外科基本用药

1,国家基本药物江苏省增补药物外科临床应用指南,邱 志 强通州区中医院外科电话内容,水电解质失衡低血容量休克胃肠外营养消化道肿瘤深静脉血栓形成治疗外科常用止血药物骨折尿路结石前列腺良性增生,水电解质酸碱平衡紊乱,脱 水,定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水,临床表现,脱水程度： 指因疾病所造成的液体损失量，临床上常根据患儿的神态、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度。,水电解质酸碱平衡紊乱,脱水时的补液原则,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,单纯失水者：补水或5葡萄糖水失水失钠者：补水适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖水,补等渗或高渗液,补偏低渗的盐溶液,等渗性缺水的治疗,针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等症状者，细胞外液的丧失量达体重的5%，需从静脉快速滴注含钠的等渗液3000ml（按体重60kg计算），以恢复其血容量。常用平衡盐溶液有碳酸氢钠与等渗盐水（1 . 25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2）的混合液与乳酸钠与复方氯化钠（1 . 86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）的混合液，以及两种。在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K、浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。在尿量超过40ml/H后补钾。,低渗性缺水,低渗性缺水时血容量不足，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。需补充的钠量(mmol)=血钠的正常值( mmol/L) 血钠测得值( mmol/L) X体重( kg)x 0. 6（女性为0.5）17mmol相当于1克氯化钠。 重度缺钠出现休克者，应先补足血容量。晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐）都可应用。但晶体液的用量一般要比胶体液用量大2-3倍。可静脉滴注高渗盐水（5%氯化钠溶液）200-300ml，尽快纠正血钠过低，以进一步恢复细胞外液量和渗透压; 高渗盐水应严格格控制滴速，每小时不应超过100 -150ml。10%氯化钠溶液静脉滴注对心肌有抑制作用，慎用！,高渗性脱水的治疗,诊断要点病史临床表现：轻口渴，缺水为体重的2%4%中严重口渴+乏力+尿少舌干+烦躁不安，缺水46%重 +躁狂、幻觉、昏迷等，缺水6%实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高血钠145mmol/L,高渗性脱水的治疗,处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失5%GS、0.45%NS静推或饮水，按脱水程度补充已丢失的液体。然后按每丧失体重的1%补液400500ml计算，再加上每日生理需要量2000ml，计算量二天内补给，第一天可补充计算量的1/22/3，根据病情调整。老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿应注意预防低钾血症的发生。 在尿量超过40ml/H后补钾。,液体疗法时常用的溶液,胃肠外营养,肠外营养是经静脉途径给予部分或全部营养。可以使用外周或中心静脉。,肠外营养指南,ASPEN总指南,不能不容许不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。中心静脉营养适用于1周以上营养支持的患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质。外周静脉营养用于不能进食或不能经口吸收或经管道提供的充分营养，并不适用中心静脉营养时。 ESPEN总指南营养风险评分NRS2002 3分不适合肠内营养支持。