培训血管活性药物的使用

血管活性药物的使用,具有调解血管舒缩功能药物的总称，依药物的主要作用，将血管活性药物分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂。,血管活性药的概念,血管收缩药,收缩皮肤、粘膜血管和内脏血管，增加外围阻力，使血压回升，从而保证重要生命器官的微循环血流灌注。其中肾上腺素能受体兴奋药占有重要地位。以去甲肾上腺素为代表。常用于收缩血管的拟交感神经药有：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素和多巴酚丁胺。,血管扩张药,包括-肾上腺素能受体阻滞药、M-胆碱能受体阻滞药及其他直接作用于血管的血管扩张药，能解除血管痉挛，使微循环灌注增加，从而改善组织器官缺血、缺氧及功能衰竭状态。以酚妥拉明为代表。注意事项有低血容量所致严重低血压者，必须充分输液后再考虑应用扩张药，高排低阻型休克及有血管扩张者忌用。,护理临床思维,预期目标,1、初级目标：稳定循环，使平均动脉收缩压65mmHg，尿量0.5ml/（kg*h），特别是对于感染性休克的患者，提高血压是应用血管活性药物的首要目标。,2、中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血pH7.35，乳酸正常。,3、高级目标：改善内脏器官灌注，使胃黏膜pHi7.35。改善内脏器官灌注，纠正组织缺血，是休克复苏和血管活性药物应用的根本目标。,什么情况下应当使用,血容量恢复正常或前负荷基本恢复是应用血管活性药物的前提。在下述情况下应考虑应用：1、充分液体复苏，CVP达到812mmHg或肺动脉嵌顿压达到15mmHg,但平均压仍60mmHg;2、尽管积极液体复苏，血容量难以迅速恢复，平均动脉压5g/kgmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量,如多巴胺剂量达到20g/kgmin，患者血压仍难以维持，应加用去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应,休克患者多巴胺初始剂量为510g/kgmin，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（2040g/kgmin）可导致心率过快，内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应,多巴胺应用中注意,多巴酚丁胺,明显地降低左室舒张末期压降低肺楔压和全身血管阻力除非用量大心率增加不明显，故不易引起心律失常。多巴酚丁胺因能保持主动脉舒张期灌注压，而有利于冠脉灌注。 剂量：2-15 g/kgmin,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺能加快房室传导，心室率加速，房颤的病人应慎用。如需用本品，应先用药物减慢心率。高血压可能加重严重的机械梗阻，如重度主动脉瓣狭窄，应用多巴酚丁胺可能无效。应用多巴酚丁胺前应先纠正低血容量。室性心律失常可能加重心肌梗死后，使用大量本品可能使心肌耗氧量增加而加重缺血。用药期间应监测心电图、血压、心排血量，必要时监测肺楔压。,肾上腺素,【药理作用】 对-受体和-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。,肾上腺素,增加心肌收缩力和心输出量，扩张周围血管。,强烈收缩周围血管作用易导致心动过速和心律失常,心肌收缩力和心输出量增加，周围血管开始收缩,0.010.05ug/kgmin,0.1ug/kgmin, 0.1ug/kgmin,去甲肾上腺素,【药理作用】 主要兴奋-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂注意事项： 长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。,去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE),使用时注意,为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药,注意血容量补充（根据中心静脉压）,小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍,异丙肾上腺素,主要激动受体， 对1 和2受体均有强大的激动作用。作用于心脏的1受体，可加强心肌收缩力，心率增快，传导加速，心输出量和心肌耗氧量增加。作用于血管平滑肌2受体，使骨骼肌血管明显扩张，肾、肠系膜血管及冠脉不同程度扩张，血管总外周阻力降低。心血管作用导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差变大。作用于支气管平滑肌2受体，使支气管平滑肌松弛。促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧。,异丙肾上腺素,轻度降低末梢血管阻力和肺血管阻力增加心肌耗氧，冠心病人很少用。易引起室性心律失常严密监测心率变化,洋地黄类,治疗心衰，心房纤颤。