急诊科护理查房

护理查房闭合性腹部损伤：脾破裂,保山市人民医院急诊科 王颢烨,目 录,01,相关知识,基本概述,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种腹部损伤的20%40%,已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾脏更容易损伤破裂。所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。,脾脏解剖,左肋区与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。,病因,一、外伤性破裂（占绝大多数）1、开放性脾损伤： 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤，子弹伤战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。2、闭合性脾损伤： 多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成，为日常生活中常见的一种腹部损伤。二、自发性破裂（极少见） 主要发生在病理性肿大的脾脏（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。三、医源性脾破裂：多见于在手术过程中操作不当引起。,脾脏破裂,脾破裂分类,被膜下破裂：伤在脾实质周边部,中央型破裂：伤在脾实质深部,真性破裂（85%）：破损累及被膜,分级,级： 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米；级 ：脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累；级 ：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累；级： 脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累。,临床症状和体征,临床表现,脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为其特征，并常与出血琩和血速度密切相关，出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急。创伤性脾破裂的诊断主要依赖：损伤病史；临床有内出血的表现;腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。,辅助检查,1、B型超声检查 这是一种常用的无创检查，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。是首选的检查方法。2、CT检查 能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤。3、腹部X线检查 脾破裂后，由于血液集聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高。,辅助检查,4、诊断性腹腔穿刺术 疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。5、实验室检查 红细胞计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。,治疗原则,保守治疗和手术治疗。当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。下列手术方式可根据损伤的具体情况选用：脾修补术，部分脾切除术，全脾切除术。,手术治疗,1、脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。2、部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。3.全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。,护理措施,1、一般护理（1）做好术前指导 备皮，洗澡，更衣，抗生素皮试等。 术前禁食禁水，取下假牙，贵重物品交予家属。 嘱患者保持情绪稳定，过度焦虑者，遵医嘱使用镇静剂。（2）严密观察监护伤员病情变化：把病人的脉率、血压、神志、氧饱和度(SPO2)及腹部体征作为常规监测项目，建立治疗时的数据，为动态监测病人生命体征提供依据。（3）补充血容量：建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态。,护理措施,（4）保持呼吸道通畅：及时吸氧，改善因失血而导致的机体缺氧状态，改善有效通气量，并注意清除口腔中异物、假牙，防止误吸，保持呼吸道通畅。（5）密切观察病人尿量变化：怀疑脾破裂病员应常规留置导尿管，观察单位时间的尿量，如尿量30ml/h，说明病员休克已纠正或处于代偿期。如尿量30ml/h甚至无尿，则提示病人已进入休克或肾功能衰竭期。