,肠外营养指证,胃肠道无功能胃肠道不能使用肠梗阻腹膜炎 呕吐严重腹泻高流量肠瘘短肠综合征严重吸收不良肠道需休息,在终末期病人中使用有争论,ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA,肠外营养指证,凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，都是肠外营养的适应证。 从外科看，营养不良患者术前应用、消化道瘘、急性重症胰腺炎、严重感染脓毒症、大面积烧伤、严重创伤及大手术患者术后等都是PN的应用指证。,肠外营养的禁忌症,经口或经管饲可以消耗与吸收足够营养 血流动力学不稳定,热量、蛋白质需求,热量需求 25 - 30 kcal/kg体重/天蛋白质 健康人 0.8 - 1.0 g/kg体重/天 应激状态1.0 - 2.0 g/kg体重/天,营养物,蛋白 4 kcal / g碳水化合物 经胃肠4 kcal / g胃肠外 3.4 kcal / g脂肪 9 kcal / g水分维生素 水溶、脂溶矿物质 电解质、 微量元素,肠外营养 PN,葡萄糖 Dextrose提供热量 4 kcal/g至少需要100 g/day以防酮症可以作为唯一能量葡萄糖输注不要超过5 mg/kg/min 与溶液渗透压密切相关,Hill GL, et al. Br J Surg 1984;71:1,肠外营养 PN,氨基酸 Amino Acids标准浓度在5%与15%之间氨基酸的能供 (4 kcal/g)氮量 (g) = 蛋白质 (g) / 6.25,肠外营养 PN,脂肪 Lipids预防必需脂肪酸缺乏非蛋白热卡来源，推荐剂量1 g/kg/day（ 150:1, 20% protein, 100:1,严重应激,分解代谢情况热量分布,蛋白,碳水化合物,脂肪,蛋白,碳水化合物,脂肪,正常 分解代谢,TPN可选方案,低血容量性休克,一.概述低血容量性休克：是临床常见危重情况，系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给。根本原因为有效血容量下降。,1.有导致血容量下降的原发疾病，同时符合休克诊断标准；导致血容量下降的常见原因分为出血性和非出血性； 1）出血性原因包括：胃肠道出血、创伤性手术出血、内出血如腹腔脏器破裂出血 2）非出血性原因包括：脱水如腹泻、呕吐、糖尿病、利尿剂过量；积液如腹水; 皮肤失水如烧伤等。,二.诊断要点,低血容量休克,液体复苏是主要的手目的： 恢复血管内容量， 纠正代谢性酸中毒， 治疗病因脱水程度常常低估：评估灌注，尿量，生命体征等张晶体液是很好的选择 - 20-50ml/kg 心功能正常 可快速输入 - 生理盐水可以导致低氯酸中毒， 使用平衡盐液、林格液。,三.药物治疗,1.治疗原则：积极纠正休克，治疗原发病2.补充血容量： 1)补液 补液速度：先快后慢，先晶体液，0.9%生理盐水，复方林格液；后胶体液，如中分子右旋糖酐。 可快速静脉滴注，20-40ml/min，第一日最大剂量可用至20ml/kg。羟乙基淀粉130/0.4：一般用量500-1500ml，一日最大剂量小于33-50ml/kg，视病情而定。初始的10-20ml，应缓慢输入，并密切观察。,晶体液,扩充血管内容量20 mg/kg/min)a-受体作用 (血管收缩剂),多巴酚丁胺,多巴酚丁胺对1受体有较小的选择性，同时还可兴奋2受体和受体。小剂量时以兴奋1和2受体为主，大剂量时则以兴奋受体作用明显。对心脏和血管的作用如下：1、正性肌力作用：通过兴奋心脏1受体使心肌收缩力增强，对心率的影响较增强心肌收缩力相对要小。医学教育|网收集整理通过增加心脏的每搏输出量及心率，使心输出量增加。2、对血管的作用：小剂量时对受体作用弱，虽对肾脏血管无扩张作用，但由于心肌收缩力增强，心输出量增加，肾脏灌注相应得到改善，尿量增加。大剂量时对受体兴奋作用明显，周围血管收缩，总外周阻力增加，心肌耗氧量增加。,35,4.纠正酸中毒及电解质紊乱 低灌注造成代谢酸中毒，可以静滴5% NaHCO3，根据血气测定调节。5.病因治疗：迅速查明病因，制止继续出血或失液，内科保守治疗无效时应积极进行手术或介入止血治疗。6.休克晚期：可能会出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。肾脏（利尿，保护）、肺功能与凝血功能改变必须注意。 注意事项： 1.与其他原因所致休克进行鉴别 2.治疗过程中，检测尿量有条件可进行血流动力学监测。,36,一概述胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，在我国城市中胃癌死亡率为第二位，农村死亡率为第一位。