用法：先“洋地黄化”再给维持量剂量个体化，避免中毒。不良反应：消化道、神经系统症状和黄绿视症，最严重为恶性心律失常。用药期间监测心率（律）、血压、血钾、镁、钙等。疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。过量时，一般于停药后1-2天中毒表现可以消退。,本品正性肌力作用主要通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内cAMP（环磷酸腺苷）浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心输出量增加。其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉所致，从而降低心脏的前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能。小剂量时主要表现为正性肌力作用，随着剂量加大其血管扩张作用逐渐增强。对伴有传导阻滞的病人较安全,磷酸二酯酶抑制剂,磷酸二酯酶抑制剂,剂量：米力农50ug/kg负荷量0.375-0.75 g/kgmin维持量过量时可有低血压、心动过速。可引起血小板计数减少用药期间监测心率（律）、血压。,钙,提供钙离子，产生强烈和短暂的正性肌力作用较长时间提高外周阻力会减弱儿茶酚胺的强心作用静脉注射可有全身发热，静注过快可产生心律失常甚至心跳骤停、呕吐、恶心。药液外渗后，可使皮肤发红、皮疹和疼痛，会出现脱皮和组织坏死。如果发现药液外渗，立即停止注射。并用氯化钠注射液作局部冲洗注射，抬高局部肢体及热敷。应用洋地黄类药物，禁止使用本品。,血管扩张药物,硝普钠酚妥拉明硝酸甘油其他,硝酸甘油,【药理作用】 扩张小静脉，而且对冠状血管具有选择 性的扩张作用。 注意事项 持续使用24小时会逐步产生耐药作用，即同剂量药效下降或无效，因此不主张长期静脉使用。 避光使用！,松弛血管平滑肌，以扩张静脉为主，主要舒张容量血管而降低心脏的前负荷。对阻力血管也有一定舒张作用，从而能有效的改善心功能。外周血管扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周血管阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对冠状动脉也有扩张作用。治疗剂量可使血压下降，但能维持冠状动脉的灌注压。 常用剂量：0.5-3 g/kgmin,用药期间可发生头痛，可为剧烈和呈持续性。体位性低血压，尤其在直立、制动的病人。中度或过量饮酒时，使用本品可致低血压。如果口服硝酸甘油，必须舌下含服。,避光!,硝普钠,对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用不影响子宫、十二指肠、心肌的收缩。使周围血管阻力降低，因而有降压作用。减轻心脏的前、后负荷，改善心输出量。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻返流。显效快、维持时间短、极易根据需要调节用量。开始以0.5 g/kgmin 给药，常用1-6 g/kgmin 。只能溶于5%葡萄糖液，避光、24小时更换。用前将本品50mg (1支）溶于5ml5%葡萄糖溶液中，再稀释。不良反应：易出现急性血压下降；氰化物中毒,硝普钠 (Sodium Nitroprusside),使用时注意,易致低血压应在血流动力学监测下使用禁止静推！,用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退,在避光条件下应用，46h更换单独走一条通道,乌拉地尔（压宁定）,【药理作用】 具有扩张外周血管和中枢性降压双重作用 用于： 1.高血压危象 2.重度和极重度高血压 3.难治性高血压 4.控制围手术期高血压,抗心律失常药,利多卡因心律平胺碘酮倍他乐克,利多卡因,低剂量时，可促进心肌细胞内K+外流，降低心肌细胞的自律性，而具有抗室性心律失常的作用。在治疗剂量时，对心肌细胞的电活动、房室传导、和心肌收缩无明显影响。血药浓度进一步升高，可引起心脏传导速度减慢、房室传导阻滞、抑制心肌收缩力和使心排血量下降。可用于洋地黄中毒、术后室性心律失常。本品也为局麻药,利多卡因,静脉注射1-2mg/ Kg体重，一般首次负荷量50-100mg。2-3分钟静推完毕，必要时每5分钟静脉注射1-2次，但1小时内总量不能超过300mg。静脉点滴1-4mg/ml，5%葡萄糖溶液配制。以每分钟0.5-1mg静脉点滴，每小时不能超过100mg 。本品可作用于中枢系统，引起嗜睡、定向力丧失、震颤、惊厥和呼吸抑制。可引起低血压和心动过缓超量可引起惊厥和心脏骤停,胺碘酮（可达龙）,延长心肌动作电位，减少钾离子外流。降低窦房结自律性非竞争性的和肾上腺素能抑制作用减慢窦房、心房、及结区传导性。不改变心室内传导延长不应期，降低心房、结区和心室的心肌兴奋性。减慢房室旁路的传导并延长不应期亦可提高心室致颤阈值，减少心室颤动发作。,胺碘酮（可达龙）,注射后15分钟作用达到最大，并在4小时内消失。如重复注射或继续口服给药，会形成组织蓄积。预防危及生命的阵发室性心动过速及室颤。