椎管内麻醉

第十一章椎管内麻醉,1、熟悉蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的作用机理；掌握其对机体生理的影响； 2、熟悉蛛网膜下腔阻滞的分类、操作方法、注意事项和麻醉管理； 3、掌握蛛网膜下腔阻滞平面的调节的因素、适应症和禁忌症，意外和并发症及其防治； 4、 熟悉硬脊膜外腔阻滞的分类、操作方法和注意事项、平面调节、麻醉管理； 5、 熟悉确定硬脊膜外隙的方法、硬脊膜外腔阻滞的适应症和禁忌症，掌握硬膜外阻滞的常见并发症及其防治； 6、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项。,教学目的,定义：将局麻药注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法分类：蛛网膜下隙阻滞（腰麻或脊麻） 硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞）特点： 镇痛良好、 不同程度肌松、 病人意识清醒、 有一定程度的生理干扰。,概 述：,脊髓终止部位：L1下缘、L2上缘 小儿L3-4 故成人腰麻选L2以下，小儿L4-5或L3-4,一、椎管内麻醉解剖,枕骨大孔 骶裂孔 随发育出现四个生理弯曲:C T L S,1.脊柱和椎管,主要是连接椎弓的韧带：棘上、棘间和黄韧带穿刺径路：皮肤、皮下组织、棘上、棘间和黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔,2.韧 带,3.脊髓、脊膜与腔隙,4. 骶 管,5. 脊神经 31对前根：腹根 运动、交感传出纤维 后根：背根 感觉、交感传入纤维 粗细不一：运动感觉交感、副交感,皮肤痛觉消失的范围 称为麻醉平面 上平面、下平面 脊神经体表分布： T2 T4 T6 T10 T12 L1-3 L4-5 S1-5,（二）椎管内麻醉生理 1 脑脊液 120-150ml 脊蛛网膜下腔25-30ml，pH7.35，比 重1.003-1.009，压力70-170mmH2O 生理作用：稀释和扩散局麻药2 药物作用部位： 脊神经根为主要作用部位，次要部位是 脊髓表面和椎旁脊神经3 阻滞作用和麻醉平面 感觉无痛，运动肌松， 交感减轻内脏牵拉反应,第一节 蛛网膜下隙阻滞,一、概 述阻滞类别：A. 依药液与脑脊液比重差别 等比重：配置繁、持续时间短，少用； 重比重：加葡萄糖，作用可靠、时间长， 麻醉平面易调整，最常用； 轻比重：注射用水稀释，阻滞特点接近重比重液，已少用；,B、依感觉阻滞平面分 高位：最高平面T10； 中位：最高平面在T4-T10之间；C、依作用部位分 鞍麻：作用仅局限在会阴和臀部； 单侧腰麻：作用局限在身体或下肢一侧,二、腰麻机制及对生理的影响1 直接作用：直接作用在脊髓和脊神经前后根，是主要作用机制。1）作用部位：后根局麻药浓度高于前根，后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，本身对局麻药特别敏感，前根多为有髓鞘的运动神经纤维，对局麻药敏感性差。,局麻药进入脊髓的途径：（1）因脑脊液-软膜-脊髓浓度梯度，缓慢扩散透过软膜到达脊髓，直接浸润脊髓表浅层； （2）沿Virchow-Robin间隙(血管周围淋巴间隙)穿过软膜到达脊髓深部。脊髓阻滞的效果：对精细感觉可完全阻滞，而对疼痛和运动阻滞不完善。,2）阻滞顺序：交感冷觉温觉慢痛锐痛触觉运动压力觉本体感觉消失。3）阻滞平面差别：交感高于感觉24节段，而运动低于感觉14节段。以痛觉消失平面为麻醉平面。,2、间接作用：对自主神经阻滞产生影响A.循环系统：交感神经阻滞而扩血管。1）血压：动静脉扩张，CO下降而低血压。平面愈高，低血压发生率愈高，低血压愈严重。T4，44%；T4，21%。,2）周围循环：小动静脉扩张，微循环阻力降低，皮下血流增多，皮温增高。3）心率： 中低位：血管扩张致右房压下降，通过静脉心脏反射，出现心率减慢，及低血压致颈动脉窦、主动脉弓压力反射使心率增快； 高位：心交感神经阻滞+中低位，出现HR减慢,4）心功能：动脉扩张使左室后负荷降低，心作功减少5）冠脉血流：DBP-LVEDP，冠脉血流减少程度低于MAP，同时心耗氧量减少更多，一般不致于发生心肌缺血,1）对通气的影响：取决于平面，T6,尤其是T4、2，肋间肌麻痹，C3膈神经麻痹致呼吸严重困难，呼吸停止。 