我国北方高于南方，沿海省份比内陆高。男女之比约2:1。55-70岁为高发年龄段，35岁以下较低。胃癌的发生是多因素参与，进行性发展的过程。,胃 癌,37,环境和饮食因素；幽门螺杆菌感染；遗传因素癌前状态 1)癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等； 2)癌前病变：肠化、异型增生等。,二.病因,38,流行病学史:饮食习惯、高发地区、癌前疾病等。临床表现:上腹疼痛或饱胀、常伴纳差、厌食、 呕吐、消瘦。晚期出现并发症及转移症状，如包块、腹水、黄疸 淋巴结肿大和伴癌综合征。实验室检查:血常规 、大便潜血实验。 肿瘤标记物：CEA、CA19-9等对诊疗和预后判断有一定价值。 X线检查:征象包括局部胃壁僵硬、皱襞中断、蠕动波消失、充盈缺损等。,三.诊断要点,39,四:药物治疗 目前胃癌治疗以手术为主，化学治疗主要用于:新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗等。,内镜检查:胃镜结合黏膜组织活检是诊断胃癌最可靠手段。 病理检查:组织病理检查-确诊胃癌金标准！ 目前诊断主要依靠：X线钡餐以及胃镜检 查加活检。,40,目前常用的化疗方案如下：,胃癌化疗新药,备受关注，胃癌化疗新药主要有1. 紫杉醇类: 紫杉醇（paclitaxel, taxol, PCT）,多西紫杉醇 (docetaxel,taxotere,DCT）.2.第三代铂类: 奥沙利铂 (oxaliplatin,eloxatin,OXA,L-OHP).3.拓朴异构酶抑制剂:羟基喜树碱 (hydroxycamptothecine, HCPT).依立替康 (irinotecan,camptosar,CPT-11).4.口服氟化嘧啶药：卡培他宾（capecitabine, xeloda, CAPE）, 替吉奥 , S-1(TS-1).,5-FU应用:口服氟嘧啶新药,口服化疗的优点:免除I.V.或CIV深静脉置管携带输注泵带来的不便.安全性好: 避免静脉炎,出现不良反应可随时调整剂量或停药不需住院，可在家治疗, 便于亲人照顾,减少患者间相互干扰与影响,避免不良刺激影响情绪。门诊治疗减轻经济负担据Payne(1992)调查103位患者,89%愿口服化疗代表药物: 卡培他滨(希罗达);替吉奥(TS-1);替加氟,替吉奥 (S-1)为主化疗方案,替吉奥 是替加氟(tegafur, FT)、吉美拉西(gimeracil, CDHP)和奥替拉西钾(oteracil potassium, OXO)复方制剂的商品名，各组成摩尔比为1:0.4:1。替加氟在吉美拉西和奥替拉西钾两种药物的调节作用下，增强了氟尿嘧啶的抗癌作用，降低了毒副作用,不良反应仅为恶心、呕吐、食欲减退和轻度血液学毒性 。近年来报告使用较多。,44,早期胃癌预后良好，5年生存率可达90%以上，而进展期 5年生存率仅为30-40%。早期诊断是本病根治的前提。紫杉醇、伊立替康（非）卡培他滨(希罗达)为主的新一代联合化疗可以提高晚期胃癌的客观缓解率，生存期也有所延长，但5-Fu, DDP仍然是胃癌化疗的基础药物。,五.注意事项,胃癌的分子靶向药物治疗基于靶向药物与基本化疗药物的联合应用。目前可能应用于胃癌的分子靶向药物包括：Her-2单克隆抗体曲妥珠单抗(赫赛汀,非)，针对表皮生长因子受体(EGFR)的靶向药物厄洛替尼(特罗凯,Tarceva,非)，抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗（爱必妥,非）等。以上治疗方案首选国家基本药物。*（非） 基本药物以外的药物,结直肠癌,一.概述结直肠癌（colorectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，随着癌肿增大而表现为排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等。晚期则表现为贫血、体重减轻等全身症状。其发病率及死亡率在我国呈上升趋势。早期诊断、早期手术切除治疗、可提高术后无病生存率和延长总生存期。,47,1.40岁以下有以下任何一表现者应列为高危人群： 1).I级亲属有结直肠癌史者； 2).有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 3).大便隐血试验阳性； 4).以下五种表现具有两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,二.