可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动，包括合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。可用于持续房颤、房扑时室率的控制。应用胺碘酮的注意事项：只允许应用等渗葡萄糖溶液配制，不能加入任何其他制剂，观察有无心律过缓。只能用5%GS作为溶媒！注意心率与血压！,血管活性药物的护理,准 确,量 化,严密监测,准 确,量 化,用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数,用固定的模式精确用药。,严密监测,整个用药过程全面的观察,微量泵,微泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，在临床中应 用广泛，尤其在血管活性药物的使用中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而发挥了重要作用。,血管活性药物在危重病人的救治中的作用举足轻重，其应用要求做到精确、安全、有效。,药物的稀释,虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.0110g/ (kgmin) 之间，一般用50mL 注射器稀释至50mL,基本公式,注射器内加入药物剂量(mg) = 3 (mg) 患者体重( kg) 计算出的血管活性药物一般均稀 释至50 mL，微泵速度1 mL/ h 即为 1g/(kgmin)。3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。,计算演示,体重 常数1000（ug,ng) _ _ =1ug/ml（kg.min）50ml体重（kg)60min,每小时泵1ml ,即1g/(minkg),举例,患者体重50 kg， 应用多巴胺4 g/ ( kgmin ) 微泵维持,由于异丙肾上腺素、肾上腺素等药物通常使用的剂 量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍 即药物剂量(mg) = 患者体重(kg) 0.3 (mg) 或 0.03(mg) 微泵速度1 mL/ h 即为 0.1g/ (kgmin ) 或 0.01g/ (kgmin) ,常数：1、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠 3 2、硝酸甘油 0.33、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素 0.03,血管活性药物输注中的注意事项,无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用 血管活性药。,血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价， 将患者收缩压以维持在90100mmHg，如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量,应严密观察病情，最好在血流动力学监测下用药。,血管活性药物输注中的注意事项,血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微循环障碍，发生严重并发症。,应用血管活性药物过程中要密切观察尿量，如尿量每小时尿量不足25毫升时，应予停药。,血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因是对心脏的效应（引起室性心律紊乱）。因此对心脏病患者应该特别小心。,血管活性药物输注中的注意事项,现配现用，最好从中心静脉给药。,输注过程中尽量避免经同一通 路推注其他药物，以防积存在 通路中的高浓度药物被快速推 入静脉，引起血流动力学激烈波动,应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根据血压、心率和心律情 况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量,血管活性药物输注中的注意事项,多巴胺常用于抗休克。休克时组织有效循环灌注不足， 血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷。,有些患者对血管活性药物特别敏感和依 赖，极微量速度的改变或极短时的中断 即可引起血压、心率的大幅度波动，出 现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应及时、快速更换药物。,如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时。微泵速度过慢 1 mL/ h 时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释12 倍，同时将推入速度增加到12 倍。,渗 漏,血管活性药物输注常见并发症:,局部肿胀不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用50的硫酸镁湿敷，红肿会很快消失。 大范围外渗，在四肢，局部制动，抬高患肢，用50的