（6）术前准备：观察中如发现继续出血(48小时内输血超过1 200m1)或有其他脏器损伤，应立即做好药物皮试、备血、腹部常规备皮等手术前准备,护理措施,2、心理护理对病人要耐心做好心理安抚，让患者知道手术的目的、意义及手术效果，消除紧张恐惧心理，还要尽快通知家属并取得其同意和配合，使病人和家属都有充分的思想准备，积极主动配合抢救和治疗。3、术后护理(1)体位：术后应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管，如清醒后血压平稳，病情允许可采取半卧位，以利于腹腔引流。患者不得过早起床活动。一般需卧床休息1014天。以B超或CT检查为依据，观察脾脏愈合程度，确定能否起床活动。,护理措施,（2）密切观察生命体征变化：按时测血压、脉搏、呼吸、体温，观察再出血倾向。部分脾切除患者，体温持续在384023周，化验检查白细胞计数不高，称为“脾热”。对“脾热”的病人，按高热护理及时给予物理降温，并补充水和电解质。 （3）管道护理：保持深静脉留置管输液通畅，保持无菌，定期消毒。保持胃管、导尿管及腹腔引流管通畅，妥善固定，防止脱落，注意引流物的量及性状的变化。若引流管引流出大量的新鲜血性液体，提示活动性出血，及时报告医生处理。 （4）改善机体状况，给予营养支持：术后保证病人有足够的休息和睡眠，禁食期间补充水、电解质，避免酸碱平衡失调，肠功能恢复后方可进食。应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，静脉滴注复方氨基酸、血浆等，保证机体需要，促进伤口愈合，减少并发症。,健康教育,(1)病人住院23周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。(2)嘱病人若出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗。(3)继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。注意保护腹部，避免外力冲撞。 (4)避免增加腹压，保持排便通畅，避免剧烈咳嗽。(5)脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫力。,02,病例导入,病史汇报,病史汇报,发病过程,病史汇报,现病史：患者自诉半小时前因车祸致伤，伤后感腹部疼痛，立即送往我科，急诊行头胸腹CT检查示脾破裂，我科以“脾破裂”收住院。伤后精神较差，未进饮食，大小便未解。,入院查体：T36.4，P90次/分，R21次/分，BP：120/78mmHg。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。上腹部压痛明显，反跳痛及腹肌紧张，以左上腹部较甚。,既往史：无药物食物过敏史，无手术、外伤及输血史；无高血压、糖尿病病史；,病史汇报,辅助检查：CT检查示： 1、脾脏破裂伤并包膜下血肿可能； 2、腹腔及盆腔少量积血； 3、左侧第4肋骨骨折； 4、右肾小结石；心电图示：窦性心动过速实验室检查：白细胞12.89x109/L（正常值3.5-9.5）,03,护理查房,27,行急诊手术,04,03,05,01,02,严格观察生命体征,留置胃管、导尿管,迅速补充血容量,交叉配血实验,术前护理,护理措施,术前护理,护理措施,2017年9月14日 一、护理诊断： 焦虑、恐惧：与创伤所致的疼痛、出血，担心疾病的预后有关护理措施：1、做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者的焦虑。2、帮助树立战胜疾病的信心，并积极参与配合治疗。3、鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增加战胜疾病的信心。二、护理诊断：体液不足：与外伤失液、失血有关护理措施：1、积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。2、密切观察患者的神志、生命体征、皮肤的湿温度及尿量。3、给予氧气吸入，保暖。4、积极做好术前准备：备皮、更衣、备血、药敏、禁食禁饮。,2017年9月14日 手术当日,术前准备情况：患者全身情况良好，给予备皮、更衣，交待术前注意事项。于10:03在全身麻醉下行剖腹探查术、脾切除术，于12:41术毕安返病房，采取去枕平卧位6小时，头偏向一侧，术部切口辅料完整干燥无渗血，留置左侧、右侧腹腔引流管各1根，引流通畅，留置胃管、尿管引流通畅，均固定妥善。手术室带入左上肢浅静脉、右颈内深静脉置管输液畅，固定妥善。交待术后注意事项。术后给外科一级护理，心电监护，鼻塞吸氧，抗炎、补液、止血等对症支持治疗。,护理措施,术后护理,护理措施,2017年9月14日 手术当日护理措施： 1、体位 全麻后回病房，采取去枕平卧位6小时，头偏向一侧，使口腔分泌物或呕吐物易于流出，防止误吸。待全麻清醒后6小时后，血压平稳改为半卧位以利于腹腔引流，减轻疼痛，改善呼吸循环功能。 2、观察病情变化 严密监测生命体征变化，观察病人的手术切口情况，观察引流液的量、颜色，定时更换引流袋，严格无菌操作。测中心静脉压。 3、禁食水、胃肠减压。 （1）妥善固定并观察胃液的色、质，做好口腔护理。 （2）保持有效胃肠减压，观察胃管是否通畅。 （3）向病人解释留置胃管的重要性，取得配合，防止自行拔管。 4、腹腔引流管的护理 观察引流液的量、颜色，妥善固定，保持引流通畅，定时更换引流袋，严格无菌操作。,术后护理,2017年9月14日 手术当日护理诊断： 疼痛：与手术创伤有关护理措施： 1、生命体征平稳后，协助 病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。 2、 做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。 3、患者诉切口疼痛遵医嘱给予注射用双氯芬酸钠利多卡因75mg肌肉注射。 4、患者仍诉切口疼痛，遵医嘱给予地佐辛1支肌肉注射。 护理评价：患者诉疼痛稍缓解。,护理措施,32,术后护理,2017年9月15日 术后第一天一、护理诊断： 疼痛：与手术创伤有关护理措施： 1、讲解疼痛的原因、时间。 2、调至舒适体位，双腿屈膝侧卧位或半卧位。 3、患者诉切口疼痛，遵医嘱给予注射用双氯芬钠利多卡因75mg肌肉注射。护理评价：患者自述疼痛减轻。,33,术后护理,2017年9月15日 术后第一天二、护理诊断： 清理呼吸道无效：与切口疼痛有关护理措施： 1、鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。 2、将病人采取舒适卧位，定时翻身拍背。 3、必要时遵医嘱给予雾化吸入。护理评价：患者咳嗽、咳痰得到有效改善。,术后护理,护理措施,2017年9月15日 术后第一天三、护理诊断： 潜在并发症：出血护理措施： 1、术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护。 2、保持腹腔引流管通畅，严密观察引流液的量、颜色、性质。 3、严密观察患者切口敷料渗血情况。护理评价： 患者未发生出血情况。,35,2017年9月16日 术后第二天一、护理诊断： 焦虑、恐惧：与创伤所致的疼痛，担心预后及住院费用高有关护理措施： 1、向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。 2、介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。 3、对病人提出的问题予以明确有效地答复。 4、多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。护理评价：患者焦虑改善。,护理措施,术后护理,术后护理,护理措施,2017年9月16日 术后第二天二、护理诊断：有皮肤破溃及压疮的可能：与长期卧床、营养供给不足有关护理措施： 1、加强患者营养。 2、保持患者床单位的整洁，定时协助患者更换体位。 3、定时协助患者更换体位，必要时在骨突处加气垫，多按摩擦浴。护理评价：患者改二级护理能扶行下床活动，未出现皮肤破溃及压疮情况。,术后护理,护理措施,2017年9月16日 术后第二天三、护理诊断：低效性呼吸形态：与肋骨骨折引起的胸部疼痛有关护理措施： 1、协助患者取舒适卧位，保持病房环境的清洁。 2、认真听取患者的主诉，如患者出现咳嗽咳痰，告知医生，遵医嘱给予雾化吸入Bid。 3、指导鼓励患者自行进行吹气球运动，有效锻炼肺活量。 4、加强营养，促进骨折断端的愈合。护理评价：患者呼吸平稳，无哮鸣音，主观感觉良好。,术后护理,护理措施,2017年9月17日 术后第三天一、护理诊断： 活动无耐力：与手术创伤有关护理措施： 1、加强生活护理。 2、给予营养支持。 3、根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。护理评价：患者部分生活能自理。,术后护理,护理措施,2017年9月17日 术后第三天二、护理诊断： 潜在并发症：感染（与脾切除术后免疫力降低有关）护理措施： 1、保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。 2、观察引流液的量、颜色，定时更换引流袋，严格无菌操作。 3、术后注意观察病人的体温，做好基础护理，加强营养。 护理评价：患者住院期间未发生感染。,04,健康指导,41,健康教育,入院宣教：1、病区环境及主管医生和护士、规章制度。2、根据病情，解释相关治疗、护理措施的目的及配合要点：（1）吸氧：提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。（2）心电监护：监测患者生命体征变化，避免发生失血性休克。（3）留置胃管：减轻胃肠胀气。（4）留置尿管：避免术中损伤膀胱。（5）输液、输血：为患者补充血容量，改善血液循环。3、解释术前准备及相关检查的目的及配合要点：（1）备皮、更衣：预防切口感染。（2）禁食禁饮：预防术中呕吐引起窒息。,42,健康教育,术前指导：1、评估病人及家属对健康教育的需求和接受能力。2、指导患者或家属详细描述患者的既往史、现病史，过敏史。3、告知家属肝脾破裂的严重性，可能会引起大出血及休克，严重时危及生命，需严密观察病情变化，如有异常立即呼救。4、告知检查的注意事项，帮助患者快速完成各项检查，明确诊断疾病，以免延误治疗。5、做好患者的心