诊断要点,2.对有便血、便频、便细、粘液便的患者高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉。肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌。,49,1)结肠镜:诊断结肠癌最有效、最可靠的方法； 2)X线:气钡双重对比造影X线摄片是诊断结肠癌常用而有效的方法； 3) CT扫描：腹盆腔CT检查应为常规检查项目。 4) B型超声波:判断有无肝脏转移； 5)胸部X线:胸部正侧位片，排除肺转移； 6)直肠癌推荐术前盆腔MRI和经直肠超声检查。,3.辅助检查,4.实验室检查 1)大便潜血检查：作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查。 2)血清肿瘤标志物：CEA、CA199等对估计预后，监测疗效及复发有参考价值。,治疗原则根治性切除术: 目前首选的治愈手段。姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗晚期大肠癌化疗放射治疗：术前、术中、术后综合治疗： 局部 全身,52,三.药物治疗,对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应行术后辅助化疗： 1） T4 (IIB期) 2） 组织学分级3或4级 3） 脉管瘤栓 4） 术前肠梗阻或穿孔 5） 淋巴结清扫数目不详或检出数目12个， 6） 切缘不净 III期结肠癌术后应行辅助化疗。结肠癌术后辅助化疗应持续6个月。可以延长转移患者生存期和提高生活质量。术前化疗可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。,1. FOLFOX6方案 第一日 奥沙利铂85mg/,静滴2小时；亚叶酸钙400mg/,静滴d1,d2；氟尿嘧啶 400mg/，静注 d1,d2；氟尿嘧啶 600mg/，24小时持续泵入d1,d2。每两周重复（深静脉置管）。2. OFL 方案 奥沙利铂85mg/,静滴 第一日；亚叶酸钙200mg/，静滴，第1-5日；氟尿嘧啶 300mg/，静滴 第1-5日。3. XELOX 方案 奥沙利铂 130 mg/ 静滴 第一日， 口服卡培他滨1000 2次/日, d1-d14；每三周一次。,甲酰四氢叶酸,本身无细胞毒作用，为生化调节剂机制：在肿瘤细胞内与5-FU活化物脱氧氟尿苷 酸及胸苷酸合成酶结成三联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最终影响DNA的合成。用法： 先用CF 后用5-FU,55,四.注意事项,1.化疗不良反应: 消化道反应。用化疗药前1小时口服昂丹司琼8mg或化疗药前半小时用甲氧氯普胺10mg静脉注射,预防恶心、呕吐 。化疗期间患者应饮食规律、清淡，若出现严重呕吐应及时补液治疗。 骨髓抑制：化疗期间应密切关注白细胞波动，每隔3-4日复查血常规，若白细胞低于3.0 109/L，或中性粒细胞低1.5 X 109 /L,暂停化疗，给予升白细胞治疗。维生素B4、鲨肝醇、肌苷、利血生、辅酶A口服。重组人粒细胞集落刺激因子（rhGCSF、惠尔血、瑞白）皮下或静脉注射。 2.奥沙利铂的神经毒性反应: 主要有肢体末端感觉障碍或（和）感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛，通常遇冷会激发，患者用药期间应禁用冷水及食用凉冷食物。,3.晚期大肠癌靶向治疗: 西妥昔单抗（爱必妥，非） 是人源化嵌合单抗, EGFR（表皮生长因子受体）阻断剂，可以阻断EGF 和TGF与EGFR 的结合。K-Ras基因野生型的患者，与化疗联合应用，可以增加化疗疗效，并可逆转肿瘤细胞耐药。 贝伐珠单抗（Avastin,非），阻断血管内皮生长因子（VEGF）的人源单克隆抗体，通过直接阻断VEGF而抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤的生长。 4.以上治疗药物首选国家基本药物。,深静脉血栓形成,深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期可并发肺栓塞（致死性或非致死性），后期则因血栓形成后综合征，影响生活和工作能力。静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。