2）对气管平滑肌：T4-5，交感阻滞可能诱发支气管痉挛。,B、呼吸系统,3）对肺循环：CO下降，交感阻滞可降低肺动脉压。4）V/Q比值：肺血减少，同时肺无效腔增大，对V/Q比值影响不大或轻度下降，PaO2可不变或降低，PaCO2轻度增高。,C、胃肠道：迷走交感，使胃蠕动增强，胃液增多，幽门和奥迪括约肌松弛使胆汁反流。肠收缩、蠕动增强。D、生殖、泌尿：MAP80mmHg,影响肾灌注和功能；S2-4副交感神经阻滞而膀胱平滑肌松弛，发生尿潴留。,三、蛛网膜下隙的临床应用1. 适应证：1）下腹部、盆腔手术 2）肛门、会阴手术 3）下肢手术2 . 禁忌证：1）中枢神经系统疾病2）穿刺部位炎症、全身严重性感染3）高血压合并冠心病,4）低血容量休克5）慢性贫血行中位以上脊麻6）脊柱外伤、脊柱畸形或病变7）老年人并存心血管疾病、循环储备功能差者8）腹内压明显增高者9）精神病、不能合作的小儿,3、麻醉前准备和用药术前防视：能否腰麻、何种腰麻。麻醉前用药：小量镇静药或催眠药；抗胆碱能药并非必需，一般不用阿片类镇痛药，禁用氯丙嗪、氟哌利多等强镇静药及扩血管药。,4、常用局麻药与血管收缩药 1、丁卡因：1-1-1溶液，重比重液，1%丁卡因+10%葡萄糖+3%麻黄碱各1ml。10-15mg为常用剂量，极量20mg，浓度0.35%。5-10min起效，持续2-3h。2、利多卡因：平面易扩散，临床不好控制，基本不用于腰麻。2-3%，120mg，加葡萄糖配成重比重液。,3、布比卡因：8-12mg，T4心交感阻滞(2)药理性因素：局麻药吸收致血管平滑肌抑制，阻滞B受体而使CO下降。(3)局部因素：注药致脑脊液压升高，反射性引起短暂的血管张力及CO升高。,取决于平面的高度及药物的种类和浓度阻滞平面的影响 T8呼吸功能无明显影响. T2-4膈N抑制肺活量(.局麻药种类、浓度的影响:年老、体弱、久病者平面过高通气储备不足其他因素:辅助药，手术操作,3、呼吸,4、对内脏：对肝肾无直接影响。低血压可短暂减少肝肾血流。5、肌张力： 阻滞不全，但仍有肌松作用。 反射性松弛：传入Nf被阻滞。 局麻药吸收后选择性阻滞运动N末梢。,三、临床应用A、适应证与禁忌证1. 适应证：广泛，以腹部、盆腔及下肢手术为主2. 禁忌证：基本同腰麻,B、麻醉前访视及用药：1. 麻醉前访视无特殊2. 麻醉前用药：局麻药用量大，为防中毒可给予巴比妥和安定，对阻滞范围广、迷走神经紧张性高者可给予抗胆碱药，必要时给镇痛剂。,C、常用局麻药：1、利多卡因：512min起效，持续1.5h；常用12%，极量400mg，久用可产生快速耐受。2、丁卡因：1015min起效，持续34h；常用0.250.33%，极量60mg。,3、布比卡因：410min起效，持续47h，常用0.50.75%，极量150mg。4、罗哌卡因： 49min起效，持续36h,D、应用局麻药注意事项1 加用肾上腺素：目的是延缓局麻药吸收，延长作用时间。1：20万40万。2 局麻药浓度选择：浓度决定阻滞深度和作用持续时间。正常成人颈胸部利多为11.3%，胸以下为1.52%。健壮者浓度偏高，老人、小儿浓度偏低。3 局麻药混合使用：缩短潜伏期、延长持续时间、减少单一药物用量和局麻药中毒机会。,4 注药方法：1）试验剂量：腰麻用量；35ml，目的是排除误入蛛网膜下腔，和从试验平面及血压波动幅度，了解病人对药物的耐受性并指导用药。2）后续量：分次或单次。以上为首剂量。3）维持量：作用消退（有痛、肌紧）据需要和病人情况决定，一般为首剂量1/21/3；随手术时间延长，注意病人对局麻药的耐受力降低,穿刺点选择：取支配手术范围中央的脊N 相应棘突间隙 体表定位标志: 颈部最大突起的棘突为C7. 两侧肩胛角连线为T7. 两髂嵴最高点连线为L4 or L4-5.,E、硬膜外穿刺技术,阻力突然消失: 突破黄韧带时阻力顿时消失的 “落空感”,注入空气、盐 水无阻力 负压: 悬滴法、玻管法.,硬膜外间隙的确定:,F、平面的调节1、穿刺部位：最重要。2、导管位置和方向：头/尾向，偏向一侧。