应 呼吸循环状态不稳定 寒战各种原因导致拔管延迟或镇静需求 神经系统并发症：昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄 呼吸系统并发症：呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难 循环系统并发症：低心排、心律失常、心包填塞、围术期心梗、休克等 外科问题或其他：延迟关胸、二次手术、活动性出血拔管后病人的镇静镇痛 伤口、引流管疼痛 詹妄、精神症状、焦虑、失眠 各种并发症导致不适、不耐受，甚至影响脏器功能,7,心外科ICU镇静镇痛的适应症,非器质性精神心理功能异常 失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状器质性神经精神异常 詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作,Ramsay镇静分级,1级： 病人焦虑、躁动不安2级： 病人合作，清醒安静3级： 病人仅对指令有反应4级： 病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷5级： 病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝6级： 呈深睡或麻醉状态 心脏外科术后：带气管插管： 35级 不带气管插管：2级,Richmond躁动-镇静评分 (RASS),术后恢复期带管病人,短期拔管（ 咪唑安定 右美托咪定 清除快 ：异丙酚0.51h 咪唑安定1.52.5h 24h，采用浅镇静与中度镇静交替的方案保持呛咳能力和自主呼吸能力呼吸困难导致呼吸机对抗，耗氧量增加，跨肺压过大，为预防肺损伤和心功能受损采用中、重度镇静方案；待呼吸功能改善后尽快改为浅镇静可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒,心外科ICU不同治疗方案的选择,神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静根据病情和镇静效果，选择浅、中、深度镇静方案：联合镇静+镇痛 力月西+丙泊酚；丙泊酚+爱贝宁，同时根据情况加用镇痛芬太尼或瑞芬太尼估测镇静时间超过24小时者建议长效镇痛镇静，咪唑安定+芬太尼有癫痫发作者鲁米那肌注必须每日唤醒，观察病情变化，为避免长效药物代谢过程中的躁动可短效过渡,心外科ICU不同治疗方案的选择,25,特殊情况： 延迟关胸，镇痛镇静72h，芬太尼+力月西 准备二次手术,躁动,躁动 multifactorial-镇静 multimodel,病因的处理是第一位,疼痛谵妄,镇痛镇静对机体的影响及预防处理,镇痛镇静是基于ICU病人的基础疾病和治疗的原因而应用。是ICU病人治疗方案的一部分一方面考虑病人情况对镇痛镇静要求不同且效果的影响另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防处理,28,镇静镇痛对危重病的病理生理意义,降低应激反应程度降低氧耗，平衡氧的供需纠正神经体液调节的矫枉过正降低胸腹腔压力，避免静脉回流受阻导致低心排降低颅内压降低跨肺压,镇静镇痛认识上的误区,镇静导致血压降低，心功能或循环恶化,镇静镇痛对循环的影响和处理,危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增高抑制了神经体液的调节功能；降低其代偿效果，导致外周血管阻力下降。心率减慢及心肌收缩力下降，导致心排量进一步降低。肾脏的保钠保水作用减弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。持续严重的低血压导致心脏血供不足，引起心功能不全加重，循环状态进入恶性循环。镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合其他措施： 尽量避免镇静镇痛药物的推注 选用无明显扩血管作用的镇静药物 补充容量 给予正性肌力药物和缩血管药物,镇静镇痛认识上的误区,镇静导致低氧血症加重，呼吸功能恶化,削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调功能残气量减小，小气道闭合，死腔量增加降低排痰能力，导致大气道梗阻，肺不张减少氧耗和呼吸肌做功降低跨肺压，减少肺内渗出降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每搏量措施 选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂 调整呼吸机模式 PEEP 肺复张治疗 翻身，俯卧位 加强体疗,镇静镇痛对呼吸的影响和处理,镇静镇痛认识上的误区,镇静导致昏迷，神经系统受损,缓解躁动，降低脑组织氧耗，缩小梗塞面积降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生冬眠治疗降低体温，减少脑氧耗抗癫痫作用，降低脑耗氧掩盖了自身病变的进展低血压或血压波动会导致脑血流减少，脑缺氧长效镇静镇痛药物导致药物蓄积选择合适