深静脉是血液回流的主要通路，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然引起远端静脉回流障碍的症状。,下肢深静脉血栓形成,下肢深静脉血栓形成最为常见，可分：1. 髂股静脉血栓形成（中央型） 起病骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。2.周围型，包括股静脉或小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，特征为大腿肿痛，下肢肿胀往往不严重。小腿部深静脉血栓形成，特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛。3.混合型，即全下肢深静脉血栓形成。全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。病程进展，肢体极度肿胀，导致动脉血供障碍，小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽。,检查和诊断,临床表现 ：一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑及下肢静脉血栓形成。实验室检查：1超声多普勒检查2下肢静脉顺行造影3。放射性核素检查,预防和治疗,手术、制动、血液高凝状态是发病的高危因素。给予抗凝、祛聚药物，鼓励病人作四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。非手术治疗。一般处理。卧床休息、抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。1. 祛聚药物：如 阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、丹参、右旋糖酐等，能降低血粘度，防治血小板聚集，常作为辅助治疗。,2. 抗凝治疗(anticoagulant therapy),抗凝药物具有降低机体血凝功能，预防血栓形成、繁衍，利血栓形成的静脉再通。通常先用普通肝素或低分子肝素（分子量6000）静脉或皮下注射，达到低凝状态后改用香豆素衍化物（如华法林）口服，一般维持2个月或更长时间。,肝素 Heparin,用于： 各种原因引起的弥散性血管内凝血( DIC)的早期; 预防和治疗动、静脉血栓和肺栓塞、心肌梗死；血液透析时作为抗凝血药物；溶栓疗法的维持治疗； 治疗血栓：2万-4万U/d 或 600 U/kg.d。5000 U静脉注射，余量作缓慢静脉滴注。q4-6 h检测活化的部分凝血酶时间( APTT)或凝血时间( CT)，调整滴速和剂量。以APTT为正常的1. 5、2.5倍、CT为2-3倍为宜。有肺栓塞时，可以加大剂量至8万U/d;预防血栓：5000 U皮下注射或静脉滴注，bid或tid或250-300 U/kg.d。,低分子量肝素 那屈肝素钙 速碧林，速避凝，,预防和治疗血栓栓塞性疾病，血液透析中预防仿体外循环凝块形成。成人常规剂量：皮下注射。1. 手术中预防血栓栓塞性疾病：普外手术：0. 3 ml，qd，通常至少连续7d，整个危险期应预防性用药，直至患者下床活动。普外术首剂应在术前2-4h用药； 骨骨科手术：首剂应于术前及术后12h给予，治疗至少持续10d。0.2-o.3 ml，qd2. 治疗血栓栓塞性疾病：0.1 ml/10 kg, q12 h，通常疗程为10d。禁忌证 1 对本药过敏者；凝血功能障碍者；血小板减少症患者；脑血管出血或其他活动性出血者（除外DIC）；重度高血压有脑出血危险；肝功能损伤者；严重的胃或十二指肠溃疡患者,华法林 Warfarin,双香豆素衍生物，口服抗凝剂。化学结构与维生素K极相似，通过与竞争性结合，阻碍凝血因子合成，PT延长，用于静脉血栓、肺栓塞的治疗及预防心肌梗死患发生血栓栓塞。口服为主。在治疗血栓栓塞性疾病时，常与肝素合用，始先用肝素，第3天继以本药维持治疗。治疗量：10 -15 mg/d，晚上服，次晨作用达高峰。测定凝血酶酶原间( PT)调整剂量，控制在正常的1.2-1.5倍为宜，每天检测1次。2-4d改维持量。维持量：2-15 mg/d，有个体差异。以PT监护，检测后，改为每周测1次。用药时间： 小腿静脉血栓，小肺栓塞者用药1 -1.5个月；深静脉血栓用药2-5个月；伴有大块肺肺栓塞者用药到病除6个月。,3. 