3、药物容量和注药速度：快速注药本意是扩大平面，但反因血管吸收率增加，作用于神经组织药物反减少。,4、体位：影响较小。5、病人情况：小儿腔小，生理弯曲度小，药物易头向扩散；老人腔小，组织少，椎间孔狭窄，药物外泄少而阻滞范围易扩大；妊娠腔小，静脉怒张，平面易扩散。,G、硬膜外阻滞失败： 1.阻滞平面达不到手术要求： 1）穿刺点不对（中点原则） 2）多次硬膜外穿刺置管使腔隙粘连，局麻药扩散受阻,2. 阻滞不完全： 1）局麻药浓度和容量不足； 2）导管进入椎间孔或在腔隙中弯曲；3. 完全无效： 1）导管脱出或误入血管 2）导管扭折或被血块堵塞，无法注药,血压 内脏大小N麻痹腹内血管扩张 回心血量BP. 迷走N功能相对亢进HR.呼吸抑制 颈部、上胸段硬麻肋间肌、膈肌不同程度麻痹呼吸抑制（严重者呼吸停止).(高位硬麻宜采用小剂量、低浓度) . 恶心呕吐 硬麻不能消除内脏牵拉痛，必要时行腹腔N丛阻滞.,H、硬膜外阻滞术中病人的管理,四、硬膜外阻滞的并发症1.全脊麻: 概 念： 硬麻时穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙未能及时发现超过腰麻数倍的局麻药误入蛛网膜下隙全部脊N甚至颅N被阻滞称全脊麻, 表 现： 全部脊N支配区域无痛觉 严重低血压休克 意识丧失 呼吸停止 心跳停止 （处理不及时), 处理原则:维持循环、呼吸功能，人工通气，加速输液，升压药等对症处理全脊麻阻滞平面消退后可恢复(无后遗症)全脊麻延误缺O2呼吸心跳停止死亡,防止穿破硬膜强调注入全量局麻药前先注入试验剂量妥善管理导管, 预防措施,注入常规剂量局麻药后异常广泛的脊N阻滞现象.（并非 全脊麻） 范围虽广，仍为节段性，骶N支配区域、甚至腰部N 功能仍正常.广泛阻滞缓慢发生注入药量后20-30min.胸闷、呼吸困难、说话无力、烦躁不安通气严重不 足 呼吸停止、BP.,2、异常广泛阻滞,3.穿破硬膜:原因: 操作因素: 病人因素:预防: 严格操作规程 穿破后处理:4.空气栓塞：注气试验时空气进入循环量多时致死5.穿破胸膜：气胸、纵隔气肿,6.穿刺置管损伤血管或导管进入并留滞于血管: 导管误入血管注麻药后立即出现全身中毒反应而麻醉作用缺如. 处理：退管1-2cm or换间隙重穿置管.,7.硬膜外血肿 发生率0.01,虽罕见，但在麻醉并发截瘫原因中占首位.临床表现：开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。诊断:主要依靠脊髓受压迫所表现的临床症状及体征，椎管造影、CT或磁共振预后:取决于早期诊断和及时手术，手术延迟者常致永久残废，故争取时机尽快手术减压为治疗的关键,预 防：导管质地柔软，穿刺置管要轻巧对有凝血障碍，血小板功能障碍或正在抗凝的病人避免做硬麻凡疑硬膜外血肿立即造影24h内手术减压.,神经根损伤 脊N根损伤主要是后根根痛（受伤N根的分布区疼痛).咳嗽、 喷嚏、用力憋气时疼痛or 麻木加重(脑脊液冲击征),损伤后3天 内最剧,遗留片状麻木区数月以上.脊髓损伤(spinal cord trauma) ： 导管插入脊髓or局麻药注入脊髓横贯性损害(立即感剧痛,一 过性意识障碍完全性松驰性截瘫)终生残废. 脊髓穿刺伤继发性水肿(截瘫). 治疗：脱水、激素(及早使用).,8、神经根或脊髓损伤,硬膜外间隙感染： 污染的麻醉用具or局麻药. 穿刺针经过感染组织. 其他部位感染.蛛网膜下隙感染：脑脊膜炎(meningitis)症状.,9、感 染,出生时脊髓终止于L3水平，1岁时达L1-2水平。药物剂量： 新生儿：0.75% Lido 23ml 早产新生儿、一般情况不佳适当降 低浓度、剂量. 婴儿：1% 小儿：1.5% 剂量于0.7-1.0ml/kg（7-10mg/kg） 儿童：2% (Lido),五、小儿硬膜外麻醉,六、骶管阻滞 概念：经骶骨孔局麻药阻滞骶N骶管阻滞. 骶管穿刺术: 骶骨孔与左、右髂棘的等边三角关系(定位参 考). 穿刺针端不超过两髂棘联线不致于穿破硬膜.,麻药必须将骶管充满才能使所有骶N阻滞.腰骶部硬外间隙解剖结构特殊麻药不易由骶侧向腰侧扩散麻醉范围主要集中于肛门、会阴、臀部对生理 功能影响轻微. 骶骨孔解剖变异多成