溶栓治疗( thrombolysis),尿激酶( UK)、链激酶(SK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)等，激活血浆中的纤溶酶原成为纤溶酶，使血栓中的纤维蛋白裂解，达到溶栓的治疗目的。可经外周静脉滴注，或经插至血栓头端的静脉导管直接给药。早期（2-3天）的溶栓效果优于病期较长者，病程较长（1015天），也可试用本法。尿激酶 新鲜深静脉血栓：15万-30万U，静脉滴注12-24 h。对血栓形成较长者，可以滴注时间延长到72 h。根据纤溶酶原浓度调整剂量；静脉滴注后体内的半衰期约为15 min。不良反应 主要为出血。很少有变态反应、发热等不良反应。,预防出血,出血是抗凝、溶栓治疗的严重并发症，由于剂量的个体差异很大，应严密观察凝血功能的变化：实验室检测： 凝血时间(CT)不超过正常（812分）的2-3倍，活化部分凝血时间(APTT)延长1.52. 5倍，凝血酶时间(TT)不超过60秒（正常1618秒），凝血酶原时间( PT)不超过对照值1.31. 5倍，INR(International normaliged ritio)控制在2.0-3.0。 纤溶治疗时，需测定纤维蛋白原，不应低于0.61.0 g/L（正常24 gL）。一旦出现出血并发症，除停药外，应采用硫酸鱼精蛋白对抗肝素；维生素K1对抗口服抗凝剂；使用10% 氨基已酸、纤维蛋白原制剂或输新鲜血，对抗纤溶治疗引起的出血。,手术疗法,静脉取栓术： 常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂股静脉血栓形成的早期病例。取栓术的时机应在发病后3-5天内。对于病情继续加重，或已出现股青肿，即使病期较长，也可施以手术取栓力求挽救肢体。手术方法主要是采用Fogarty导管取栓术，术后辅用抗凝、祛聚疗法2个月，防止再发。放置下腔静脉滤网，可以防止肺栓塞的发生。,外科常用止血药物,出血可由于血管壁异常、血小板数量或功能异常、凝血障碍等不同的病因所致。应根据不同的病因选择相应的药物治疗。止血及凝血药的主要作用有：促进血小板生成、增强黏附和聚集功能；增加凝血因子活性，如止血敏和维生素K等；抑制纤溶酶原转变成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，如6-氨基己酸和氨甲环酸；直接作用于血液中的纤维白原；促使其转变为纤维蛋白，加：加速血液凝固，如凝血酶,维生素K 、酚磺乙胺,维生素K 各种原因导致的维生素K（Vit K）缺乏出血：阻塞性黄疸伴出血，用于预防手术出血；长期使用肠道杀菌剂等；新生儿出血，早产儿预防出血；口服抗凝剂使用过量。Vit K1 肌内注射或静脉滴注。酚磺乙胺 止血敏，止血定人工合成的止血药，能减低毛细管的通透性，促进血管收缩，出血时间缩短，增强血小板的聚集和黏附功能，加速血块收缩，有利于止血。外科手术用以预防出血：术前15-30 min，静脉注射或肌内250-500 mg，必要时2h后再给250 mg。一般出血治疗：250750 mg：g肌内注射，或加入葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，bid或tid。,抗纤溶药物,氨基己酸 (6-氨基己酸)小分子抗纤溶药，主要抗纤维蛋白溶解，有抑制尿激酶、链激酶激活纤溶酶原为纤溶酶的作用。抑制纤溶酶降解纤维蛋白和纤维蛋白原。静脉滴注：初剂量4-6g或者100 mg/kg，以5%葡萄糖液或生理100 ml稀释，15-30 min滴完。维持量为0.5 -1.0 g/h直至出血停止。氨甲苯酸 （对氨甲基苯甲酸，止血芳酸，对羧基苄胺）本品能竞争性抑制纤溶酶原的激活，阻止纤溶酶原转变为溶酶，使纤维蛋白不被降解，达到止血效果。其抗纤溶作用是氨基己酸的4-5倍，毒性较低，无蓄积作用。氨甲环酸（ 止血环酸）静脉注射或静脉滴注。首次剂量：10 mg/kg，加入葡萄糖液或生理盐水。维持量：10 mg/kg，q4 h。用药时间一般不超过7d。止血作用与氨基己酸相同。由于本品能特异地透过血脑屏障，对脑内纤溶性出血最适宜。其抗纤溶效力是氨基己酸的10倍，氨甲苯酸的2倍。,巴曲酶 立止血，血凝酶，蛇凝血素酶，,酶性止血剂，具有类凝血活酶样作用；用法：静脉注射：急性出血时，每次给药2 KU；肌内注射：非急性出血或防止出血时，12 KU/次；减少出血量。注意事项： 有血栓或栓塞史者以及DIC导致的出血时禁用。慎用：血栓高危人群 血管病介入治疗、心、心脏病手术者；孕妇，大剂量可引起血栓。,凝血酶,用于局部止血、消化道止血：能使纤维蛋白原转化成纤维蛋白。病灶表面血液很快形成稳定的凝血块，控制毛细血管、静脉出血。适用于结扎止血困难的小血管、毛细血管以及实质性脏器出血的止血。用于外伤、手术、口腔、耳鼻喉、泌尿、烧伤、骨科等出血的止血。1. 局部止血： 用灭菌氯化钠注射液溶解成50200单位/ml的溶液喷雾或用本品干粉喷洒于创面。 2. 消化道止血 ：用生理盐水或温水（不超37）溶解成10100单位/ml的溶液，口服或局部灌注，可增减浓度、次数。严禁作血管内、肌内或皮下注射，以防引起局部坏死甚至形成血栓而危及生命。,73,骨 折,一 .诊断要点：.外伤史。.疼痛、肿胀、淤血、功能障碍。.专有体征 ：畸形、反常活动、骨摩擦音、或骨摩擦感。.X线检查可以帮助明确诊断。.注意有无合并神经、血管损伤及其他脏器损伤。.注意除外病理性骨折。,74,二.药物治疗,1.治疗原则 .复位：闭合或切开复位。 .固定：石膏、夹板、牵引等外固定；部分需内固定，包括接骨板、髓内钉、螺钉等。 .功能锻炼：有利于增加局部血液循环，促进骨折愈合.2.复位时局部麻醉用药：将注射针于骨折处皮肤浸润后，逐步刺入深处，当进入血肿后，可抽出暗红色血液，然后缓慢将1%普鲁卡因或0.5%利多卡因10ml注入血肿。,75,3.药物治疗 (1)对症止痛：除外骨筋膜室综合征的情况可以根据疼痛程度给予吗啡（5-15mg h 或po）、哌替啶（50mg、im）、对乙酰氨基酚（0.3-0.6g tid）、双氯芬酸钠（25-50mg tid）、布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg 直肠给药 qd）等。 (2)开放性骨折在清创的同时给予抗菌药、破伤风抗毒素治疗 (3)骨盆骨折或多发骨折可造成失血性休克，抗休克治疗。 (4)髋部骨折患者在入院后应预防深静脉血栓（低分子量肝素注射液皮下注射）。4。 现场急救时，用清洁敷料包扎伤口后，将骨折部位临时固定迅速转送医院。开放骨折暴露在外时，不可将骨折断端送回伤口内，避免进一步污染。,76,一.概述我国是泌尿系结石高发地区之一，发病率为1%-5%，南方高于北方。好发于青壮年，男性多于女性。结石多为草酸钙，其次为碳酸钙、尿酸及胱氨酸结石。按结石发生的部位分为：上尿路结石（肾结石、输尿管结石和下尿路结石（膀胱结石、尿道结石） 泌尿系结石的治疗目的：清除结石，保护肾功;去除病因，防止结石复发。,肾和输尿管结石,77,1.临床表现 (1) 腰部钝痛 (2) 肾绞痛 (3) 血尿：常伴随疼痛出现，少部分患者表现为肉眼血尿。 (4) 严重时可导致肾功能受损或衰竭。 (5) 无症状：当结石不动、无梗阻及感染时，体检时被超声发现。 2.体征 (1) 肾区可有轻度扣痛。 (2) 触及肿大的肾脏：当结石并发重度肾积水。 (3) 沿输尿管走行区深在压痛，但无腹膜刺激征。,二.诊断要点,3. 辅助检查,(1)尿常规:常有红细胞，合并感染时可有白细胞。(2)B超:可发现2mm以上X线阳性和阴性的结石，由于肠道的影响，对输尿管中下段结石敏感性较低。(3)尿路平片:可发现90%左右X线阳性结石。 4)静脉尿路造影：在尿路平片的基础上确定结石的位置，发现X线阴性的结石还可了解患侧肾功能，肾积水程度。,78,三.药物治疗,1.肾绞痛的诊疗-首先需要解痉止痛。 (1)解痉药：常用的有山莨菪碱。 肌内注射：5-10mg,qd或bid；小儿0.1-0.2mg/kg qd或bid； 静脉给药：成人10-40mg, 小儿 0.3-2mg/kg ,每隔10-30min 重复给药。也可将本药5-10mg 加于5%葡萄糖注射液200ml中静脉滴注，随病情好转延长给药间隔，直至停药； 硫酸阿托品：每次0.3-0.5mg,im或iv； 其他可选择的药物有：硝苯地平每次10mg 口服或舌下含化；黄体酮每次10-20mg,im。,80,(2)止痛药：非甾体类抗炎药：常用的有吲哚美辛栓 50-100mg 肛门塞入；或阿片类镇痛药哌替啶50-100mg ,iv，必要时6h后重复注射。 止痛药需要配合阿托品、山莨菪碱类解痉药物一起使用。 (3)受体阻断剂:可缓解输尿管平滑肌痉挛。 用法：特拉唑嗪 2mg po或qd。 2 排石 （1）药物排石治疗的适应症 1）结石直径小于6mm； 2）结石表面光滑； 3）结石以下尿路无梗阻； 4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。,81,药物治疗,(2)排石方法 1）每日饮水2000-3000ml。 2）受体阻断剂 ：特拉唑嗪 2mg qd,或服用硝苯地平。 3）适度做颠簸运动促使